Årsager til mental retardering hos børn med indvandrerbaggrund

Introduktion: I Københavns Amt er behandling og udredning af børn med mental retardering centraliseret på Center for Handicappede, børneafdelingen, Amtssygehuset i Glostrup. Hensigten med denne opgørelse var at klarlægge, om frekvensen af indvandrerbørn med mental retardering i Københavns Amt er forøget i forhold til hos baggrundsbefolkningen, og om en eventuel forøgelse kunne tilskrives konsangvinitet.

Materiale og metoder: Der er foretaget en gennemgang af journalmateriale på børn i aldersgruppen 0-20 år med ikkedansk efternavn, hvor begge forældre er udlændinge.

Resultater: Der var signifikant flere indvandrerbørn tilknyttet Center for Handicappede end forventet ud fra baggrundsbefolkningen i Københavns Amt, hvor 14% af børn og unge i alderen 0-20 år har indvandrerbaggrund mod 16,6% på Center for Handicappede, hvilket er en overhyppighed på 18,5%. Halvdelen af børnene stammede fra konsangvine forhold. Sammenlignede man familierne, hvor der forelå konsangvinitet med familier uden, forekom mental retardering hos flere familiemedlemmer i 43,6% af de konsangvine familier, men kun hos 14,2% i de ikkekonsangvine familier. En sandsynlig ætiologisk diagnose kunne påvises hos 21,5% af børn af konsangvine forældre mod 49% af børn af ikkekonsangvine forældre. I hele gruppen af indvandrerbørn fandt man Downs syndrom hos 3,2% mod hos 10,7% af de danske børn med mental retardering.

Diskussion: Der er en overhyppighed af mental retardering hos indvandrerbørn i Københavns Amt. Årsagerne hertil er ikke kendte, ligesom ætiologiske faktorer til mental retardering generelt er ukendte for en stor andel af børnene. Konsangvinitet er en sandsynlig risikofaktor for mental retardering, især når det allerede forekommer i familien. Dette er i overensstemmelse med resultaterne i tidligere udenlandske undersøgelser.

Danmarks befolkning er i de seneste 10-15 år blevet multietnisk, og andelen af indvandrere samt efterkommere af indvandrere udgør nu 7,5% af hele befolkningen. I Københavns Amt og i Københavns Kommune udgør indvandrere og efterkommere af indvandrere en relativt større andel af befolkningerne, og indvandrerbørn ses hyppigt på børneafdelingerne disse steder.

Der har i de seneste år været fokus på en stigende forekomst af indvandrere blandt handicappede og mentalt retarderede (MR) børn på specialskoler, institutioner og hospitaler. Blandt årsagerne hertil er nævnt konsangvinitet; dvs. det forhold, at man er blodsbeslægtet med sin ægtefælle fra tipoldeforældregenerationen og frem (1).

Center for Ligebehandling af Handicappede udgav i sin årsberetning januar 2001 et supplement vedrørende »Vidtgående specialundervisning til handicappede med anden etnisk baggrund« - ifølge denne rapport, der er baseret på en spørgeskemaundersøgelse, er der en overrepræsentation af tosprogede børn i den vidtgående specialundervisning, idet 17% af de elever, der fik specialundervisning i Københavns Amt, var tosprogede mod 13% tosprogede elever i folkeskolen. Der var en overrepræsentation af tosprogede elever, som var visiterede pga. generelle indlæringvanskeligheder, dvs. børn, som var intellektuelt funktionshæmmede, men da der samtidig var en kraftig underrepræsentation af tosprogede elever i kategorien adfærdsvanskeligheder og psykiske vanskeligheder, såsom autisme, i forhold til danske børn, medførte det, at der på landsplan kun var en mindre overrepræsentation af tosprogede elever, der fik specialundervisning, i forhold til tosprogede elever i folkeskolen (2).

I flere internationale undersøgelser har man påvist en øget forekomst af medfødte misdannelser (MM) hos børn, der er født i konsangvine ægteskaber, samt en øget spædbarnsmortalitet (3-8). Det er velkendt, at metaboliske lidelser med autosomal recessiv arvegang kan findes hyppigere i befolkninger, hvor der er en høj frekvens af blodsbeslægtede ægteskaber (9-11).

Da årsagerne til MR for en stor dels vedkommende (10-60%) er ukendte, kan det umiddelbart være svært at påvise, om en øget forekomst kan tilskrives konsangvinitet (12-14).

Vi har ønsket at belyse ovenstående problemstillinger ud fra data fra Københavns Amt. Registeropgørelsen er meldt til Datatilsynet.

Materiale og metoder

Københavns Amt omfattede per 1. januar 2001 615.115 personer, heraf var 25,2% i alderen 0-20 år. Indvandrer/efterkommerpopulationen udgjorde 68.584 svarende til 11,1% af befolkningen, 31,5% af disse var mellem 0 og 20 år. Indvandrere udgjorde dermed 14% af de 0-20-årige i Københavns Amt (Danmarks Statistik).

I Københavns Amt henvises børn og unge med MR til Center for Handicappede (CFH), som er tilknyttet børneafdelingen på Amtssygehuset i Glostrup. Centraliseringen gør en samlet opgørelse mulig.

Børn, som er døde neonatalt af fx enzymdefekter eller misdannelser, og normalt begavede børn med handicap indgår ikke.

Journalerne på børn og unge i alderen 0-20 år tilknyttet CFH per 31. december 2000 med et ikkedansk efternavn blev gennemgået. Hvis begge forældre var udlændinge eller efterkommere af udlændinge i henhold til definitionerne fra Danmarks Statistik, indgik børnene i undersøgelsen. Adoptivbørn og børn fra blandede ægteskaber indgik ikke.

Følgende data blev registreret: etnisk oprindelse, køn, eventuelle kromosomanalyser og resultater, undersøgelse for fragilt X-syndrom, eventuelle biokemiske analyser og resultater, eventuel muskelbiopsi og resultat, eventuel undersøgelse for mikrodeletionssyndromer, forældrenes alder ved barnets fødsel, forekomst af konsangvinitet og på hvilken måde (fætter/kusine eller fjernere), forekomst af andre personer med MR/MM i familien (forældre, søskende eller fjernere beslægtede) samt hoved- og bidiagnoser. Hvis der ikke forelå oplysninger vedrørende konsangvinitet, blev det antaget, at forældrene var ubeslægtede. Det kan ikke udelukkes, at denne gruppe indeholder beslægtede, hvilket kan medvirke til udjævning af forskelle.

Resultater
Andelen af indvandrere versus baggrundsbefolkningen

I alt 1.092 børn i alderen 0-20 år bosat i Københavns Amt var/eller havde været tilknyttet CFH i perioden fra 1995 til den 31. december 2000. Af disse var 151 afsluttede, og heraf var 22 døde, dvs. 14,6%, resten havde på grund af flytning afviklet kontakten med CFH. Af de resterende 941 kunne 156 rubriceres som indvandrere/efterkommere af indvandrere dvs. 16,6%, som skal sammenholdes med de 14 %, der var angivet fra Danmark Statistik. Denne forskel er signifikant (χ2 : p < 0,02).

Hyppigheden af MR blandt personer i alderen 0-20 år i Københavns Amt var dermed 7,2‰ (156 ud af 21.623) for indvandrere/efterkommere af indvandrere mod 5,9‰ (785 ud af 133.324) i baggrundsbefolkningen.

Oprindelsesland

Af de 156 børn stammede hovedparten fra Tyrkiet (40,4%) og Pakistan (26,9%), de resterende kom fra 21 andre forskellige nationer (Fig. 1 ).

I Københavns Amt udgør indvandrer/efterkommerpopulationen i alderen 0-20 år ialt 21.623, heraf er 7.078 tyrkere (32,7%), og 2.826 er pakistanere (13,1%). Denne overrepræsentation er signifikant (χ2 : p < 0,05). De resterende 21 etniske minoriteter udgjorde hver især for lille et antal til, at man kunne foretage statistik.

Hyppighed af konsangvinitet samt kønsfordeling

I alt 79 børn var født af konsangvine forældre, 77 af ikkekonsangvine forældre. Der forelå konsangvinitet blandt forældrene til 77% af de pakistanske børn, 65% af de tyrkiske børn og 11% af børnene af de øvrige 21 nationaliteter. Af de 785 danske børn havde to konsangvine forældre (2,5‰). Tres procent (93 ud af 156) af det totale antal indvandrerbørn var drenge.

Blandt børnene fra konsangvine ægteskaber var der relativt færre drenge end blandt de ikkekonsangvine (hhv. 57% og 62%); denne forskel er ikke signifikant. I alt 56 børn havde forældre, som var fætter-kusine. Seks børn havde forældre, som var fjernere beslægtede, og for 17 børn var det oplyst, at forældrene var beslægtede, men ikke på hvilken måde.

Ætiologiske faktorer

I alt 114 børn (73%) havde fået foretaget kromosomanalyse, af disse var ti abnorme. Ti børn havde autosomalt recessive sygdomme, tre havde autosomalt dominante sygdomme, og fem havde X-bundne sygdomme. Syv børn havde fået påvist hjerneabnormiteter. Derudover var der mange forskellige diagnoser (Tabel 1 ).

Familiær forekomst

I gruppen af børn med konsangvine forældre fandt man hos 34 ud af 79 (43%) andre personer med MR/MM i familien. Seksogtyve børn havde søskende med MR, hos tre forelå oplysning om MR hos fætre. Hos fem var en af forældrene mentalt retarderet (en mor og fire fædre). I gruppen af ti børn med primær mikrocefali forelå der oplysning om MR hos seks slægtninge, heraf tre hos søskende og tre hos fætre.

I den ikkekonsangvine gruppe var der kendskab til MR hos søskende til 11 af de 77 børn (14,2%), men ikke i øvrigt i familien (Fig. 2 ).

Downs syndrom samt maternel alder

I alt fem børn havde Downs syndrom (DS). Disse børn havde ikkekonsangvine forældre. Gennemsnitsalderen for de fem mødre var på fødselstidspunktet 26 år. Således findes DS hos 3,2% af indvandrerbørnene og hos 10,7% af de danske børn (84 ud af 785 børn). Gennemsnitsalderen for de danske mødre, som fik børn med DS var 31,3 år.

Gennemsnitsalderen for mødrene ved de handicappede børns fødsler var hhv. 25,7 år (konsangvine) og 25,5 år (ikkekonsangvine).

Diskussion

Vi fandt en relativt større andel af børn med MR blandt etniske minoriteter end forventet ud fra baggrundsbefolkningen, og især tyrkiske og pakistanske børn var overrepræsenterede. Vi kender ikke andelen af konsangvine ægteskaber i baggrundsbefolknigen, men andre studier angiver en forekomst af konsangvinitet blandt pakistanere på 48,3-69% (3, 7, 15) og en forekomst blandt tyrkere på 21,2% (16).

Prævalensraten for MR var 5,9/1.000 i den danske baggrundsbefolkning og 7,2/1.000 hos indvandrere. Dette stemmer overens med, hvad der er rapporteret om i en tilsvarende svensk undersøgelse (hhv. 3,7 og 5,9 ) (4), som imidlertid var begrænset til børn med en IQ under 50.

I vores undersøgelse havde 77% af de pakistanske børn og 66% af de tyrkiske børn konsangvine forældre. En fætter og kusine har i gennemsnit 12,5% af generne til fælles (1). I indvandrerfamilierne, hvor konsangvinitet forekommer, er graden af indgifte ofte større end svarende til de 12,5% fælles gener, da forældre, bedsteforældre, oldeforældre og tipoldeforældre ofte også var beslægtede, hvilket øger antallet af fælles gener, og dermed risikoen for fælles recessive sygdomsgener.

Hyppigheden af kendte recessive sygdomme var som venteligt lidt større blandt børn af konsangvine forældre end blandt børn af ikkekonsangvine, men tallene er små, og blandt de ikkekonsangvine var der par, som stammede fra samme landsby. Der er en vis usikkerhed vedrørende oplysningerne om konsangvinitet/ikkekonsangvinitet i en undersøgelse, der er baseret på journaloplysninger. Primær mikrocefali vides at kunne være recessivt arvelig. For øjeblikket kendes fem genloci (17). Hyppigheden af mikrocefali var således også væsentlig højere i gruppen med konsangvine forældre, ligesom søskende med mikrocefali ofte forekom. MR hos søskende sås i det hele taget oftere hos børn af konsangvine forældre, hvilket også taler for, at recessive gener spiller en rolle.

Der var i hele materialet 60% drenge, men ingen signifikant forskel på den konsangvine gruppe og den ikkekonsangvine gruppe. Det er velkendt, at der generelt er en betydelig overrepræsentation af drenge blandt mentalt retarderede, bl.a. forårsaget af X-bundne gener. Den i forhold hertil beskedne overrepæsentation i dette materiale, kunne tale for en effekt af recessive gener.

Der var få børn med autisme blandt børn af konsangvine par, og dette forhold vækker til eftertanke, da også Center for Ligebehandling af Handicappede fandt, at der generelt var få indvandrerbørn, der var henvist til specialundervisning med begrundelsen adfærdsvanskeligheder/psykiske vanskeligheder, idet kun 10% af indvandrerbørnene er henvist med denne begrundelse, mod 24% i hele gruppen. I vores undersøgelse var kun 7,5% af indvandrerbørnene autister. Årsagen til denne underrepræsentation kendes ikke, men kunne evt. skyldes underdiagnosticering på grund af sprogbarrierer eller biologiske faktorer. Både for MR og for autisme er de genetiske faktorer væsentlige årsagsfaktorer, men er formentlig af forskellig type, idet autisme i høj grad anses for at være polygent og multifaktorielt betinget, mens der kendes mange hundrede monogene tilstande, som medfører mental retardering.

Kun 3,2% af indvandrerbørnene med MR havde Downs syndrom mod 10,7% af de danske børn med MR. Dette skyldes utvivlsomt, at kvinderne i indvandrergruppen fik børn i en yngre alder end de danske kvinder, da hyppigheden af Downs syndrom tiltager med stigende maternel alder.

Vores undersøgelse viste, at gentagelsesrisikoen for MR hos afkommet i familier kan være betydelig. Afficerede søskende er et indicium på recessive tilstande, da gentagelsesrisikoen for en autosomalt recessiv sygdom hos søskende er 25%.

Genetisk sygdom og medfødt handicap i en familie med tradition for indgifte er således hele familiens problem, og ikke kun et problem for det par, der har fået et sygt barn. Den genetiske rådgivning må rettes mod hele familien.

Studier fra Mellemøsten af MR/MM viste en lav forekomst heraf blandt børnene, hvis forældre var fra forskellige landsbyer, men en højere forekomst, hvis de stammede fra samme landsby, og hyppigheden af MR/MM steg yderligere med graden af indgifte (1, 6, 19). Også i vort materiale fandtes par, som stammede fra samme landsby, men dette kunne ikke o pgøres systematisk på basis af de registrerede oplysninger.

Vi fandt kun sikre og mulige ætiologiske forklaringer på MR hos 17 ud af 79 børn med konsangvine forældre (21,5%) og hos 37 ud af 77 med ikkekonsangvine forældre (49%), de resterende diagnoser var udelukkende deskriptive. Endnu ukendte recessive gener kan tænkes at spille en rolle.

En ætiologisk diagnose er et redskab, der kan give mulighed for forebyggelse, fastlæggelse af prognose samt genetisk rådgivning af familien (19).

Der bør sættes ind med forbedret rådgivning af indvandrere, især konsangvine par, samt intensiveret indsats omkring ætiologisk udredning. Yderligere forskning er ligeledes påkrævet.

Karen Brøndum-Nielsen, J.F. Kennedy Instituttet, Gl. Landevej 7-9, DK-2600 Glostrup.

Antaget den 2. juli 2002.

J.F. Kennedy Instituttet, Glostrup, og

Amtssygehuset i Glostrup, Center for Handicappede, børneafdelingen.

Anita Bülow, Center for Handicappede, takkes for sin hjælp til indsamling af data. Vibeke Maj Henriksen, J.F. Kennedy Instituttet, takkes for sin hjælp til udfærdigelse af tabel og figurer.