Appropriateness af kolonoskopi

Introduktion: I mange kliniske situationer kan man ikke finde nogen studier, hvori det beskrives, om en endoskopi vil gavne patienten, og en ekspertvurdering kan være den eneste vejledning for klinikeren. Den kliniske anvendelighed af en sådan ekspertvurdering er undersøgt i et europæisk multicenterstudie, i hvilket to danske centre deltog. I denne artikel belyses, hvorledes et europæisk ekspertpanel vurderede appropriateness af kolonoskopier i en dansk population.

Materiale og metoder: Et ekspertpanel bestående af 14 europæiske klinikere deltog i udviklingen af appropriateness -kriterierne ved hjælp af RAND-metoden. På 21 europæiske og et canadisk center registrerede man konsekutivt 300 patienter, der fik foretaget kolonoskopi. Forud for skopien placerede skopøren ved hjælp af en internetside den enkelte patient i det scenarium, der bedst beskrev patientens kliniske problemstilling. Uden kendskab til panelets vurdering angav skopøren herefter sin vurdering af den aktuelle skopis appropriateness .

Resultater: 30,5% (95% konfidensinterval (CI): 26,7-34,5%) og 3,7% (95% CI: 2,3-5,7%) af skopierne vurderedes at være inappropriate af hhv. panelet og skopørerne. Median appropriateness -score var for skopørerne 8,0 og for panelet 4,9. En tilsvarende diskrepans i vurdering af appropriateness mellem ekspertpanel og skopører fandtes for de øvrige centre. For skopier vurderet som uden/med usikker appropriateness fandtes en behandlingskrævende diagnose i 31,4% (95% CI: 26,3-36,9%) af undersøgelserne. Fire ud af 22 cancertilfælde blev fundet ved en skopi, der var vurderet af panelet som uden/med usikker appropriateness .

Diskussion: RAND-kriterierne skønnes at kunne være vejledende, men ikke at kunne stå alene i beslutningsprocessen om at foretage kolonoskopi.

Endoskopiske procedurer bør ideelt kun udføres i situationer, hvor der er evidens for at undersøgelsen vil gavne patienten. I mange kliniske situationer findes der imidlertid ikke evidens, hverken fra klinisk kontrollerede undersøgelser eller fra observationelle studier, og i sådanne tilfælde kan en ekspertvurdering være den eneste vejledning for klinikeren.

Med henblik på at undersøge den kliniske anvendelighed af en sådan ekspertvurdering gennemførtes i 2001 en europæisk multicenterundersøgelse, i hvilken to danske centre deltog (Gastroenheden, H:S Hvidovre Hospital, og Medicinsk Afdeling M og Kirurgisk Afdeling D, Amtssygehuset i Glostrup). Formålet med denne artikel er at belyse, hvorledes et europæisk ekspertpanel vurderede appropriateness af udførte kolonoskopier i en dansk population, samt at undersøge overensstemmelsen mellem ekspertpanelets og endoskopørens vurdering af appropriateness . Ved appropriateness skal der i denne sammenhæng forstås, hvor hensigtsmæssig en undersøgelse er hos en given patient, dvs. om de forventede sundhedsrelaterede gevinster ved at udføre endoskopien rigeligt vil opveje de mulige negative konsekvenser, f.eks. i form af komplikationer. Sundhedsøkonomiske overvejelser, for eksempel i form af omkostninger ved kolonoskopi, må ikke influere på bedømmelsen.

Materiale og metoder
Fastlæggelse af appropriateness

Et ekspertpanel med deltagelse af 14 klinikere fra ni europæiske lande, der alle til daglig var involveret i henvisning til eller udførelse af øvre og nedre gastrointestinal endoskopi, deltog i udviklingen af kriterierne [1] ved hjælp af en metode udviklet af RAND-organisationen [2].

En schweizisk videnskabelig gruppe havde taget initiativ til udviklingsprojektet og havde kondenseret den foreliggende viden om indikationer for gastroskopi og kolonoskopi baseret på en ekstensiv og kritisk litteraturgennemgang. En liste med 282 mulige indikationer for kolonoskopi blev beskrevet i korte scenarier af typen: »Patient under 50 år med ukompliceret diaré i mere end tre uger, ingen systemiske tegn på inflammation, sigmoideoskopi normal, ingen effekt af empirisk colon irritabile-behandling« (Tabel 1 ). Disse scenarier var sam-let i otte kliniske områder: jernmangelanæmi (39 scenarier), hæmatokesi (28 scenarier), nedre abdominalsmerter eller obstipation (54 scenarier), diaré (38 scenarier), inflammatorisk tarmsygdom (59 scenarier), opfølgning efter polypektomi (12 scenarier), opfølgning efter kurativ resektion af kolorektal cancer (15 scenarier) og screening for kolorektal cancer (37 scenarier).

Hver paneldeltager graderede appropriateness for hver indikation på en skala fra 1 til 9, hvor stigende værdi angiver stigende appropriateness . Indikationer med værdier på 1-3 blev betegnet som inappropriate , mens indikationer med værdier på 7-9 blev betegnet som appropriate . Efter den initiale, individuelle bedømmelse samledes panelet og gennemgik samtlige scenarier (indikationer). Hver paneldeltager havde lejlighed til at sammenligne sin egen vurdering med de øvrige paneldeltageres. Herefter diskuteredes alle de scenarier, hvor der var uenighed om vurderingen. Der var ikke krav om, at konsensus skulle opnås. Efter hver diskussion bedømte paneldeltagerne igen indikationen, og denne afsluttende bedømmelse dannede grundlag for graderingen af appropriateness for de indikationer, der indgik i den foreliggende prospektive evaluering af kolonoskopi.

Der deltog i alt 21 europæiske og et canadisk center (11 lande) i studiet. På hvert center registrerede man konsekutivt 300 patienter, der fik foretaget kolonoskopi. Forud for kolon-oskopien placerede endoskopøren ved hjælp af en internetside den enkelte patient i det scenarium, der bedst beskrev patientens kliniske problemstilling. Uden kendskab til ekspertpanelets vurdering af appropriateness af kolonoskopien angav kolonoskopøren herefter sin vurdering af den aktuelle skopis appropriateness , ligeledes på en skala fra 1 til 9. Resultaterne fra de danske centre er sammenlignet med ekspertpanelets vurderingen af appropriateness på de øvrige europæiske centre [3, 4].

Resultater

For en beskrivelse af den danske population, der indgik i projektet henvises til [5]. Kolonoskopi-diagnoserne var stort set ens for de to centre og i overensstemmelse med den diagnoseprofil, der var fundet på de øvrige europæiske centre (Tabel 2 ).

På de danske centre var 84% af patienterne henvist af en gastroenterolog, mens dette kun var gældende for i gennemsnit 31% af patienterne på de øvrige centre. Størstedelen af de øvrige patienter var henvist af en praktiserende læge eller en speciallæge i intern medicin. Kun få af de danske patienter var henvist af den endoskoperende læge (2% vs. 14% på de øvrige centre).

Panelets vurdering af appropriateness kunne evalueres for henholdsvis 84% og 97% af kolonoskopierne foretaget på H:S Hvidovre Hospital og Amtssygehuset i Glostrup. Appropriateness for endoskopien blev vurderet lavere af ekspertpanelet end af endoskopørerne (Figur 1 ) (Tabel 2). Panelet fandt, at en tredjedel af endoskopierne var inappropriate , mens endoskopørerne fandt, at dette var gældende for 3,7% (95% konfidensinterval (CI): 2,3-5,7%). Medianen for appropriateness -score var for endoskopørerne 8,0 og 8,0, og for panelet 5,1 og 4,6 for hhv. H:S Hvidovre Hospital og Amtssygehuset i Glostrup. Kun for 44,6% (95% CI: 40,4-48,8%) af patienterne var der overensstemmelse mellem panelets og endoskopørernes vurdering af appropriateness (Tabel 3 ). Graden af uoverensstemmelse var lige stor for alle kategorier af appropriateness . Panelet vurderede, at 30,6% (95% CI: 26,3-35,1%) af de skopier, som endoskopørerne vurderede som appropriate , var inappropriate (n=135).

Den diagnostiske effektivitet af kolonoskopierne målt ved fundet af behandlingskrævende lidelser (inflammatorisk tarmsygdom, polypper eller cancer) var højest for patientgruppen, hvor panelet vurderede kolonoskopien som appropriate : 47,1% (95% CI: 40,9-53,4%). Imidlertid fandtes der for kolonoskopier, der var vurderet som inappropriate eller af usikker appropriateness , en behandlingskrævende diagnose i 30,5% (95% CI: 25,5-35,9%) af undersøgelserne. Såfremt polypper, der histologisk beskrives som metaplastiske, defineres som en uvæsentlig diagnose, var andelen af betydende diagnoser 18,7% (95% CI: 14,6-23,4%) for kolonoskopier vurderet som inappropriate eller af usikker appropriateness . Histologien var ukendt for ni patienter med polypper. Fire ud af i alt 22 cancertilfælde blev fundet ved en kolonoskopi, der var vurderet af panelet som inappropriate eller af usikker appropriateness.

Med henblik på at analysere, hvad der betingede, at ekspertpanelet vurderede kolonoskopien til at være af lav appropriateness , blev journalerne gennemgået for de 19 patienter, der fik påvist inflammatorisk tarmsygdom eller cancer ved en kolonoskopi, der af panelet havde fået en lav appropriateness -score (< 7). For fire af disse patienter vurderede endoskopøren også, at kolonoskopien var af usikker appropriateness . Omvendt vurderede endoskopøren hos tre patienter kolonoskopien til at være af usikker appropriateness , mens den af panelet vurderedes som appropriate . Ni patienter havde kendt inflammatorisk tarmsygdom, af disse havde otte tidligere fået foretaget kolonoskopi (1-5 år tidligere). Kun en patient var henvist til kolonoskopi med henblik på cancerovervågning, de øvrige patienter havde symptomer, der gav mistanke om aktivitet i sygdommen. Seks af patienterne havde fået foretaget rekto- eller sigmoideoskopi inden for de forudgående tre måneder for de samme symptomer. For tre patienter vurderedes kolonoskopien at have haft terapeutisk konsekvens.

Tre af de fire cancerpatienter var henvist på grund af hæmatokesi, kun en af disse patienter havde forinden fået foretaget en sigmoideoskopi, der ikke havde afdækket årsagen til blødningen. Den fjerde patient med coloncancer indgik i et overvågningsprogram og havde ved en kolonoskopi to måneder tidligere fået påvist atypiske slimhindeforandringer.

Diskussion

Resultaterne af dette studie viste, at der både for de danske og for de øvrige europæiske centre var en stor diskrepans i vurderingen af appropriateness mellem et ekspertpanel og endoskopøren. Årsagerne hertil kan være flere. Selv om det var muligt at indplacere patienterne i 282 forskellige kliniske scenarier, var der for nogle patienter forhold, der gjorde, at disse patienter ikke præcist passede ind i et af de angivne scenarier. Herudover er dette et studie af patienter, der allerede er blevet henvist til kolonoskopi. Det kunne være relevant at lave en supplerende undersøgelse af klinikerens vurdering af appro-priateness for patienter, hos hvem kolonoskopi overvejes, men endnu ikke er besluttet.

Selv om størstedelen af patienterne ikke var henvist af den endoskoperende læge, hvilket må forventes at ville øge endoskopørens vurdering af appropriateness , var de fleste patienter blevet henvist til kolonoskopi af en gastroenterolog ansat på en af de to afdelinger, hvilket også skønnes at kunne påvirke vurderingen af appropriateness . Herudover har den enkelte afdeling retningslinjer for, på hvilke indikationer der foretages kolonoskopi. Disse retningslinjer er ikke nødvendigvis i fuld overensstemmelse med ekspertpanelets vurderinger. Evidens for appropriateness for de fleste indikationer for kolonoskopi kan ikke udledes direkte af litteraturen og vil til dels være holdningspræget. I et litteraturstudie fandt man, at kun 12% af 402 specifikke indikationer for kolonoskopi var undersøgt i randomiserede studier [6], hvilket for en population henvist fra almen praksis kun dækkede ni procent af henvisningsindikationerne.

For patienter, der indgik i et overvågningsprogram efter tidligere polypfjernelse eller cancerresektion, skønnes den primære årsag til panelets vurdering af inappropriatenss at være et for kort tidsinterval efter sidste normale kolonoskopi. For den danske population var tidsintervallet for patienter, der havde fået foretaget en forudgående kolonoskopi, der viste normale forhold, (31 patienter), mindre end tre år for 81% af patienterne. Ud fra litteraturen vurderede panelet, at kolon-oskopi på denne indikation er appropriate , når den udføres med et interval på fem år [7].

For patienter med cancer skønnes diskrepansen mellem ekspertpanelets og endoskopørens vurdering af appropriateness primært at skyldes manglende forudgående sigmoideoskopi af patienter med hæmatokesi [8].

For patienter med inflammatorisk tarmsygdom vurderede de behandlende klinikere i højere grad end panelet, at der var behov for ved kolonoskopi at fastlægge sygdomsudbredelse og inflammatorisk aktivitet. Hvis patienten var i bedring på iværksat behandling, vurderede panelet kolonoskopien som inappropriate [9]. For patienter med kendt morbus Crohn lagde panelet vægt på, om der forelå en normal tyndtarmspassage forud for en eventuel kolonoskopi. På trods af panelets vurdering af kolonoskopien som inappropriate eller af usikker appropriateness medførte kolonoskopien justering af den medicinske behandling hos tre af otte patienter med kendt inflammatorisk sygdom.

Effekten af en diagnostisk test defineres traditionelt primært ud fra den diagnostiske effektivitet, defineret som andelen af undersøgelser, hvor der påvises en betydende patologi. I bedømmelsen af udkommet af en kolonoskopi må man imidlertid vurdere såvel de fysiske som de psykologiske effekter for patienten. Enkelte kolonoskopier udføres uden tvivl på baggrund af, at patienten (eller lægen) har en stor angst for, at patienten har kræft, og at det vurderes, at den beroligende effekt af en kolonoskopi, der viser normale forhold, vil have en væsentlig positiv indflydelse. Dette forhold indgår ikke som et scenarium i den anvendte algoritme, hvorfor det må antages at forklare noget af diskrepansen mellem panel og endosko-pør i vurderingen af appropriateness .

Kun i få studier har man tidligere vurderet appropiateness af kolonoskopi. Den schweiziske gruppe har tidligere vurderet et sæt nationale kriterier, der ligeledes er udarbejdet efter RAND-metoden [10]. I dette studie fandtes 64,1% af kolon-oskopierne at være appropriate , mens 22,6% af endoskopierne vurderedes at være inappropriate . Andelen af betydende diagnoser for inappropriate kolonoskopier var af samme størrelsesorden som i dette studie (17,4%). I et italiensk studie er The American Society for Gastrointestinal Endoscopy's kriterier anvendt i vurdering af apropriateness af kolonoskopier (± appropriate ) [11]. I dette studie vurderedes 30% af kolon-oskopierne at være inappropriate , andelen af betydende diagnoser var 43% for appropriate og 16% for inappropriate kolon-oskopier. Såvel andelen af inappropiate kolonoskopier som andelen af betydende diagnoser for disse skopier synes således at være på samme niveau på de danske centre som på de øvrige europæiske centre i dette studie og på samme niveau, som fundet i tidligere studier af appropriateness af kolonoskopi.

Den danske population vurderes at være sammenlignelig med den øvrige europæiske population, der var henvist til kolonoskopi, vurderet ud fra henvisningsindikationer [5] og endoskopiske diagnoser. Endvidere fandtes en tilsvarende forskel i medianværdien for appropriateness -score mellem ekspertpanel og endoskopører på de øvrige centre som på de danske centre [3]. De europæisk udviklede kriterier vurderes således at kunne appliceres på den danske population. Spørgsmålet er, i hvilket omfang klinikeren vil føle sig vejledt af at anvende ekspertpanelets vurdering af appropriateness (anført på www.epage.ch) for den enkelte patient i den daglige kliniske beslutningsproces. Ud fra dette studie skønnes RAND-kriterierne ikke at kunne stå alene i beslutningsprocessen, men nok at kunne være vejledende. Med henblik på at udnytte de begrænsede resurser optimalt er det vigtigt løbende at vurdere, i hvilke kliniske situationer en kolonoskopi er relevant. Det skønnes derfor også at være af værdi for den kliniske adfærd at læse baggrunden for RAND-kriterierne for de enkelte indikationer, som der findes links til på den angivne internetside.

Peter Bytzer, Medicinsk Afdeling M, Gastroenterologisk Sektion, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup. E-mail: peter.bytzer@dadlnet.dk

Antaget: 7. september 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Vader J-P, Burnard B, Froehlich F et al. The appropriateness of gastrointestinal endoscopy (EPAGE): project and methods. Endoscopy 1999;31:572-8.
2. Brook R, Chassin M, Fink A et al. A method for the detailed assessment of the appropriateness of medical technologies. Int J Technol Assess Health Care 1986;2:53-63.
3. Vader J-P, Wietlisbach V, Burnard B et al. Gastroenterologist overestimate the appropriateness of colonoscopies they perform. Gastroenterology 2003;124 (suppl):A-354.
4. Gonvers J-J, Froehlich F, Burnard B et al. A European view of appropriateness and diagnostic yield of colonoscopy: a multicenter study. Gastroenterology 2002;123 (suppl):A-574.
5. Schmidt PN, Hansen JM, Bytzer P et al. Kvaliteten af kolonoskopi i Danmark. Ugeskr Læger 2005;167:1733-7.
6. Nicollier-Fahrni A, Vader J-P, Froehlich F et al. Development of appropriateness criteria for colonoscopy: comparison between a stand