Apopleksibehandling i Europa

Effekten af indlæggelse på apopleksiafsnit er veldokumenteret. Langhorne et al foretog den første systematiske oversigt over randomiserede undersøgelser af effekten af apopleksipatienters indlæggelse på apopleksiafsnit over for indlæggelse på medicinske afdelinger. Denne analyse viste en odds-ratio på 0,72 (95% CI: 0,56-0,92) for død inden for tre måneder. I en senere Cochrane-analyse (1), hvor flere nye studier blev inkluderet, var odds-ratio for død ændret til 0,81 (95% CI: 0,68-0,96). Denne ændring skyldes antagelig, at den megen omtale og fokusering på tværfaglig genoptræning har influeret på behandlingen, også på de ikkespecialiserede afsnit. Man kan også vurdere effekten af behandling på apopleksienheder ved frekvensen af patienter, der er døde eller afhængige af hjælp til personlige gøremål efter et års forløb. Denne analyse viser en odds-ratio på 0,75 (95% CI: 0,65- 0,87) til fordel for apopleksiafsnit.

I Sverige, hvor man har en landsdækkende apopleksidatabase, Riks-Stroke (2), har man bekræftet, at behandling på apopleksienheder nedsætter risikoen for død og afhængighed.

Fra dansk side er der os bekendt ikke foretaget randomiserede undersøgelser. En sammenligning mellem apopleksibehandling på et hospital (Frederiksberg Hospital), hvor patienterne blev indlagt dels på en neurologisk afdeling og dels på medicinske afdelinger, og et andet hospital (Bispebjerg Hospital), hvor patienterne blev indlagt på en neurologisk afdeling med apopleksiafsnit (3) viste, at dødeligheden efter 30 dage var 24% lavere på apopleksiafsnittet.

Apopleksiafsnit kan organiseres på forskellige måder. Nogle af dem, der indgik i Cochrane-analysen, varetog alene genoptræning, mens andre varetog både akutbehandling og genoptræning. Mange steder i Danmark og ude i verden er apopleksibehandlingen opdelt i akutfasen, der omfatter de første dage op til en uge, derefter overflytning til videre genoptræning på afdelinger, der er indrettet hertil. Der mangler randomiserede undersøgelser af denne model.

I en sammenligning af omkostningerne til og overlevelsen for hospitalsindlagte apopleksipatienter i Europa (4) indgik der patienter, der var indlagt på neurologisk afdeling, Hvidovre Hospital 1994/1995. Patienterne var indlagt dels på apopleksiafsnittet, dels på neurologisk afdelings øvrige afsnit, og nogle patienter var indlagt på medicinske afdelinger. Der blev i denne periode foretaget en registrering af alle ydelser (5). Data for i alt 297 patienter fra Hvidovre Hospital indgik i den nævnte analyse, hvori de øvrige deltagende afdelinger var fra Portugal, Spanien, Italien, Frankrig, Finland, England, Polen, Litauen og Letland. Kun Letland havde bidraget med flere patienter end Danmark. I denne undersøgelse beregnede man omkostningerne ved indlæggelsen samt for de sundhedsydelser og sociale ydelser, som patienterne modtog inden for de første tre måneder. De laveste omkostninger per patient fandtes i Riga i Letland ($ 466) og de højeste i København ($ 8.512). Læger og terapeuter bidrog med flere timer til behandlingen i København end på de øvrige afdelinger. København havde en lav dødelighed både efter 30 dage og efter 90 dage, hvor den var 17% og lå i gruppen med den laveste dødelighed. Når der blev justeret for risikofaktorer og samlivsforhold før apopleksien, opnåede man i Københavnstudiet den højeste overlevelse. Funktionsniveauet efter tre måneder indgik ikke i denne analyse.

Udvælgelsen af afdelinger blev foretaget af gruppen fra England med henblik på at give eksempler på, hvordan apopleksibehandling blev grebet an i forskellige europæiske lande. Afdelingerne var karakteriserede ved, at de modtog patienter fra det omgivende lokalområde uden udvælgelse, og det var ikke et krav, at afdelingerne skulle være repræsentative for apopleksibehandlingen i de enkelte lande. Derudover blev der ikke opstillet kriterier for, hvilke afdelinger, der kunne deltage i undersøgelsen, men når der foretages en sådan sammenligning af grupper af patienter, er det væsentligt, at der foreligger tilstrækkelig detaljerede oplysninger om fx neurologiske udfald, risikofaktorer og sociale forhold, således at der kan foretages statistiske analyser, der tager højde for forskelle i casemix.

Man kan på basis af denne artikel formode, at apopleksibehandlingen herhjemme står mål med den bedste i Europa, hvad angår overlevelse. Dog må den fine placering af resultaterne fra Hvidovre Hospital ses i lyset af, at der ikke indgik svenske og norske afdelinger i denne undersøgelse. I begge disse lande har apopleksiafsnit haft en høj standard igennem lang tid.

H:S Bispebjerg Hospital, neurologisk afdeling,

Eli Lilly A/S, og

H:S Hvidovre Hospital, klinik for neurorehabilitering.