Arvæv i huden

Arvævsdannelse i huden er en hyppig konsekvens af sårheling og repræsenterer den biologiske proces, hvor huden genetablerer sin integritet efter kirurgi, brandskade eller traume.

Overfladiske sår uden dermal involvering kan hele uden cikatrice, mens dybere læsioner med dermal involvering eller forlænget helingstid oftest resulterer i uhensigtsmæssig cikatricedannelse [1-3].

Sårheling styres af en balance mellem inflammation, fibroblastaktivitet og remodellering af den ekstracellulære matrix [2]. Når denne balance forstyrres, kan der opstå overdreven kollagenaflejring og patologisk cikatrice [2]. I klinisk praksis er det især cikatricer med betydelig hypertrofi, atrofi, keloiddannelse eller kontrakturer, som henvises videre fra egen læge. Patienterne kan opleve smerter, kløe, kosmetiske gener, funktionelle begrænsninger [4, 5] eller psykosocial belastning [3, 5].

Denne artikel er udarbejdet som en ekspertbaseret, narrativ oversigt med fokus på klinisk anvendelige principper i diagnostik og behandling af arvæv i huden. Der er foretaget en ikkesystematisk litteraturgennemgang i databaserne PubMed, Embase og Cochrane Library.

Formålet med denne statusartikel er at give overblik over udredning, forebyggelse og behandling af arvæv på tværs af sektorer.

Inddeling af cikatricer

Cikatricer kan inddeles efter både morfologi og biologisk respons. Overordnet skelnes mellem fysiologisk og patologisk cikatricedannelse. En fysiologisk cikatrice repræsenterer den normale afslutning på sårhelingen og kan initialt fremstå erytematøs, let eleveret og fast, men modnes over tid til en flad, bleg og symptomfri cikatrice [3]. Patologisk cikatricedannelse omfatter hypertrofiske, keloide og atrofiske cikatricer, som adskiller sig ved deres kliniske fremtoning, vækstkarakter og symptombelastning [6].

Hypertrofiske cikatricer opstår, når helingsprocessen ledsages af overdreven kollagenproduktion. De fremstår som eleverede, erytematøse og ofte kløende, men holder sig inden for det oprindelige sårs grænser (Figur 1 A) [4]. De udvikles typisk få uger efter sårheling og kan regrediere spontant [4, 7]. Hypertrofiske cikatricer ses hyppigst efter kirurgi og brandsår (Figur 2), hvor incidensen efter brandsår er rapporteret op til 70% [7, 8]. Sjældnere kan hypertrofiske cikatricer opstå efter inflammatoriske hudsygdomme, herunder akne, hvor cikatricedannelsen dog oftest er atrofisk [4, 8, 9].

Keloider repræsenterer en mere aggressiv form for cikatricedannelse. De vokser ukontrolleret ud over sårets grænser og har en høj tendens til recidiv. Klinisk fremstår de ofte som faste, glinsende og erytematøse, ledsaget af kløe og smerter (Figur 1 B) [3, 4]. Prævalensen af keloider varierer betydeligt mellem populationer med ca. 11% i Ghana, sammenlignet med 2-7% i vestlige lande [10]. Keloider forekommer hyppigere hos personer med mørkere hudtyper (Fitzpatrick III-VI) med en prævalens på 8,5% sammenlignet med 0,1-0,5% hos personer med lysere hudtyper [11].

Atrofiske cikatricer skyldes derimod en utilstrækkelig kollagenproduktion i helingsprocessen. De fremstår som indtrukne og tynde områder i huden og ses oftest efter inflammatoriske tilstande som akne eller varicella [12].

Udviklingen af patologiske cikatricer er multifaktoriel. Risikofaktorer omfatter genetisk disposition, mørk hudtype, ung alder, infektion og forlænget sårheling. Cikatricens lokalisation har desuden betydning, idet områder med høj mekanisk spænding, såsom bryst, skuldre og ryg, samt regioner med særlig tendens til keloiddannelse, eksempelvis øreflipper, er særlig udsatte. Hertil kommer systemiske forhold som diabetes, kardiovaskulær sygdom, immunsuppression og underernæring, som kan påvirke sårhelingen negativt [4, 7].

Ud over de fysiske gener kan cikatricer på synlige områder føre til lavt selvværd og social isolation [9]. The Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) er et valideret redskab til vurdering af både de subjektive og objektive aspekter af cikatricer. Skalaen kombinerer patientens egen vurdering med en klinisk vurdering. POSAS er særlig velegnet til systematisk monitorering af behandlingsrespons og bør anvendes i specialiseret regi [13].

Sårheling og forebyggelse

Sårheling er en kontinuerlig proces, der inddeles i fire overlappende faser: hæmostase, inflammation, proliferation og remodellering.

Hæmostase refererer til standsning af blødning og initiering af den efterfølgende helingsproces. Den inflammatoriske fase er karakteriseret ved aktivering af immunsystemet og oprydning af det beskadigede væv, mens proliferationsfasen omfatter fibroblastaktivitet, angiogenese og epitelialisering. I remodelleringsfasen reorganiseres og modnes kollagenfibrene over måneder til år efter primær sårheling [1].

Forebyggende tiltag er derfor vigtige længe efter, at sårhelingen er fuldkommen, og udgør et centralt element i håndteringen af cikatricer [14]. Grundig kirurgisk teknik med minimalt vævstraume, udligning af træk i de dybere vævslag for at reducere tension i hudens øvre lag, og rettidig fjernelse af suturer reducerer risikoen for patologisk cikatricedannelse [14, 15]. Efter suturfjernelse anbefales anvendelse af silikonebaserede produkter i form af gel, plaster eller tape i flere måneder. Silikone danner et semiokklusivt miljø, som reducerer transepidermalt væsketab og dæmper den inflammatoriske aktivitet [14]. Værd at nævne er, at silikonebaserede produkter er forbundet med egenbetaling, hvilket kan påvirke komplians, og dette bør indgå i forventningsafstemningen med patienten. Studier tyder på, at tidlig, noninvasiv behandling kan reducere behovet for senere mere ressourcekrævende interventioner, mens egentlige cost-effectiveness-analyser ikke findes i litteraturen. Silikoneplastre kan særligt benyttes til patienter disponeret for keloiddannelse eller på områder med høj risiko for udvikling af patologisk cikatricedannelse [7, 14]. Såfremt behandlingen ikke har nogen effekt efter seks uger, kan den seponeres. Dertil anbefales konsekvent solbeskyttelse med høj solbeskyttelsesfaktor (SPF ≥ 30-50) i 6-12 måneder, idet UV-eksponering kan forårsage hyperpigmentering og forlænget erytem [7].

Behandling

Ved udredningen er det afgørende at vurdere både cikatricens kliniske morfologi, lokalisation samt symptomer og den underliggende skadeshistorik. Herunder bør graden af smerter, kløe, funktionel påvirkning og varighed af symptomer indgå systematisk i vurderingen. I primærsektoren er målet primært at lindre symptomer og forebygge progression, mens mere komplekse indgreb varetages i sekundær- eller tertiærsektoren (Figur 3). En oversigt over de vigtigste behandlingsmodaliteter er vist i Tabel 1.

Hos patienter med hypertrofiske cikatricer uden betydende symptomer eller funktionel påvirkning kan noninvasive metoder som udgangspunkt være tilstrækkelige. Silikonebaserede produkter udgør førstelinjebehandlingen og kan benyttes i flere måneder efter sårheling. Silikone anvendes typisk enten som silikoneplastre eller som silikonegel, afhængigt af lokalisation og patientens præference [7, 14].

Ved vedvarende symptomer eller mere udtalte forandringer kan behandling med kortikosteroid være indiceret og er en veldokumenteret behandlingsmodalitet [16]. Lokal steroidbehandling kan anvendes som førstelinjetiltag i form af gel, creme eller steroidimprægneret tape eller plaster [17]. Ved tykkere eller mere fibrøse cikatricer kan intralæsionelle injektioner øge behandlingseffekten [18]. Herved reduceres inflammation, fibroblastaktivitet og kollagensyntese, angiogenese samt ekspression af flere vækstfaktorer. Injektionerne bør placeres langs cikatricens rand, hvor inflammation og vævsaktivitet er størst, frem for centralt i læsionen [18]. Triamcinolonacetonid er det mest anvendte præparat, og randomiserede studier har vist en effektivitet på 50-100% med recidivrater på op til 50% [19]. Variation i behandlingseffekt skyldes sandsynligvis forskelle i cikatricetype, behandlingsregimer, administrationsform og cikatricens alder samt biologiske aktivitet [19]. Behandlingen gives typisk med 4-6 ugers interval og kombineres med andre modaliteter, herunder kryoterapi eller laser. Ved aurikulære eller større keloider kan kirurgisk excision kombineret med steroidinjektion reducere recidiv. Mulige bivirkninger omfatter hudatrofi samt hypo- og hyperpigmentering [19], og såfremt disse bivirkninger forekommer, bør behandlingen seponeres.

Kompressionsbehandling er derimod indiceret ved mere komplekse cikatricer, særligt hos patienter med brandsår. Det konstante tryk reducerer blodgennemstrømningen og inducerer lokal hypoksi, som hæmmer angiogenese og reducerer ekspressionen af vækstfaktorer [7, 20]. Behandlingen udføres med bandager, specialsyet kompressionsbeklædning eller øreklips efter excision af keloid på øret og initieres tidligt i forløbet.

Flere minimalt invasive procedurer kan anvendes til at forbedre cikatricens struktur og eftergivelighed. Kryoterapi kan anvendes ved overfladiske keloider, og man opnår bedst effekt i kombination med intralæsionelle steroidinjektioner [21]. Desuden har microneedling dokumenteret effekt ved atrofiske akne-ar, men benyttes særligt også til patienter med brandsår. Behandlingen skaber kontrollerede mikrotraumer i huden, hvilket stimulerer frigivelse af vækstfaktorer og aktiverer fibroblaster til øget kollagen- og elastinproduktion. Dette fører til remodellering af den ekstracellulære matrix og forbedrer hudens struktur og cikatricens udseende [22].

Laserbehandling er en veletableret behandlingsmodalitet, der kan målrettes cikatricers karakteristika. Pulsed dye laser og neodymium-doped yttrium-aluminium-granat (Nd:YAG) reducerer rødme og vaskularitet [9, 16], mens fraktioneret laserterapi forbedrer tekstur og pigmentering [6]. Systematiske reviews viser, at laserbehandling kan forbedre både arkarakteristika og patienttilfredshed [6]. Nyere systematiske reviews tyder på, at kombinationen af silikonebaserede produkter med topikalt steroid, kompressionsbehandling eller laserbehandling kan forstærke effekten hos udvalgte patienter med vedvarende symptomer eller utilstrækkelig respons på initial behandling [23].

Kirurgisk revision bør forbeholdes cikatricer med betydelige funktionelle eller psykosociale gener. Revision kan omfatte lokale lapper eller hudtransplantation [7, 14], og ved cikatricer som følge af et kirurgisk indgreb bør patienten primært henvises til den udførende kirurg. Ved særlig komplicerede tilstande med funktionelle gener kan henvisning til plastikkirurgisk vurdering være indiceret.

Ved keloiddannelse anbefales kirurgi i kombination med intralæsionel steroidinjektion, da kirurgisk excision alene er forbundet med en høj recidivrate [21]. En hyppigt anvendt kirurgisk teknik er intralæsionel excision, også beskrevet som keloid core excision, hvor den centrale fibrøse del af keloidet fjernes, mens den omkringliggende hud og den perifere rand bevares. Denne teknik kombineres ofte med peri- og postoperativ intralæsionel steroidinjektion for at reducere risikoen for recidiv [24].

Ud over ovenstående behandlingsprincipper er intralæsionel behandling med 5-fluorouracil, alene eller i kombination med kortikosteroid, beskrevet med effekt i udvalgte tilfælde [16]. Endvidere kan injektionsbehandling med trykinjektor anvendes i specialiseret regi [25]. I refraktære tilfælde kan adjuverende behandlinger såsom postoperativ strålebehandling [26], kryoterapi [21] eller fotodynamisk terapi [27] overvejes.

Endelig undersøges nye behandlingsmodaliteter, herunder stamcelleterapi [28, 29] og lipofilling [30]. Disse tilgange har vist lovende resultater i mindre serier, men der mangler endnu evidens fra større, randomiserede studier.

Konklusion

Patologiske cikatricer er en ofte undervurderet komplikation til traumer, kirurgi og brandskader. Patienterne kan have betydelige funktionelle og psykosociale gener, og håndteringen kræver en systematisk tilgang. Forebyggelse med kirurgisk teknik, silikonebaserede produkter og solbeskyttelse er central, men når patologisk cikatricedannelse opstår, findes en bred vifte af behandlingsmuligheder. Kombinationer af konservative og mere avancerede metoder giver ofte de bedste resultater, mens kirurgi bør forbeholdes udtalte tilfælde. Hos patienter med udtalt keloiddannelse opnås den bedste behandlingseffekt ved at kombinere kirurgisk excision med postoperativ steroidinjektion. I tilfælde af vedvarende eller recidiverende keloider kan stråleterapi overvejes som supplerende behandling. Nye behandlingsmodaliteter, herunder stamcelleterapi og lipofilling, er lovende, men kræver yderligere evidens før implementering i klinisk praksis.