Arbejdsmiljø og uddannelsesmiljø er to sider af samme sag

Gennem de seneste 30 år er der sket store forandringer i vilkårene for lægers arbejde og uddannelse. I det meste af den vestlige verden er lægers arbejdstid blevet reduceret betydeligt bl.a. som følge af krav til arbejdsforhold og patientsikkerhed [1]. Dette har nødvendiggjort en langt højere grad af strukturering og kontrol af det, der skal læres, således som det i Danmark har givet sig udslag i speciallægereformen [2]. En væsentlig faktor i relation til både læring og arbejdsglæde er motivation. For kreative vidensarbejdere er vedvarende udviklingsmuligheder og selvrealisering en helt afgørende kvalitet ved arbejdet [3-5]. Den allervæsentligste faktor for, om unge uddannelseslæger overordnet oplever tilfredshed ved arbejdet, er, om uddannelsesmiljøet opfattes som godt [3, 6]. Uddannelsesmiljø kan derfor ikke adskilles fra arbejdsmiljø. I denne artikel beskrives nogle af de vigtige faktorer, som knytter arbejdsmiljø og uddannelsesmiljø sammen. Hovedvægten er lagt på uddannelsesmiljø.

UDDANNELSESMILJØ

Uddannelsesforhold på en afdeling kan inddeles i følgende bestanddele [7]: 1) afdelingens kultur, herunder værdigrundlag (ikke nødvendigvis det nedskrevne), 2) målbeskrivelse, uddannelsesprogrammer og individuelle uddannelsesplaner. Disse formelle dokumenter indeholder planlagte aktiviteter og mål. Den uformelle, ikke nedskrevne målbeskrivelse eller det »skjulte curriculum« indeholder uudtalte mål og værdier, som overføres mellem ældre kolleger og uddannelsessøgende læger, og 3) uddannelsesmiljøet, som beskriver oplevelsen af uddannelsesforhold på individniveau.

Uddannelsesmiljøet karakteriseres ved atmosfæren på en afdeling. Vejledningskultur, respekt for uddannelse i relation til organisation af arbejdet og alle både udtalte og uudtalte forventninger til lægerne på en afdeling er væsentlige komponenter i uddannelsesmiljøet. Uddannelsesmiljøet kan defineres som den måde, hvorpå en afdeling opleves af »indbyggerne« [8, 9].

Heraf fremgår også, at der ikke findes et »objektivt« uddannelsesmiljø. Den enkelte læge oplever miljøet, og det er denne oplevelse af miljø, der er uddannelsesmiljø.

Alligevel er det muligt at sammenligne afdelingers uddannelsesmiljø, idet oplevelsen af uddannelsesmiljø synes at være nogenlunde samstemmende for forskellige personer i samme miljø [10, 11].

Der kan godt i forskellige dele af en afdeling være forskelligt uddannelsesmiljø. En læge kan f.eks. opleve, at der er godt og trygt at være i et bestemt ambulatorium/akutmodtagelse/sengeafsnit, mens det er stressende og lidet fagligt udviklende at være i et andet. Dette afhænger både af lægens kompetencer og præferencer samt af organisation og mulighed for faglig støtte i den givne arbejdssammenhæng. Også enkeltpersoner f.eks. i form af gode vejledere kan betyde noget for lægens oplevelse. Uddannelsesmiljø er således en kvalitet, som stadig ændres og udvikles afhængigt af de mange faktorer, der indgår (teoretiske rammer, økonomi, arbejdsorganisation, kollegiale forhold, pædagogiske kvalifikationer osv.). Der er derfor også mange muligheder for at påvirke uddannelsesmiljøet.

Gennemtænkte overordnede teoretiske rammer for lægers uddannelse fører ikke nødvendigvis til et bedre uddannelsesmiljø. Således har man i en dansk undersøgelse påvist, at speciallægereformen og de nye målbeskrivelser tre et halvt år efter indførelsen ikke havde ført til signifikante ændringer i lægers oplevelse af uddannelsesmiljøet [12].

MÅLING AF UDDANNELSESMILJØ

Der er udviklet en række instrumenter (spørgeskemaer) til måling af uddannelsesmiljø på hospitalsafdelinger og i almen praksis. Nogle er udviklet til brug i bestemte specialer, mens andre er tænkt som generiske redskaber [11, 13, 14]. Roff et al udviklede et generisk redskab, Postgraduate Hospital Educational Environment Measure (PHEEM) [14], som siden er blevet oversat og valideret til brug på danske hospitalsafdelinger [15]. Det oprindelige skema indeholder 40 spørgsmål, som blev udvalgt i en proces, hvor mange læger og pædagogiske eksperter deltog. På baggrund af et litteraturstudie [16] formulerede forskerne 132 spørgsmål om forhold, som kunne have potentiel betydning for uddannelsesmiljøet. Disse 132 spørgsmål blev sendt i gentagne høringsrunder (en såkaldt Delphiproces) blandt forskellige grupper af læger, og for hver runde fravalgtes de spørgsmål, som blev tilskrevet mindst betydning. Blandt de 40 spørgsmål, som skemaet afslutningsvis kom til at indeholde, kunne forskerne udlede tre subskalaer: 1) opfattelse af autonomi, 2) opfattelse af læringsmiljø og 3) opfattelse af social støtte på arbejdspladsen. Den danske version indeholder 36 spørgsmål, idet fire spørgsmål blev fravalgt på grund af særlige danske forhold [15, 17].

MOTIVATION

Motivation er et centralt begreb i diskussionen af både arbejdsmiljø og uddannelsesmiljø. Der findes en række psykologiske motivationsteorier. Her skal nævnes nogle grundlæggende elementer. Maslows motivationsteori indeholder bl.a. et behovshierarki som illustreres i en behovspyramide (Figur 1).

Maslows pyramide har været meget anvendt til at illustrere motivationsbehov i arbejdslivet. De nederste trin (mad og sikkerhed), vil de fleste da også med rette mene, er noget, der skal være opfyldt som del af ethvert ordentligt arbejdsmiljø. De øverste trin (anerkendelse, respekt og selvrealisering) derimod er forhold, som i høj grad beror på et godt uddannelsesmiljø. I måleredskaberne til at vurdere uddannelsesmiljø indgår der da også flere spørgsmål, som netop vurderer dette. Vigtigheden af tilhørsforhold afspejles i måleredskabet PHEEM i spørgsmålet om, hvorvidt man føler sig som del af et team. Behovet for anerkendelse afspejler sig i flere af måleredskaberne i spørgsmål om, i hvilken grad man føler sig respekteret og anerkendt og oplever, at man får både positiv og negativ feedback. Dækningen af behov i pyramidens top er betinget af opfyldelsen af behovene på de lavere trin. I en nylig dansk, ikkevidenskabelig undersøgelse af lægers oplevelse af arbejdsmiljø og uddannelsesforhold udtrykte forfatterne forundring over, at der tilsyneladende var mange basale forhold, som ikke var i orden, f.eks. adgang til at kunne købe mad, når man havde vagt [18]. Sådanne basale udækkede behov kan forstyrre læringsmiljøet, når man betragter det ud fra Maslows motivationsteori. De basale be-

hov kan også opfattes som ydre faktorer, og betegnes i en anden motivationsteori som hygiejnefaktorer (Herzberg) [19]. Ifølge Herzbergs teori kan sådanne ydre faktorer kun i ringe omfang bidrage til at øge arbejdsglæde og motivation, men de kan derimod bidrage til negative følelser og virke demotiverende. For at øge arbejdsglæde og motivation skal andre motivationsfaktorer, som Herzberg betegner som indre motivationsfaktorer, være til stede. De indre motivationsfaktorer er relaterede til selve indholdet i arbejdsopgaven, anerkendelse og ansvar.

INDRE OG YDRE MOTIVATIONSFAKTORER

Motivation kan påvirkes af indre og/eller ydre motivationsfaktorer. Når et arbejde i sig selv opleves som værdifuldt og interessant, er der tale om en indre motivationsfaktor. Når læger beskriver, hvad det er, der giver arbejdsglæde og tilfredshed, fremhæver de episoder, hvor de har gjort en forskel for patienter, hvor et vanskeligt behandlingsforløb lykkedes, og når de knækker faglige »nødder« – og anerkendes herfor [20, 21].

Når man belønnes for arbejde med en høj løn eller andre tildelte goder, er der tale om en ydre motivationsfaktor. I uddannelsessammenhæng kan ydre motivationsfaktorer være, at man skal have underskrevet en række kompetencevurderinger eller deltage i obligatoriske uddannelsesaktiviteter for at opnå speciallægeanerkendelse.

Den omsiggribende målstyring som er en del af new public management i relation til både uddannelse og drift af hospitalsafdelinger, må betegnes som en ydre motivationsfaktor.

En ydre motivationsfaktor kan virke begrænsende for de indre motivationsfaktorer. Hvis læger f.eks. straffes for ikke at opfylde en række ydre pålæg såsom registreringer af forskellig art, betyder det, at der efterlades mindre tid til den del af arbejdet, som opleves som meningsfyldt [21]. Samtidig kan mange pålæg begrænse lægens autonomi og kan derved opfattes som hæmmende i relation til motivation og læring.

ARBEJDSTID

I den vestlige verden er der inden for de seneste 20-30 år sket en betydelig reduktion af lægers arbejdstid. Baggrunden herfor har været hensyn til lægers arbejdsmiljø, men måske især til patientsikkerheden – trætte læger laver fejl. I udenlandske undersøgelser beskrives det, at den reducerede arbejdstid har ført til højere arbejdspres med færre læger på vagt og med mindre mulighed for lærerig interaktion med kolleger [22]. I en nyligt publiceret metaanalyse kunne man ikke påvise, at reduceret arbejdstid for uddannelseslæger har givet mindre læring, og man kunne heller ikke påvise, at lægers ændrede arbejdstid har betydet noget for kvaliteten i patientbehandlingen [1]. Dog har man i flere studier peget på, at den høje arbejdsbelastning, som har været en konsekvens af arbejdstidsreduktion, kan øge stress samt reducere læring og arbejdsglæde [22, 23].

ARBEJDETS INDHOLD OG TILRETTELÆGGELSE

Speciallægeuddannelsen skal udvikle den uddan- nelsessøgendes medicinske viden og færdigheder, udvikle de specialespecifikke kompetencer og give indsigt i ledelse, administration og forskning. Den begrænsede arbejdstid stiller store krav til arbejdstilrettelæggelse for at sikre, at alle arbejdssituationer udnyttes optimalt i relation til læring [24]. Den uddannelsessøgende læge har brug for arbejde, som giver en passende grad af udfordring og ansvar [25]. Almen praksis er i flere undersøgelser fremhævet som et godt uddannelsesmiljø, fordi uddannelseslægerne er i overskuelige team og har selvstændigt ansvar, men med let adgang til supervision [25, 26]. Et studie på en internmedicinsk afdeling viste, at en omorganisering, som betød bedre teamtilknytning og reduceret arbejdsbelastningen for uddannelseslægerne, gav større arbejdstilfredshed og øget læring for de involverede udannelseslæger [27]. De seniore lægers arbejdstilrettelæggelse har betydning for, om det er muligt at sikre supervision og vejledning af en rimelig høj kvalitet [23, 28].

SUPERVISION, FEEDBACK OG

KOMPETENCEEVALUERING

Kompetencevurderinger indebærer feedback, som er en vigtig motivationsfaktor. Kvaliteten af feedback er vigtig. Hvis en kompetenceevalueringsmetode indebærer feedback, som ikke opleves som troværdig, virker den demotiverende. Derfor er det vigtigt, at kompetenceevalueringsmetoder er valide og evidensbaserede, i modsat fald er der en risiko for, at evalueringen og den feedback, som den indebærer, opleves som utroværdig [29]. Måden, hvorpå der superviseres og gives feedback, er afgørende for effekten, og derfor bør vejlederne uddannes til opgaven [30].

KONKLUSION

Lægers opfattelse af uddannelsesmiljø er afgørende for deres tilfredshed og glæde ved arbejdet. Et godt uddannelsesmiljø kendetegnes ved, at uddannelsen er tænkt ind i arbejdstilrettelæggelsen, så det er praktisk muligt at give supervision og feedback. Oplevelse af teamtilknytning, ansvar, autonomi, anerkendelse og respekt er væsentlige elementer for oplevelsen af et godt uddannelsesmiljø og motiverer til både arbejde og læring.

Korrespondance: Ellen Holm, Ejegodvej 39, 4800 Nykøbing Falster.

E-mail: ellenholm@dadlnet.dk

Antaget: 26. november 2013

Interessekonflikter: