Artrofibrose i knæ

Artrofibrose er en overset, men klinisk betydningsfuld komplikation til traumer og kirurgi i de større led karakteriseret ved nedsat bevægelighed, smerter og påvirket livskvalitet. Tilstanden er kompleks og vanskelig at behandle, hvorfor patienterne kan opleve lange og forskelligartede forløb. Formålet med denne artikel er at hjælpe sundhedspersonale, der behandler patienter med smerter i knæet, til hurtigt og korrekt at kunne genkende og behandle artrofibrose i knæet.

Artrofibrose opstår som følge af et uhensigtsmæssigt fysiologisk respons med dannelse af arvæv. Primær artrofibrose opstår spontant uden et udløsende traume, hvilket hyppigt ses i skulderen og benævnes periarthrosis humeroscapularis eller frossen skulder. Sekundær artrofibrose ses efter et traume, kirurgi eller infektion, hyppigst i knæ, skulder og albue [1].

Artrofibrose inddeles i en akut og en kronisk fase. Den akutte fase indebærer en tilstand med aktiv arvævsdannelse. Undersøgelser har vist, at den aktive fase er på sit højeste efter ca. to uger og kan være persisterende i månedsvis [2].

I den kroniske fase er den akutte inflammation overstået og selve arvævsdannelsen slut, men patienten oplever stivhed og smerter som følge af det eksisterende arvæv [1].

Hvordan opstår artrofibrose?

Artrofibrose opstår ved et overdrevent og vedvarende helingsrespons efter kirurgi eller traume. Vævsskade inducerer hypoksi og aktiverer cellulære inflammasomer, hvilket fører til produktion af reaktive iltforbindelser, platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor beta (TGF-β) og proinflammatoriske cytokiner. Disse mediatorer aktiverer makrofager, lymfocytter og mastceller, som yderligere forstærker det inflammatoriske respons og stimulerer fibroblaster til proliferation og differentiering til myofibroblaster [3] (Figur 1).

TGF-β spiller en central rolle ved at øge fibroblastaktivitet, stimulere produktionen af ekstracellulær matrix (ECM) og hæmme apoptose af myofibroblaster. PDGF fremmer samtidig myofibroblastmigration og -overlevelse, mens nuklearfaktor-κB og IL-1β medvirker til vedligeholdelse af inflammation og aktivering af inflammasomer. Ved fortsat inflammatorisk stimulus og mekanisk stress opstår et selvforstærkende feedbackloop, hvor myofibroblaster forbliver aktive og fortsat producerer TGF-β og ECM. Resultatet er patologisk fibrose med øget vævsstivhed, adhærencer og kontrakturer – de karakteristiske forandringer ved artrofibrose [4].

Alt bløddelsvæv i leddet kan rammes af artrofibrose, herunder ledkapsel, fedtpuder, nerver, sener og muskler. Artrofibrose kan opstå i en enkelt struktur eller i flere på én gang, hvorfor symptomer og behandlingsrespons varierer mellem de enkelte tilfælde.

Artrofibrose kan være svær at skelne fra normal heling, da det er de samme processer – dog bare i voldsomt øget og ukontrolleret omfang. Desuden er smerte almindeligt og forventeligt efter nylig kirurgi, hvorfor behandlere let kan overse diagnosen, når patienten klager over smerter og nedsat bevægelighed i perioden efter operation.

Diagnose

Artrofibrose er en klinisk diagnose, der stilles i det smertefulde led med bevægeindskrænkning. Der vil også ofte ses hævelse, rødme og varme. Det er en eksklusionsdiagnose, hvor mekaniske og infektiøse årsager skal udelukkes (Tabel 1) [5].

Mekaniske årsager til bevægeindskrænkning såsom løst corpus eller fejlstilling og løsrivning af materiale udelukkes ved en grundig klinisk undersøgelse suppleret med relevante billeddiagnostiske undersøgelser. Ved mistanke om malplacerede implantater foretages røntgen og evt. CT. Ved mistanke om indeklemte bløddele vil MR-skanning ofte være det korrekte valg. UL-undersøgelse har en mindre plads i diagnostikken, da UL-skanning ikke kan afkræfte indeklemte bløddele.

Infektion udelukkes efter normale principper for dette. Som minimum bør foreligge infektions- og væsketal, hvilket evt. kan suppleres med aspiration fra leddet. Billedet kompliceres af, at inflammationsmarkører kan være forhøjede i den aktive fase af artrofibrose, og at lavvirulente implantatinfektioner ofte ikke påvirker inflammationsmarkørerne i nævneværdig grad. Ved mistanke om implantatinfektioner skal relevante specialfunktioner inddrages.

Histopatologisk er biopsi fra ledkapslen karakteriseret ved øget cellularitet med overvægt af fibroblaster og fibrose, hvilket kan understøtte diagnosen. MR-skanning vil i nogle tilfælde bekræfte tilstedeværelsen af øget mængde fibrotisk væv [6].

Epidemiologi

International Arthrofibrosis Association anslår, at 5-15% af patienter, der undergår operation eller større traume, udvikler en grad af artrofibrose [7]. Incidensen af artrofibrose er imidlertid ukendt, da tilstanden er svær at skelne fra normal heling, kendskab til tilstanden er mangelfuld, og der mangler større prospektive studier med klare diagnostiske kriterier. Ekstensionsdefekt rapporteres i 2-35% efter korsbåndsrekonstruktion [8], og ca. 8% undergår kirurgisk behandling af denne [9]. Efter total knæalloplastik rapporteres ekstensionsdefekt i 1-60% af tilfældene [10]. Det er uvist, hvor stor en andel af disse der har en mekanisk eller infektiøs forklaring på ekstensionsdefekten, og derfor uvist, hvor mange der har artrofibrose. Der er uenighed om, hvorvidt alvorligheden af traumet eller størrelsen af indgrebet har betydning for incidensen, hvor små indgreb som eksplorative artroskopier også er beskrevet at have medført artrofibrose. Modargumentet til dette er, at større skader/indgreb medfører et større inflammatorisk respons og dermed øget risiko for udviklingen af tilstanden [11].

Risikofaktorer

Der er identificeret mekaniske og biologiske risikofaktorer for udvikling af artrofibrose, og de kan inddeles efter, om de er modificerbare eller ikke (Tabel 2).

Kirurgisk teknik

Risiko for artrofibroseudvikling er associeret til størrelsen af det inflammatoriske respons, hvorfor man ved kirurgi bør overveje at:

Minimere brug af blodtomhed, da hypoksi menes at være en af de vigtigste risikofaktorer for artrofibrose [7].

Minimere skade på »Hoffas fedtpude« ved kirurgi i knæet, da denne indeholder stamceller og immunceller og faciliterer heling [6, 12].

Minimere det kirurgiske traume gennem skånsom håndtering af bløddele og minimal invasiv kirurgisk teknik [7].

Minimere antal af samtidige procedurer og længden af det kirurgiske indgreb [11].

Behandling

Behandling af artrofibrose har til formål at: 1) reducere det inflammatoriske respons, 2) lindre symptomer, 3) genvinde leddets bevægelighed. Overordnet kan denne inddeles i ikkefarmakologisk og farmakologisk behandling.

Ikkefarmakologisk behandling

Ikkefarmakologisk behandling består af patientuddannelse, træning og i udvalgte tilfælde kirurgi.

Patienterne skal uddannes i tilstanden, så de bedre kan forstå principperne bag behandlingen, og så de bedre kan motiveres for at være vedholdende i deres træning.

Træning skal tilpasses leddet og foregå »low and slow« for at minimere inflammation. Man skal ikke forsøge at tvinge fremgang ved at presse patienten over den tolerable smertegrænse, men gå efter små og gentagne øvelser for langsomt at genvinde bevægeligheden i leddet [1, 7].

Kirurgi har til formål at fjerne det fibrotiske væv og genskabe bevægeligheden i leddet. Kirurgi bør ikke foretages i den akutte fase, hvor knæet er varmt og inflammeret, da der er risiko for at forværre det inflammatoriske respons. I sådanne tilfælde vil den vundne bevægelighed postoperativt ofte forsvinde umiddelbart, og patienten stilles dårligere. Kirurgi bør overvejes i den kroniske fase, hvor knæet er koldt og stift, og der ikke er fremgang ved træning. Indgrebet bør så vidt muligt udføres artroskopisk uden anvendelse af blodtomhed – også ved bevægeindskrænkning efter alloplastik, da det mindsker det kirurgiske traume. Det anbefales at bryde adhærencer, der blokerer bevægeligheden, og have god blødningskontrol, mens det ikke anses for afgørende at fjerne alt fibrotisk væv [1, 7]. Efter kirurgi er det vigtigt, at patienten påbegynder i fysioterapi hurtigt med ovenstående pointer in mente. Brug af continuous passive motion (CPM)-maskiner kan anvendes for at forebygge adhærencer og kontraktioner, men evidensen for brug af CPM-maskiner er ikke sikker [2, 7].

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling af artrofibrose sigter mod at hæmme inflammation og fibrose ved at målrette signalmolekyler som TGF-β og IL-1. I dag anvendes rutinemæssigt traditionelle midler som lavdosis acetylsalicylsyre og kortikosteroidinjektioner. Behandlingen er ikke vist at bedre tilstanden, men evidensen er ikke god, og behandlingen kan fortsat anvendes. Antifibrotiske stoffer som pirfenidon, metformin og halofuginon viser lovende resultater i prækliniske studier, men har endnu ikke en plads i den kliniske behandling af artrofibrose [1]. Cyclooxygenase-2-hæmmere og angiotensin II-hæmmere undersøges også for deres behandlingspotentiale, hvor særligt celecoxib er lovende, men der mangler klinisk evidens for den præventive effekt ved brug af disse i humanstudier [13, 14]. Fremtidige strategier fokuserer på lokale og mere målrettede terapier, herunder epigenetiske modulatorer og lægemiddelafgivende implantater. Målet er at forebygge eller revertere fibrose uden kirurgi [1].

Prognose

Prognosen for patienter med artrofibrose er varierende og afhænger af behandlingsvalg og timing såvel som omfanget af tilstanden. I et nyere studie med stræktræning hjemme oplevede over 90% af patienterne en bedring i bevægeligheden af artrofibrotiske knæ inden for to måneder og kunne således undgå kirurgi [15]. Kirurgiske indgreb som løsning af arvæv, manipulation under anæstesi og revisions-total knæalloplastik kan give yderligere forbedring i bevægelighed [16, 17], men 20-30% af patienterne oplever fortsat smerter eller nedsat funktion til trods for behandlingen [17, 18].

Konklusion

Artrofibrose er en kompleks og ofte overset komplikation til kirurgi eller traumer, som kan føre til betydelig nedsat bevægelighed og livskvalitet. Tilstanden skyldes et overdrevent inflammatorisk respons og ukontrolleret arvævsdannelse og kan være svær at skelne fra normal heling. Behandlingen kræver en individualiseret og tværfaglig tilgang, hvor ikkekirurgiske tiltag bør prioriteres før kirurgi. Øget opmærksomhed, bedre diagnostik og mere forskning er afgørende for at forbedre patienternes prognose.