Astma hos gravide

Den høje og stadigt stigende forekomst af astma gør sygdommen til den hyppigste prægestationelle medicinske lidelse hos gravide kvinder, og kendskab til astmabehandling under graviditet er således relevant for alle læger, der jævnlig er i kontakt med gravide kvinder.

Udenlandske undersøgelser tyder på, at gravide generelt får en ringere astmabehandling end ikkegravide, hvilket blandt andet skyldes tilbageholdenhed over for behandling med kortikosteroider. Den største risiko for moderen og hendes foster består i dårligt kontrolleret astma, hvorfor den gravide skal forsikres om vigtigheden og sikkerheden af den anvendte astmamedicin.

Astma hos gravide skal behandles som hos ikkegravide, idet anvendelse af præparater såsom kort- og langtidsvirkende beta 2 -agonister, inhalationssteroider og methylxanthiner i de normale terapeutiske doser ikke synes at være behæftet med risiko. Eksisterende behandling med leukotrienantagonister samt pågående immunterapi kan fortsættes, men bør ikke påbegyndes under graviditet.

Astma forekommer i dag hos 5-10% af den yngre danske befolkning og repræsenterer således den hyppigste prægestationelle lidelse hos gravide kvinder, hvorfor læger og andet sundhedspersonale, der har kontakt med gravide kvinder, bør have et vist kendskab til astmabehandling og betydningen for graviditeten [1-4].

Udenlandske undersøgelser har vist, at velbehandlet astma i modsætning til svær og underbehandlet astma ikke øger risikoen for komplikationer for moder og barn under graviditet, fødsel og puerperium [4]. Trods gode behandlingsmuligheder underbehandles gravide kvinder med astma imidlertid fortsat og har som følge heraf flere komplikationer relateret til deres astma [5, 6].

Metoder

Der blev foretaget en litteratursøgning i MEDLINE på perioden 1966-2002. Søgeord: pregnancy og asthma .

Epidemiologi

Astma rapporteres at forekomme hos 0,5-7% af gravide kvinder [7, 8]. Den store spredning kan skyldes en manglende registrering af astma-ICD-koden for patienter med mildere grader af astma i store diagnoseregisterundersøgelser.

Respirationsfysiologiske ændringer under graviditeten

Under en normal graviditet øges iltbehovet med ca. 20%, samtidig med at metabolismen øges med ca. 15%, hvilket honoreres ved en øgning i minutventilationen på 40-50%, primært gennem et øget tidalvolumen, hvorimod respirationsfrekvensen kun øges let [4].

I den sene del af graviditen vil det øgede intraabdominale volumen medføre et fald i den funktionelle residualkapacitet, førende til airway closure , hvilket potentielt øger risikoen for hypoksi i denne periode af graviditeten [4]. Vitalkapaciteten, det forcerede ekspiratoriske volumen i første sekund (FEV1 ) og peak flow forbliver uændrede, idet diaphragmas bevægelighed er ikke nedsat.

Disse respirationsfysiologiske ændringer er formentlig årsagen til, at op mod 75% af gravide kvinder oplever en subjektiv følelse af åndenød i løbet af graviditeten [9].

Effekt af graviditet på astma
Epidemiologi

Der er foretaget to prospektive studier af effekten af astma under graviditet, og i begge fandt man, at ca. en tredjedel oplevede forværring af deres astma (hhv. 35% og 42%), en tredjedel oplevede forbedring (hhv. 28% og 18%) og hos en tredjedel var sygdommen uændret under graviditeten (hhv. 33% og 40%) [6, 9]. Det er dog usikkert, hvorvidt disse ændringer kan tilskrives graviditeten eller den naturlige variation i astmasværhedsgrad over tid.

Et prospektivt, case-kontrolleret studie af astma under graviditet udføres for tiden i Lungemedicinsk Forskningsenhed, Medicinsk Klinik I på H:S Bispebjerg Hospital.

Ætiologi

Ændringer i sværhedsgraden af astma under graviditet kan skyldes forskellige faktorer såsom den ændrede hormonelle profil og respirationsfysiologi. Derudover vil den gravide kunne opleve en subjektiv forværring på grund af det øgede respirationsarbejde. Endelig må man forestille sig, at graviditet medfører en øget risiko for astmakomplikationer, såsom nedre luftvejs-infektioner og hypoksi på grund af indtræden af airway closure under tidalvejrtrækning i slutningen af graviditeten.

Den ændrede hormonprofil under graviditeten kan muligvis forbedre astma. Øget serumprogesteron medfører bronkodilatation [4], ligesom øget serumcortisol nedsætter den bronkiale hyperreaktivitet gennem den antiinflammatoriske effekt. Det har dog ikke været muligt at påvise denne effekt i kliniske studier [10].

Gastroøsofageal refluks er forbundet med forværring af astmasymptomer, hvilket formentlig skyldes, at aspiration af ventrikelindhold til bronkierne virker som et kraftigt proinflammatorisk stimulus [11]. Refluks forekommer hyppigere under graviditet og kan således tænkes at være af relevans også under graviditet, om end der ikke foreligger egentlig evidens på området [10].

Forværring af rhinitis medfører ofte forværring af astma. Den normalt forekommende nasale stenose hos gravide må formodes at bidrage til yderligere forværring af habituelle rhinitissymptomer, med risiko for sinuitis og yderligere astmaforværring til følge [12].

Komplians: Medicinkompliansen ændres ofte under graviditet; således vil nogle gravide på eget initiativ reducere eller seponere deres medicin af frygt for en eventuel skadelig effekt på fosteret. Andre vil derimod blive mere omhyggelige med at tage deres medicin i den ordinerede dosis og vil måske øge dosis ved en lavere grad af forværring end normalt.

Effekt af astma på graviditet

Hos kvinder med velkontrolleret astma er risikoen for graviditets- og fødselskomplikationer ikke øget [6]. Hos kvinder med ukontrolleret, moderat til svær astma, synes der derimod at være en øget forekomst af komplikationer, hvilket kan være betinget af hypoksi, systemiske inflammatoriske mediatorer eller manglende steroidbehandling [4, 13].

I retrospektive studier har man således fundet en øget forekomst af præeklampsi, præmatur fødsel, sectio, fostermortalitet, lav fødselsvægt og neonatal takypnø hos gravide med astma i forhold til raske gravide [8, 14-16]. I prospektive studier har man dog kun kunnet påvise et sammenfald mellem svær astma og præeklampsi samt neonatal hypoglykæmi, som muligvis kan forklares ved systemisk behandling med kortikosteroid under graviditeten [9, 16, 17].

Det er muligt, at de div ergerende fund til dels skyldes forskelle i astmasværhedsgraden i patientpopulationerne. Deltagelse i et prospektivt studie kræver komplians, og gruppen af nonkompliante patienter med potentielt dårlig astmakontrol vil sandsynligvis være underrepræsenteret i sådanne studier.

Det må således konkluderes, at det er usikkert, hvorvidt og hvordan astma kan komplicere forløbet af graviditet og fødsel, idet der ikke findes tilstrækkeligt store prospektive undersøgelser af effekten af persisterende astma hos gravide.

Da de komplikationer, der retrospektivt synes at være overrepræsenterede hos astmatikere, imidlertid er så alvorlige, og bivirkningerne ved moderne astmabehandling så få, bør tvivlen komme den gravide til gode, hvorfor god astmakontrol må anses for essentiel under graviditet.

Astmaudredning under graviditet

Gravide med kendt astma bør anbefales at henvende sig til den praktiserende læge, når graviditeten er konstateret, med henblik på vurdering af sygdommens sværhedsgrad og eventuel justering af behandlingen. Ved moderat til svær persisterende astma bør den gravide henvises til speciallægevurdering (Tabel 1 ).

Alle gravide bør spørges om astmasymptomer (åndenød, hvæsen/piben, trykken for brystet) i forbindelse med anamneseoptagelsen ved den primære svangerundersøgelse, hvilket ligger i naturlig forlængelse af udspørgen om allergi, idet ca. 30% af allergikere har astma.

Udredning af mulig astma og vurdering af astmasværhedsgrad hos den gravide kvinde foregår som hos ikkegravide, ved udspørgen om astmasymptomer, måling af lungefunktion (FEV1 og forceret vitalkapacitet (FVC)) inklusive reversibilitet over for beta2 -agonist (Tabel 1, Fig. 1 ). Der henvises i den forbindelse til klaringsrapporten i Ugeskrift for Læger vedrørende diagnostik og behandling af astma bronkiale [18].

Da de fleste gravide som nævnt vil opleve dyspnø i løbet af en graviditet, vil den kliniske problemstilling for den praktiserende læge ofte bestå i at udrede, om der er tale om astmasymptomer eller ej. Hos disse kvinder bør man primært måle lungefunktion (FEV1 /peak flow ) inklusive reversibilitet over for beta2 -agonist. Er denne normal, foretages peak flow -monitorering over 14 dage, da en enkelt måling af en lungefunktion inden for det normale referenceinterval som bekendt ikke kan anvendes til at udelukke astma.

De mulige udløsende faktorer bør tages med i vurderingen af patienten, der således skal spørges om symptomer på allergisk rhinoconjunctivitis, sinuitis og dyspepsigener [19, 20].

Differentialdiagnostisk vil dyspnø som oftest være et udtryk for de normalt forekommende respirationsfysiologiske ændringer under graviditet, men andre pulmonale såvel som kardiale årsager til dyspnø må naturligvis overvejes.

Astmabehandling under graviditet

Udenlandske undersøgelser har vist, at gravide kvinder med astma ofte underbehandles og dermed oplever flere astmarelaterede komplikationer end ikkegravide. I en amerikansk undersøgelse af kvinder med astma, der henvendte sig i skadestuen pga. astmaforværring, viste man således, at gravide kvinder sjældent blev sat i steroidbehandling og hvis, så i mindre doser end ikkegravide. En opfølgning to uger efter viste, at de gravide kvinder havde tre gange så høj sandsynlighed som ikkegravide for fortsat at have forværring i deres astma [5].

Det er vigtigt at understrege, at astma skal behandles lige så effektivt og intensivt under graviditet som normalt og i henhold til de internationale rekommandationer for astmabehandling [18] (Tabel 2 ).

Man anser i dag de fleste præparater til astmabehandling for sikre at anvende under graviditet, hvorfor alle kort- og langtidsvirkende beta2 -agonister, inhalationsteroider og methylxanthiner kan anvendes [4] (Tabel 3 ).

Leukotrienantagonister er relativt nye præparater, hvorfor der endnu er ringe erfaring med anvendelse af stofferne til gravide. Der er imidlertid ikke rapporteret om bivirkninger hos gravide eller børn af gravide, der har anvendt præparaterne, ligesom dyreforsøg ikke tyder på teratogenicitet. En allerede iværksat og virksom behandling med en leukotrienantagonist hos gravide med persisterende astma bør derfor fortsættes, hvorimod en behandling ikke bør påbegyndes under graviditet.

Kortvarig peroral behandling med kortikosteroider er også hos gravide velindiceret til behandling af akutte, svære astmaeksacerbationer. Prednisolon og prednison metaboliseres i placenta og passerer kun i meget små mængder til fosteret (ca. 10%), hvorfor disse stoffer bør anvendes ved peroral steroidbehandling af gravide. Kortikosteroider anvendes som bekendt ved truende præterm fødsel med henblik på at fremme modningen af de føtale lunger. Ved langtidsopfølgning af børn, hvis mødre på denne indikation har været behandlet med kortikosteroid under graviditet, er der ikke set påvirkning af lungefunktionen [21].

På grund af de velkendte bivirkninger ved langvarig steroidbehandling skal fast systemisk behandling med steroid anvendes med lige så stor omhu som hos ikkegravide. Endvidere synes nogle undersøgelser som anført at tyde på, at systemisk steroidbehandling af gravide kan være forbundet med intrauterin væksthæming, neonatal hypoglykæmi og præeklampsi, ligesom det er set ved steroidbehandling af gravide for andre tilstande end astma. Langvarig systemisk steroidbehandling bør derfor kun institueres, såfremt der er tale om en svær, persisterende astma med risiko for hypoksi (Tabel 1).

Astmamonitorering under graviditet

Gravide med mild astma kan følges i almen praksis, men bør henvises til speciallæge, såfremt sygdommen forværres til moderat/svær (Tabel 1).

Da man ikke kan forudsige tidspunktet for en eventuel astmaforværring under graviditet, må selvmonitorering anbefales, idet faste, planlagte kontroller oftest vil falde uden for tidspunktet for en forværring. Den gravide bør således oplæres i peakflow -monitorering og instrueres i at anvende dette i tilfælde af tilkomst/forværring af astmasymptomer.

En anvendelig monitoreringsmulighed er også en internetbaseret monitorering, hvor patienten indtaster peak flow -værdier samt symptomscore og forbrug af anfaldsmedicin ind i en internetdagbog. Patientens indtastning kan så følges af lægen, der har mulighed for at følge patientens astma og optimere behandlingen [22].

Fødsel

Akutte astmaanfald er heldigvis meget sjældent forekommende under selve fødslen. Der foreligger af samme årsag ikke evidens for effekten af forskellige typer af medicin til behandling af akut astma på forløbet af fødslen. Overordnet synes et akut astmaanfald at kunne behandles stort set som normalt, om end infusion af beta2 -agonist formentlig må frarådes pga. den vehæmmende effekt. Patienten kan således anvende såvel kortidsvirkende som langtidsvirkende beta2 -agonist i pulverinhalator eller som spray efter behov. Ved manglende effekt kan gives inhalation af beta-agonist via nebuliser (system 22), hvor man såfremt der ikke er fuldstændigt svind af symptomerne, bør overveje sectio (se afsnit herom). Generelt kan alle inhalerede præparater fortsættes i uændrede doser. Ved systemisk steroidbehandling gives parenteral substition under fødslen og indtil patienten kan genoptage peroral dosis. Veinducerende prostaglandin E kan anvendes til astmatikere, hvorimod prostaglandin F til behandling af svær post partum-hæmoragi er relativt kontraindiceret på grund af risko for bronkospasme [4].

Øget anvendelse af sectio hos kvinder med astma er udelukkende rapporteret fra store diagnoseregisterundersøgelser, og er formentlig et udtryk for den tidligere beskrevne overrepræsentation af kvinder med svær astma. I prospektive undersøgelser er brugen af sectio således ikke højere hos astmapatienter end hos gravide uden astma [22]. Anvendelse af sectio synes dog velindiceret til patienter med svær og dårligt reguleret astma på grund af risikoen for hypoksisk betingede komplikationer hos denne gruppe patienter [8, 14, 16, 23].

Amning

Alle inhalerede præparater samt peroralt steroid og methylxantiner kan anvendes under amning.

Diskussion

Astma forekommer hos op mod 10% af den yngre danske befolkning og er således den hyppigste medicinske lidelse hos gravide kvinder. I primærsektoren og svangreomsorgen vil man derfor hyppigt kunne møde problemstillinger vedrørende effekten af astma og astmamedicin ved graviditet.

I »Plan for H:S svangreomsorg« for 2002 er astma ikke nævnt blandt medicinske lidelser hos gravide, og det kan tænkes, at astma er et overset problem hos gravide.

Risikoen for graviditets- og fødselskomplikationer synes øget hos gravide med svær, ukontrolleret astma, hvorimod risikoen for komplikationer hos kvinder med velbehandlet astma formentlig modsvarer baggrundsbefolkningens. God astmakontrol er derfor det første bud i behandling af gravide med astma.

Det er desuden værd at erindre, at selv om astma i dag - qua de gode behandlingsmuligheder - er en sygdom med lav mortalitet, er det at have astma fortsat forbundet med en vis morbiditet og ikke mindst en væsentlig påvirkning af livskvaliteten hos de fleste astmapatienter. Eksempelvis viste Air- studiet af 2.800 danske astmapatienter, at 64% var påvirket i deres evne til at udføre dagligdags aktiviteter såsom indkøb, rengøring, trappegang, cykling og sport [24].

Det er endvidere vigtigt at være opmærksom på, at mange astmapatienter undervurderer deres egne symptomer og i nogen grad vænner sig til at leve med de begrænsninger, deres sygdom påfører dem. Vi har i den pågående danske undersøgelse af astma under graviditet oplevet eksempler på kvinder, der oplevede deres sygdom som ubetydelig, men som dog ikke var i stand til at bære deres barn til anden sal, løbe efter bussen eller cykle. Kvindens fysiske og mentale resurser er vigtige under graviditet og puerperium, og det er naturligvis væsentligt, at kvinden har fysisk overskud til at passe sit barn.

Desværre fører frygt for medicinbivirkninger hyppigt til underbehandling af astma under graviditet, hvilket betyder, at mange gravide må leve med generne ved en dårligt kontrolleret astma under graviditeten og en potentielt øget risiko for komplikationer hos barnet.

Den gravide bør forsikres om vigtigheden og sikkerheden af den anvendte astmamedicin, og nødvendig medicin med erfaringsmæssig god effekt hos den enkelte bør ikke seponeres pga. en ubegrundet angst for bivirkninger.

Celeste Michala Porsbjerg, Lungemedicinsk Forskningsenhed, Medicinsk Klinik I, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

Antaget den 19. september 2003

H:S Bispebjerg Hospital, Lungemedicinsk Forskningsenhed, Medicinsk Klinik I.

1. Hansen EF, Rappeport Y, Vestbo J et al. »Prævalens af astma blandt unge voksne i København«. Ugeskr Læger 2001;163:6128-30.
2. Backer V, Nepper-Christensen SC, Ulrik CS et al. Factors associated with asthma in young Danish adults. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:148-58.
3. Linneberg A, Nielsen NH, Madsen F et al. Secular trends of allerhic asthma in Danish adults. The Copenhagen Allergy Study. Respir Med 2001;95:258-64.
4. Nelson-Piercy C. Asthma in pregnancy. Thorax 2001:56:325-8.
5. Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D et al. Acute asthma among women presenting to the emergency department. Am J Resp Crit Care Med 1999;160:887-92.
6. Schatz M. Interrelationships between asthma and pregnancy: a literature review. JACI 1999; 103:S330-6.
7. Tan KS, Thomson NC. Asthma in pregnancy. Am J Med 2000;109:727-33.
8. Liu S, Wen S, Demissie K et al. Maternal asthma and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2001;184:90-6.
9. Stenius-Aarniala B, Piirala P, Teramo K. Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies. Thorax 1998;43:12-8.
10. Juniper EF, Daniel EE. Roberts R et al. Improvement in airway responsiveness and asthma severity during pregnancy. Am Rev Respir Dis 1989;140:924-31.
11. Theodoropoulos DS, Lockey RF, Boyce HW et al. Gastroesophageal reflux and asthma:a review of pathogenisis, diagnosis and therapy. Allergy 1999;54: 651-61.
12. Kircher S, Schatz M, Long L. Variables affecting asthma course during pregnancy. Ann All Immunol 2002;89:437-8.
13. Clifton V, Giles WB, Smith R et al. Alterations of placental vascular function in asthmatic pregnancies. AJRCCM 2001;164:546-53.
14. Wen SW, Demissie K, Liu S. Adverse outcomes in pregnancies of asthmatic women - results from a Canadian population. Ann Epidemiology 2001;11: 7-12.
15. Demissie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. Infant and maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic women. AJRCCM 1998;158:1091-5.
16. Jana N, Vashita K, Sha Sc et al. Effect of bronchial asthma on the course of pregnancy, labour and perinatal outcome. J Obstet Gyneacol 1995;21:227-32.
17. Schatz M, Zeiger RS, Hoffman C et al. Perinatal outcomes in pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. AJRCCM 1995;151: 1170-4.
18. Ulrik CS, Frølund L, Hermann C et al. Diagnostik og behandling af asthma bronchiale hos voksne. Ugeskr Læger 2002;164 (suppl 3).
19. Ramakrishnan A, Katz PO. Pharmacological management of gastroesophageal reflux disease. Curr Gastroenterol Rep 2002;4:218-24.
20. Nikfar S, Abdollahi M, Moretti M et al. Use of proton pump inhibitors during pregnancy and rates of major malformations: a metaanalysis. Dig Dis Sci 2002;47:1526-9.
21. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
    www.linkmedica.dk
22. Schatz M, Hard