Astma og graviditet

Graviditet er en periode, hvor kvinder med astma mere end vanligt står over for en række udfordringer med at trække vejret. Denne artikel fokuserer på behandling af astma i graviditeten, betydningen af at opretholde bedst mulig astmakontrol i graviditeten samt de potentielle risici associeret med mangelfuld kontrol, og hvordan udfordringerne i den forbindelse kan håndteres.

GRAVIDITET OG ASTMA

Under graviditeten er det afgørende, at kvinder med astma opretholder den bedst mulige astmakontrol, da de nu trækker vejret for både sig selv og fosteret. Op til 40% af kvinder med astma oplever en forværring af deres astma i graviditeten [1]. På den anden side er astma en sygdom, hvor vi har en række effektive behandlingsmuligheder, og med god rådgivning og vejledning vil mange forværringer af astma i graviditeten kunne undgås.

Velkontrolleret astma mindsker risikoen for komplikationer i forbindelse med graviditet hos både den gravide og fosteret, mens dårligt kontrolleret og underbehandlet astma er forbundet med en række risici for begge [2]. Astma hos gravide er associeret med en øget risiko for præeklampsi, indlæggelse på neonatalafdeling, lav fødselsvægt for fosteret, for tidlig fødsel, gestationel diabetes og kejsersnit sammenlignet risikoen for kvinder uden astma [3-6].

Omkring 10% af kvinder med astma bliver behandlet med systemisk kortikosteroid for akut forværring i astma, og langt flere får brug for akutte lægekontakter pga. vejrtrækningsproblemer [7, 8]. Ca. en fjerdedel af de gravide kvinder med astma har akutte besøg på skadestuen eller indlæggelse i løbet af deres graviditet, hyppigst i andet og tredje trimester [9]. Det vigtige budskab her er, at akutte forværringer i astma hos gravide skal behandles på samme måde som hos ikkegravide kvinder for at sikre tilstrækkelig iltforsyning til såvel den gravide som fosteret – også ved behov for systemisk kortikosteroid.

Undersøgelser viser, at sammenlignet med kvinder uden astma har kvinder med akut eksacerbation i astma i graviditeten en relativ risiko (RR) på 202% (RR = 3,02; 95% konfidens-interval (KI): 1,87-4,89) for at få et barn med lav fødselsvægt og en RR på 54% (RR = 1,54; 95% KI: 0,89-2,69) for at føde for tidligt [10-12]. Derfor er det vigtigt så vidt muligt at undgå forværringer i graviditeten, og her spiller rådgivning om bedst mulig astmabehandling en afgørende rolle [13, 14].

Behandling og rådgivning: Fortsæt med din astmabehandling

Mange gravide er ekstra opmærksomme på, hvad de indtager i graviditeten. De ønsker naturligvis det bedste for deres ufødte barn og antager derfor ofte, at ingen medicin i graviditeten er bedst [13], men dette er ikke rigtigt, når det handler om astmabehandling. Inhalationssteroid (ICS) er hjørnestenen i behandling af astma, men undersøgelser viser, at der er 23% fald i anvendelsen af ICS tidligt i graviditeten [15]. Det primære behandlingsmål ved astma hos gravide er at reducere risikoen for episoder med mangelfuld iltforsyning til fosteret, og dette forudsætter, at moren kan trække vejret ordentligt. Derfor er det afgørende at adressere og forstå, hvorfor nogle gravide med astma stopper med at tage deres forebyggende astmamedicin.

De aktuelle anbefalinger til gravide med astma er at fortsætte den ordinerede forebyggende astmamedicin som vanligt, især hvis der var god symptomkontrol før graviditeten. For at øge adhærens er det vigtigt, at man tager sig tid til at tale med patienterne om dette og får afdækket eventuelle bekymringer ift. medicinindtag i graviditeten.

Det anbefales, at astmakontrollen vurderes af en læge tidligt i graviditeten for at sikre, at den aktuelle behandling er tilstrækkelig, og samtidig vurderes adhærens og inhalationsteknik. Regelmæssig opfølgning i graviditeten anbefales planlagt efter behov [13, 14]. Det anbefales også at informere andet sundhedspersonale, som er involveret i graviditetsforløbet, om kvindens astma og den ordinerede behandling. Desuden kan vurdering og håndtering af eventuelle komorbiditeter såsom rinitis, gestationel vægtøgning, refluks, hyperemesis gravidarum, hypertension, angst og depression bidrage til bedre astmakontrol [16, 17]. Dog er der nogle områder her, der kræver yderligere forskning for at afklare deres direkte kliniske relevans ift. astma under graviditet [18] (Tabel 1).

ASTMAMEDICIN OG GRAVIDITET

Behandlingen af astma i graviditeten følger på samme måde som for ikkegravide de aktuelt gældende retningslinjer fra Global Initiative for Asthma (GINA) [19].

Anvendelse af korttidsvirkende β₂-agonister (SABA) som monoterapi til behandling af astma hos voksne anbefales ikke ifølge GINA [19].

Nyligt publicerede kliniske studier af patienter med mildere astma har vist, at anvendelse af en fast kombination af langtidsvirkende β₂-agonister (LABA) med hurtigt indsættende effekt og lav dosis af ICS, dvs. formoterol i kombination med ICS, kan anvendes som første behandlingsvalg. Denne faste kombination kan anvendes som behovsmedicin, såkaldt anti-inflammatory reliever therapy (AIR) [20]. Den faste kombination af formoterol og lavdosis-ICS kan altså anvendes både som den faste forebyggende behandling og anfaldsmedicin, så patienten kun har en inhalator. Dette behandlingsprincip er vist at reducere hyppigheden af astmaeksacerbationer og desuden den samlede eksposition for ICS [20, 21]. Salmeterol i fast kombination med lavdosis-ICS kan ikke anvendes som anfaldsmedicin (15-30 min til fuld bronkodilaterende effekt). Andre LABA’er i fast kombination med ICS kan ved behov også overvejes, f.eks. ved ønske om én gang daglig dosering [22].

LABA anbefales ikke alene som anfaldsmedicin og bør kun anvendes som vedligeholdelsesbehandling i kombination med ICS pga. association med alvorlige/livstruende astmaanfald.

Sikkerheden ved astmamedicin i graviditeten

Lav- og middeldosis-ICS-behandling er ikke forbundet med øget risiko for fostermisdannelser, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt, eller at barnet er lille ift. gestationsalderen.

Højdosis-ICS-behandling er muligvis forbundet med systemiske bivirkninger, men det er her vanskeligt at adskille bivirkninger fra effekten af sværhedsgraden af den underliggende astma og/eller hyppige astmaeksacerbationer.

Derimod er der inkonsistente data vedrørende systemisk glukokortikoidbehandling til gravide. Resultaterne af nogle studier tyder på en øget risiko for ganespalte, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og præeklampsi, især når behandlingen gives i første trimester, mens resultaterne af andre studier ikke tyder på øget risiko for komplikationer. Behandlingsindikation skal dog altid afvejes i forhold til risici ved astmaeksacerbationer, da behandlingseffekten i langt de fleste tilfælde opvejer den mulige risiko.

Det er vigtigt at understrege, at inhalationsbehandling med lav- og middeldosis-ICS kun medfører en meget lille risiko for systemisk påvirkning ikke mindst sammenlignet med en kur med systemisk kortikosteroid, og at ICS’er vurderes som sikre under både graviditet og amning. Det anbefales derfor, at det ordineres på samme indikation som til ikkegravide kvinder med astma [22].

Der findes begrænsede data angående LABA, men i de tilgængelige data er der ikke observeret risiko for misdannelser og lignende. Salmeterol, som har den mest omfattende dokumenterede sikkerhedsprofil hos gravide, kan anvendes i fast kombination med ICS (ICS/LABA) som vedligeholdelsesbehandling med SABA som anfaldsmedicin.

Montelukast har, om end ikke på linje med ICS, effekt på astmakontrol, men der findes kun begrænsede data for fosterpåvirkning. Alligevel kan fortsat brug overvejes for kvinder, der har opnået god astmakontrol ved tillæg af montelukast før graviditeten.

Et stigende antal patienter med svær astma er i behandling med biologiske lægemidler, og her er der meget sparsom evidens på området ift. graviditet. Behandlingen formodes at være sikker, da disse lægemidler kun i meget begrænset omfang passerer placenta. Det bør derfor i samråd med patienterne overvejes at fortsætte behandlingen under graviditeten [22, 23], også set i lyset af, at indikationen for behandlingen er to oral kortikosteroid (OCS)-krævende eksacerbationer pr. år og/eller fast behandling med OCS.

Ekstra tilvækstskanninger af fosteret i andet og tredje trimester kan overvejes ved behandling med højdosis-ICS og/eller eksacerbationer med behov for behandling med systemisk kortikosteroid for at overvåge barnets vækst.

For yderligere information om sikkerheden af astmamedicin i graviditeten henvises til European Respiratory Society/Thoracic Society of Australia and New Zealands task force statement [22].

ÅNDENØD UNDER GRAVIDITET – EKSACERBATION ELLER NY ASTMA?

Helt fra starten af graviditeten, men mest udtalt i tredje trimester, oplever mange gravide åndenød. Det er her vigtigt at skelne mellem graviditetsbetinget og astmabetinget åndenød.

Der findes flere fysiologiske årsager til graviditetsbetinget åndenød. Bl.a. trækkes vejret dybere fra meget tidligt i graviditeten (tidalvolumen stiger ca. ½ l til ca. ¾ l) og blodvolumen øges, hvilket kan resultere i udvidede blodkar, bl.a. i næsen, og derfor føre til tilstoppet næse, vægtøgning og fordeling på kroppen af vægten, og det er alle årsager, der kan medføre åndenød. Hvis åndenøden derimod er ledsaget af piben/hvæsen, natlige opvågninger med lungesymptomer og/eller fald i lungefunktionen, er det sandsynligt, at der er tale om en forværring i astma.

Typiske tegn på akut eksacerbation i astma, inkl. pibende/hvæsende vejrtrækning, svær åndenød og manglende effekt/øget forbrug af anfaldsmedicin behandles som hos ikkegravide.

Ved mistanke om ny astma med behov for opstart af behandling påbegyndes behandlingen, og så gennemføres der regelret udredning for astma efter fødslen – om nødvendigt med pausering af behandlingen. Manglende sygdomskontrol, og heraf følgende behov for justering af behandlingen, håndteres iht. gældende retningslinjer for ikkegravide.

Øget risiko for astmaanfald under graviditeten korrelerer til astmasværhedsgraden før graviditeten, manglende adhærens med den forebyggende astmabehandling, høj alder, tobakseksposition, overvægt, stor vægtøgning (> 5 kg i første trimester) samt angst og depression [16, 24-26].

AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER

Under graviditet kan astma have indvirkning på såvel morens helbred som det ufødte barns sundhed. Velkontrolleret astma gennem hele graviditeten er associeret med lav eller ubetydelig risiko for astmarelaterede komplikationer ved graviditet og fødsel.

Behandling af gravide med astma følger de samme retningslinjer som behandling af ikkegravide med astma. Der anbefales en trinvis tilgang til behandling baseret på symptomkontrol og sværhedsgraden af astma.

Fast kombinationsbehandling med lavdosis-ICS og formoterol (LABA) kan anvendes som både vedligeholdelsesbehandling og som anfaldsmedicin. Alternativt kan vælges lavdosis-ICS og salmeterol (LABA) med hurtigtvirkende β₂-agonister (SABA) som anfaldsmedicin.

Ved god astmakontrol inden graviditet kan vedligeholdelsesbehandling med ICS alene fortsættes med SABA som anfaldsmedicin med muligheden for at tillægge LABA i fast kombination med ICS ved behov.

Ud over at fortsætte med astmamedicin er der også andre ting, den gravide med astma kan rådes til, f.eks. at undgå kendte triggere og udløsende faktorer for astmaeksacerbation såsom allergener, rygning/passiv rygning, stress, virale/bakterielle infektioner og arbejdsrelaterede triggerfaktorer.

Det er veldokumenteret, at god astmakontrol i graviditeten fører til den mest sikre graviditet for kvinder med astma. Der er også nogen evidens for, at god astmakontrol hos moren under graviditeten muligvis kan nedsætte barnets risiko for børneastma [27].

Sundhedsrådgivning og vejledning af gravide med astma er af væsentlig betydning, og tæt monitorering under graviditeten, særligt for kvinder med moderat til svær astma, er vigtigt. I nogle regioner findes mulighed for henvisning til specialistvurdering af gravidide med astma.

Adhærens med forebyggende astmamedicin er om muligt endnu vigtigere hos den gravide astmapatient for at reducere risikoen for astmaeksacerbationer og dermed behov for systemisk kortikosteroidbehandling (Figur 1).