Skip to main content

Appendicitis hos højgravide

Lærke K. Kyhl & Ellen Christine Leth Løkkegaard

26. apr. 2021
5 min.

Fejldiagnosticeret appendicitis under graviditeten er forbundet med betydelig risiko for komplikationer inklusive perinatal død [1]. Incidensen for appendicitis er den samme hos gravide som hos ikke gravide [2]. Hos patienten i denne sygehistorie blev peritonitissymptomer ved gentagne henvendelser tolket som fødselsrelaterede smerter af jordemoderen, vagtlægen og obstetrikeren.

SYGEHISTORIE

Sygehistorien er baseret på journalen med tilføjelser af smerternes karakter fra patientens dagbog. Smerternes karakter var ikke dokumenteret i journalen; i Tabel 1 tydeliggøres forskellene.

En gravid kvinde, som tidligere havde fået foretaget elektivt sectio pga. velamentøs insertion af navlestrengen henvendte sig i uge 40 + 2 dage i fødemodtagelsen. Hun havde haft abdominalt ubehag i fem dage og havde nu veer ca. hvert syvende minut og murren mellem disse. Graviditeten havde været ukompliceret. Patienten berettede ved henvendelsen om kvalme pga. smerter samt forværring af disse ved bilkørsel, når der var bump og sving på vejen. Blodtrykket var 134/86 mmHg, pulsen 63 slag/min, collum 1 cm, orificium var lukket, urinstiks var positiv for leukocytter og en kardiotokografi (CTG) var normal og viste ikke veer. Jordemoderen vurderede, at kvinden ikke var i fødsel, urinen blev sendt til dyrkning, og kvinden blev sendt hjem. Samme aften konsulterede hun vagtlægen pga. fortsatte smerter, og hun blev telefonisk sat i behandling med pivmecillinam pga. formodet urinvejsinfektion.

Dagen efter henvendte kvinden sig igen på fødemodtagelsen med smerter. Hun havde på eget initiativ taget smertestillende midler om aftenen, paracetamol 1 g og ibuprofen 400 mg, men var blevet vækket af smerter om morgenen. Hun beskrev nu smerterne som bælteformede, udgående fra øvre højre kvadrant, med udstråling til ryggen. Smerterne lettede ved uterine kontraktioner og forværredes ved bevægelse. Objektivt var hun afebril, blodtrykket var 133/80 mmHg, pulsen 63 slag/min, og respiration og saturation var upåfaldende. Hun var smertepåvirket ved forflytning i sengen og distinkt øm ved palpation i epigastriet. Der blev observeret uterine kontraktioner ved abdominal palpation. Obstetrikeren vurderede dog ikke, at uterus var irritabel. Der var ingen smerter ved nyreloger eller i sectiocikatricen. CTG var initialt afvigende, med baseline på 150 slag/min., der var normal variabilitet uden veer, men med flere accelerationer og en enkelt ukompliceret deceleration. Kvinden blev informeret om ikke at tage ibuprofen og sendt hjem af obstetrikeren, uden at der blev foretaget yderligere udredning.

I graviditetsuge 40 + 5 dage blev patienten indbragt med Falck, kørsel 1. Hun havde smerter, som blev angivet til 10 på en visuel analog skala, med turevis forværring, men hun kunne ikke bidrage yderligere til anamnesen.

Ved ankomsten til hospitalet var hun akut påvirket, bleg og klamtsvedende, blodtrykket var 105/60 mmHg, og pulsen var 95 slag/min. Temperaturen var 37,0 °C, respirationsfrekvensen 17 åndedrag/min og iltmætningen 99% uden ilt. I ambulancen havde hun fået en ukendt dosis ondansetron med god effekt. Abdomen var blød med diffus ømhed uden et punctum maximum. CTG var normal, uden tegn på fødsel. Hun blev behandlet med morfin 5 mg, paracetamol 1 g og saltvand 1 l.

To timer efter indlæggelsen steg temperaturen til 37,9 °C, og CTG blev afvigende med forhøjet baseline på 180 slag/min. Blodprøver viste et C-reaktivt proteinniveau på 118 mg/l og et leukocytniveau på 11,7 × 109/l, hvorfor der til behandling af infektion med ukendt fokus blev ordineret metronidazol 1 g og cefuroxim 1,5 g givet intravenøst 3 × dagligt.

Fødslen blev forsøgt igangsat med hindesprængning, men patienten var ikke åben til dette. Efter halvanden time blev der ordineret grad 2-sectio, obs. asfyksi, da CTG fortsat var afvigende.

Intraabdominalt fandtes der blakket væske og infektiøs lugt. En dreng blev født 28 minutter efter ordination af sectio. Fostervandet var klart, og barnet havde en apgarscore på 10/1. Efter lukning af uterotomien fandt man appendix i tæt relation med diagphragma, svært inficeret og perforeret, hvorfor appendix blev fjernet. Efterforløbet var præget af en mindre ikkedrænerbar absces i ileocøkalstedet, hvilket medførte en forlænget peroral antibiotikakur. Herefter kom patienten sig uden men.

Efter kontrol ved en pædiater blev barnet hurtigt lagt op til mor. Gengivet med tilladelse fra forældrene.

DISKUSSION

Appendicitis giver ofte blot subtile symptomer hos gravide i forhold til hos ikkegravide, da appendix er disloceret og peritoneum løftet [3]. Feber, leukocytose og peritoneal reaktion ses sjældnere hos gravide end hos ikkegravide [3]. Tilstanden bør overvejes ved konstante eller atypiske mavesmerter uden tegn til fødsel [4]. Præcis journalføring af smerteanamnese er vigtig. Ved øvre højresidige mavesmerter bør HELLP-syndrom desuden udelukkes [5]. HELLP-syndromet er en variant af præeklampsi og er karakteriseret ved hæmolyse, forhøjede leverenzymer og trombocytopeni [5].Det var uhensigtsmæssigt, at der blev ordineret medicin for cystitis uden yderligere udredning af patienten.

Summary

Appendicitis in latepregnancy

Appendicitis in pregnancy is correlated with high morbidity especially for the child. However, the diagnosis is difficult to determine due to subtle signs. This is a case report of a pregnant woman who despite being past due date and having progressive abdominal pain was sent home twice before arriving by ambulance severely affected by a perforated appendix. Abdominal pain and urine leukocytosis were the only early indicators. Foetal asphyxia led to caesarian section disclosing the diagnosis. When pregnant women without signs of ongoing birth have emerging abdominal pains, appendicitis should be considered.

Referencer

Referencer

  1. Basaran A, Basaran M. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2009;64:481-8.

  2. Moltubak E, Landerholm K, Blomberg M et al. Major variation in the incidence of appendicitis before, during and after pregnancy: a population-based cohort study. World J Surg 2020;44:2601-8.

  3. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1027-9.

  4. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A et al. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll Surg 2007;205:534-40.

  5. Zachariah SK, Fenn M, Jacob K et al. Management of acute abdomen in pregnancy: current perspectives. Int J Womens Health 2019;11:119-34.