Arbejdsrelaterede skulderlidelser

Skulderen er kroppens mest bevægelige led og derfor særlig udsat for belastninger, der kan medføre smerter. Omkring halvdelen af personer med nyopståede skuldersmerter oplever vedvarende eller tilbagevendende smerter seks måneder efter sygdomsdebut, imens 41% fortsat har smerter et år efter debut på tværs af forskellige årsager og behandlingsforløb [1, 2]. Langvarige skuldersmerter er en hyppig årsag til nedsat arbejdsevne, sygefravær, jobskifte og tidlig tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet [3-5].

Arbejdsrelaterede skulderlidelser betegner patologiske tilstande i skulderens muskler, sener, ledstrukturer og periartikulære væv, hvor arbejdsrelaterede belastninger enten udgør den primære ætiologiske faktor eller bidrager væsentligt til sygdomsudviklingen. Den mest udbredte diagnosegruppe omfatter subakromielt impingement-syndrom (SIS) og rotator cuff-syndrom, herunder rotator cuff-tendinopati, bursitis subacromialis og bicepstendinopati, som samlet anslås at udgøre 44-65% af alle skulderlidelser i almen praksis [6-8]. Disse tilstande overlapper ofte klinisk, selv om de ikke deler diagnosekode [9]. I denne artikel betragtes SIS og rotator cuff-syndrom som overvejende synonyme begreber, men vi anvender konsekvent betegnelsen rotator cuff-syndrom, da denne vurderes at omfatte et bredere spektrum af tilstande.

Arbejdsrelateret rotator cuff-syndrom udgør et centralt område inden for arbejdsmedicin, da lidelsen er blandt de hyppigste muskel- og skeletlidelser hos patienter, der henvises til arbejdsmedicinske klinikker. Lidelsen vurderes at være potentielt forebyggelig gennem tidlig identifikation og reduktion af arbejdsbelastninger, imens målrettede indsatser, f.eks. arbejdspladsbaserede ergonomiske tiltag og fysisk træning, kan reducere smerter. Formålet med denne artikel er at give et samlet overblik over arbejdsrelateret rotator cuff-syndrom med fokus på forekomst, risikofaktorer, arbejdsmedicinsk håndtering og forebyggelsesmuligheder med henblik på at understøtte tidlig identifikation og målrettede arbejdspladsbaserede interventioner.

Forekomst

Skuldersmerter forekommer hyppigt i både den danske og internationale befolkning. Afhængigt af opgørelsesmetode rapporteres punktprævalenser på 7-26%, enmånedsprævalenser på 19-31% og etårsprævalenser på 4,7-47%, imens livstidsprævalensen når helt op på 67% [10]. For rotator cuff-syndrom ligger punktprævalensen på 2-21%, mens etårsprævalensen er 7% [11]. Der ses en øget forekomst af rotator cuff-syndrom i erhverv med mekaniske belastninger (Tabel 1) [12].

På landets syv arbejdsmedicinske klinikker udgør rotator cuff-syndrom og ryglidelser de hyppigst forekommende muskel- og skeletlidelser og udgør tilsammen ca. 70% af denne patientgruppe. Antallet af årligt registrerede tilfælde af rotator cuff-syndrom har varieret mellem 500 og 650 i perioden 2010-2021. Ifølge data fra Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital (2021-2026) er 30-40% af patienterne sygemeldt på tidspunktet for deres arbejdsmedicinske konsultation.

Klinisk arbejdsmedicin

Alle læger har mulighed for at henvise patienter til en arbejdsmedicinsk vurdering. Hovedparten af patienterne med rotator cuff-syndrom henvises fra almen praksis, mens en mindre andel henvises fra reumatologiske og ortopædkirurgiske speciallæger. Fagforeninger har også mulighed for at henvise medlemmer. Henvisningerne sker typisk med henblik på vurdering af en mulig årsagssammenhæng i relation til en arbejdsskadesag og/eller erhvervsrettet rådgivning. De arbejdsmedicinske klinikker kan derudover bidrage til diagnostikken og stille diagnoser hos patienter, der ved konsultationen endnu ikke er diagnostisk afklarede [9, 14].

Når diagnosen er fastlagt, fokuserer konsultationen på vurdering af en mulig årsagssammenhæng med udgangspunkt i de arbejdsrelaterede mekaniske belastninger. Formålet er at vurdere, om belastningerne kan have bidraget væsentligt til udvikling eller forværring af rotator cuff-lidelsen. Ved rotator cuff-syndrom lægges der særlig vægt på kraftbetonede arbejdsfunktioner, arbejde med armene over skulderhøjde (armelevation), repetitive skulderbevægelser samt længerevarende eller hyppige, statiske stillinger. Vurderingen baseres på en systematisk kortlægning af belastningernes intensitet, varighed og frekvens samt deres tidsmæssige relation til symptomdebut og -udvikling. Ved behov kan belastningen uddybes gennem arbejdspladsbesøg.

Den erhvervsrettede rådgivning tager udgangspunkt i patientens konkrete arbejdsopgaver og omfatter vejledning om relevante skånehensyn. I lettere tilfælde kan dette bestå i øget variation i arbejdsopgaverne med henblik på at reducere skulderbelastende arbejde, mens det i sværere tilfælde kan være nødvendigt med fuld undgåelse af sådanne arbejdsopgaver. Ved behov udfærdiges et »til rette vedkommende«-brev med en beskrivelse af skånebehovene, som patienten kan anvende i dialogen med arbejdsgiveren. Hvis de anbefalede skånehensyn ikke kan imødekommes eller ikke er tilstrækkelige, kan erhvervsskifte komme på tale. En del af patienterne er langtidssygemeldte på tidspunktet for den arbejdsmedicinske vurdering. I disse tilfælde udarbejdes, som led i og støtte til det kommunale forløb, en samlet vurdering af patientens arbejdsevne, behandlingsmuligheder samt prognose, herunder mulighederne for fastholdelse på arbejdsmarkedet.

Risikofaktorer

Rotator cuff-syndrom har ofte en kompleks og multifaktoriel årsag, hvor både arbejdsrelaterede og ikkearbejdsrelaterede faktorer kan spille en rolle [12, 15]. Blandt de ikkearbejdsrelaterede faktorer findes stigende alder, genetiske dispositioner samt livsstilsfaktorer som rygning, overvægt og lav fysisk aktivitet. Fritidsaktiviteter med gentagne armbevægelser over skulderniveau, f.eks. håndbold, volleyball, svømning og boksning, kan også bidrage [12, 15]. De arbejdsrelaterede risikofaktorer omfatter mekaniske belastninger, herunder kraftbetonede arbejdsfunktioner, armelevation, repetitive skulderbevægelser og brug af hånd-arm-vibrerende værktøj [12, 16-19]. Sammenhængen mellem de mekaniske belastninger og rotator cuff-syndrom er undersøgt i tre systematiske reviews med metaanalyser, som tilsammen inkluderer 27 originale studier (Tabel 1) [20]. Resultaterne viser en øget risiko ved kraftbetonede arbejdsfunktioner (OR = 1,5) [17], armelevation (OR: 1,2-2,4) [17, 18, 21], repetitive skulderbevægelser (OR = 1,4) [17], hånd-arm-vibration (OR = 1,3) [17] og kombinerede mekaniske belastninger (OR = 2,0) [17]. Evidenskvaliteten varierer mellem lav og moderat [17, 18, 21] (Tabel 1).

For psykosociale belastninger, såsom jobkrav, kontrol og støtte, viser den eksisterende litteratur generelt ingen eller kun svage sammenhænge mellem psykosociale belastninger og rotator cuff-syndrom [12, 16, 17, 19].

Forebyggelsesmuligheder

Den foreliggende litteratur vedr. arbejdspladsbaserede tiltag beskriver en række interventioner til forebyggelse og behandling af rotator cuff-syndrom, herunder 1) ergonomiske justeringer af arbejdsfunktioner og hjælpemidler, 2) ergonomiuddannelse, pauser og organisatoriske tiltag og 3) fysisk træning og øvelser (Figur 1).

Ergonomiske justeringer af arbejdsfunktioner og hjælpemidler

For fysiske ergonomiske justeringer af arbejdsfunktioner og hjælpemidler fandt et systematisk review, at ændringer af arbejdsfunktioner kan være forbundet med en reduceret forekomst af skuldersmerter (RR = 1,88; 95% KI: 1,20-2,96) dog med lav evidens-grundlag [22]. I de senere år er der kommet øget fokus på teknologiske hjælpemidler, herunder eksoskeletter, som teoretisk kan aflaste skulderen. Den kliniske effekt er imidlertid fortsat utilstrækkeligt belyst, idet størstedelen af studierne er laboratoriebaserede, primært undersøger muskelaktivitet frem for patientrapporterede smerter og i begrænset omfang inkluderer kvinder og ældre [23, 24].

Ergonomiuddannelse, pauser og organisatoriske tiltag

For ergonomiuddannelse, pauser og organisatoriske tiltag relateret til arbejdspladsen er den foreliggende litteratur begrænset [22], men et lavkvalitetsstudie har vist, at ekstra femminutterspauser hver time kan reducere den skulderrelaterede smerteintensitet signifikant efter 16 uger [25].

Fysisk træning og øvelser

Fysisk træning og øvelser giver tilfredsstillende smertelindring hos 25-70% af patienter med rotator cuff-syndrom [26-28]. Specifikke, arbejdspladsbaserede interventioner med fysisk træning kan være mere effektive end tilsvarende træning uden for arbejdspladsen [29]. Denne træning (særligt styrketræning) er associeret med en reduktion i skuldersmerte på gennemsnitligt 1,31 point (95% KI: 0,86-1,76 point) på en tipunktsskala i forhold til kontrolinterventioner, dog med lav evidens-grundlag [22]. Effekten synes at være afhængig af flere faktorer, herunder graden af træningsintensitet, supervision, implementering i arbejdstiden samt patientens initiale smerteniveau med primært dokumenteret effekt hos personer med moderat til høj smerteintensitet (> 3 ud af ti) [30] (Figur 1).

Perspektivering

30-40% af patienter med arbejdsmedicinske skulderlidelser er sygemeldte på tidspunktet for deres konsultation, hvilket understreger lidelsernes betydelige konsekvenser for arbejdsmarkedstilknytningen. Sygemelding kan vanskeliggøre implementering af arbejdspladsbaserede tiltag og dermed øge risikoen for langvarigt fravær og svækket tilknytning til arbejdsmarkedet. Dette understreger vigtigheden af tidlig udredning samt arbejdspladsbaserede interventioner. I den kliniske praksis bør læger derfor overveje henvisning til arbejdsmedicinsk vurdering hos patienter med rotator cuff-syndrom, særligt hvis der er tale om manuelt betonet arbejde og mistanke om en arbejdsrelateret årsag, eller hvis der er tvivl om patientens muligheder for fastholdelse i nuværende beskæftigelse.

Fremtidig forskning i arbejdspladsbaserede interventioner bør inkludere forskellige erhverv/jobtitler, køn og aldersgrupper, da effekten af interventioner kan variere betydeligt. Der er desuden et særligt behov for at undersøge, hvilke kombinationer af ergonomi, fysisk træning og øvrige tiltag der giver den største reduktion i skuldersmerter, samt hvordan den mekaniske belastning i arbejdet bedst kan reduceres.

Konklusion

Arbejdsrelateret rotator cuff-syndrom er en hyppig årsag til smerte, nedsat arbejdsevne, sygefravær, jobskifte og tidlig tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet, hvilket kan medføre en betydelig individuel og samfundsmæssig byrde. Mekaniske belastninger, såsom kraftbetonede arbejdsfunktioner, armelevation, repetitive skulderbevægelser og brugen af hånd-arm-vibrerende værktøj, kan øge risikoen for udvikling af lidelserne. Tidlig identifikation samt målrettede arbejdspladsbaserede interventioner, herunder særligt ergonomiske tiltag og fysisk træning, kan potentielt forbedre arbejdsmarkedstilknytningen.