Astmabehandling i almen praksis

I denne artikel gennemgås de nyeste anbefalinger for behandling af mild til moderat astma hos voksne. Herudover berøres diagnostik, inhalationsdevices, opfølgning, henvisning og biologisk behandling. Der tages udgangspunkt i de nyeste vejledninger fra Dansk Lungemedicinsk Selskab og Global Initiative for Asthma (GINA).

Astma er globalt set den hyppigste kroniske respiratoriske lidelse og den hyppigste kroniske lidelse blandt børn og unge voksne [1, 2]. Det er estimeret, at op mod 358 mio. på verdensplan lider af astma [1]. I Danmark anslås det, at 10% af befolkningen lider af astma [2].

GINA definerer astma som en heterogen sygdom med varierende eksspiratorisk luftvejsobstruktion, oftest karakteriseret ved kronisk luftvejsinflammation, hyperreaktive luftveje og respiratoriske symptomer som anfaldsvis pibende/hvæsende vejrtrækning, der varierer i intensitet og over tid, åndenød, trykken for brystet og hoste [3, 4].

Der er identificeret en række astmafænotyper, herunder allergisk astma, astma med tidlig/sen debutalder, anstrengelsesudløst astma, astma relateret til overvægt m.fl. [3]. Som noget nyere skelnes der mellem astmaendotyper, bl.a. type 2-inflammation og non-type 2-inflammation. Type 2-inflammation kendetegnes ved eosinofil inflammation. Der ses ofte en øget fraktion af NO i udåndingsluften (FeNO) og samtidig allergi hos yngre. Non-type 2-inflammation er kendetegnet ved fravær af eosinofile celler og en mere neutrofil inflammation eller fravær af inflammation [4, 5]. Endotyping af astma kan have betydning for valg af behandling samt mulighederne for effekt af behandlingen.

Astma kan ud fra den behandling, som er nødvendig for at holde patienten velkontrolleret og undgå eksacerbationer, inddeles i mild, moderat og svær astma. Det er estimeret, at 50-75% har mild astma [6]. Den klassiske inddeling i dag er i forhold til hyppigheden, men uafhængigt af sværhedsgraden af symptomer: kontrol, delvis kontrol og ukontrolleret astma. Førstevalget til behandling af mild astma har i mange år været monoterapi med korttidsvirkende β2-agonister (SABA) efter behov. Nyere studier har vist, at behandling med en kombination af inhalationssteroid (ICS) og langtidsvirkende β2-agonister (LABA) sikrer bedre astmakontrol og færre eksacerbationer end SABA [7, 8]. Dette gælder både som fast og som behovsmedicin. Man er derfor gået væk fra behandling med SABA i monoterapi, da den underliggende inflammation ikke behandles, og der er set øget risiko for eksacerbationer [4, 6, 9].

Udredning af astma

Helt centralt i diagnostikken af astma er anamnesen og spirometri (LFU). Normalområdet for en LFU er forceret vitalkapacitet (FVC) og forceret ekspiratorisk volumen i det første sekund (FEV1) på 80-120% af forventet og FEV1/FVC-ratio > 0,75 hos yngre [3]. Den nedre normalgrænse for FEV1/FVC-ratio falder med alderen.

En normal LFU udelukker ikke astma, og 70-80% med astma har normal lungefunktion.

Hos nye patienter skal der altid udføres reversibilitetstest [3]. Man anvender SABA, f.eks. salbutamol, til reversibilitetstesten (2-4 sug af et pulver eller 4-8 pust af en spray) [3]. En ændring i FEV1 > 12% og > 200 ml er signifikant og vil, med relevante symptomer, tale for astma [3, 4], Figur 1.

Hvis man ikke kan påvise reversibilitet ved reversibilitetstesten og dermed ikke verificere diagnosen, kan man bede patienten udføre peakflow (PEF)-monitorering med måling morgen og aften i to uger. Derudover eventuelt anstrengelsesprovokation samt reversibilitetstest med ICS eller oral kortikosteroid (OCS) [3]. Når PEF-monitorering foretages, vil der hos patienter med astma ofte kunne ses variation med bedst PEF om aftenen og dårligst om morgenen. Variation i PEF på mindst 20% anses som diagnostisk for astma [3]. Personer uden astma har ikke PEF-døgnvariation, men fravær af PEF-variation udelukker ikke astma, hvorfor PEF-måling skal tolkes med forsigtighed [10]. Hvis ikke astmadiagnosen kan verificeres, kan der være behov for henvisning til yderligere udredning i form af anstrengelsestest eller bronkial provokation med mannitol eller metakolin, til påvisning af bronkial hyperreaktivitet. Samtidig måles FeNO mhp. at påvise eosinofil luftvejsinflammation [3]. Det er vigtigt, at astmadiagnosen verificeres objektivt, idet op mod en tredjedel af diagnoserne vil være forkerte, hvis de kun baseres på symptomer [11, 12].

Det kan være relevant med udredning for allergi og rinitis, da op mod 60% af unge og yngre voksne med astma har allergi, samt at undersøge for erhvervseksponering som udløsende årsag [3]. Røntgen af thorax kan være relevant for at udelukke en række differentialdiagnoser, f.eks. luftvejsinfektion, KOL og bronkiektasi, men anbefales ikke rutinemæssigt [3]. Det er vigtigt at være opmærksom på eventuelle overlappende og behandlingskrævende sygdomme, komorbiditeter samt livsstils- og miljøfaktorer, der kan præsentere sig med astmalignende symptomer og dermed give et fejlagtigt indtryk af svær eller behandlingsresistent astma [13], Tabel 1.

Inhalationsdevices

Der findes grundliggende tre typer af inhalationsdevices til behandling af astma: spray, også kaldet metered dose inhaler, pulver – dry powder inhaler (DPI) – og soft mist inhaler (SMI). De kræver hver deres inhalationsteknik.

Høj alder, svær sygdom, mangelfuld mestring, vanskeligheder med instruktion og polyfarmaci er associeret med dårlig inhalationsteknik [14, 15]. Man kan med fordel anbefale et device, man selv kender og mestrer, men man skal også tage højde for patientens evner, økonomi og ønsker [16]. Patienter med koordinationsvanskeligheder anbefales DPI, SMI eller spray med spacer [10, 14, 16]. Spray med spacer eller SMI anbefales ligeledes til patienter med dårlig inhalationsteknik eller svag inhalationskraft [14-17]. Man bør hos den enkelte patient undgå samtidig behandling med flere forskellige typer af devices, der kræver forskellig inhalationsteknik [14-16]. Når det rette inhalationsdevice er valgt, skal patienten trænes i at mestre devicet for at undgå fejl [4, 14, 15, 17]. Derudover skal patienten uddannes i vigtigheden af adhærens til behandlingen, da dårlig adhærens er en af de største barrierer for sygdomskontrol [13, 17-19].

Behandling af astma hos voksne og børn > 12 år

Patienten skal, helst inden påbegyndelse af behandling, udredes systematisk for at bekræfte astmadiagnosen og udelukke alternative diagnoser. Den initiale behandling vælges ud fra patientens symptombillede og -hyppighed, jf. Figur 2.

Det er fundamentalt at påbegynde nonfarmakologisk behandling i form af rygestop, vægtreduktion, fysisk træning og/eller reduktion af allergen eksposition, hvis dette er relevant for patienten [20].

Behandlingen af astma består for de fleste patienters vedkommende af såvel forebyggende medicin som anfaldsmedicin. Den forebyggende behandling bruges til at kontrollere astmaen og tages fast hver dag for at undgå symptomer og forebygge anfald.

Anfaldsmedicin tages kun ved behov, f.eks. inden motion eller ved åndenød. Virkningen heraf indsætter inden for få minutter.

Ved brug af et kombinationsprodukt med ICS/formoterol kan man anvende én og samme inhalator til forebyggelse og til anfaldsbehandling, da virkningen af formoterol indsætter lige så hurtigt som ved behandling med SABA.

Patienter med symptomer sjældnere end to gange om måneden anbefales nu som førstevalg lavdosis ICS/formoterol ved behov, hvor man tidligere anbefalede SABA ved behov, jf. Figur 2 og Figur 3.

Patienter med symptomer oftere end to gange om måneden kan som alternativ til fast behandling med ICS anvende ICS/formoterol ved behov, jf. Figur 3. Som alternativ til lavdosis ICS/formoterol anbefales lavdosis ICS taget samtidig med SABA ved behov.

Fast eller hyppig brug af SABA er associeret med nedregulering i antallet af β-receptorer, nedsat beskyttelse af bronkier, øget eosinofil luftvejsinflammation, øget allergisk respons og nedsat respons på bronkodilaterende behandling [21, 22]. Højt forbrug af SABA er associeret med øget risiko for skadestuebesøg og død [23, 24]. Anbefalingen af ICS/formoterol skyldes, at studier har vist en signifikant reduktion i antallet af eksacerbationer ved denne behandling [7, 8]. Indtil videre er der kun evidens for, at det er ICS/formoterol, der har denne effekt, og ikke kombination af ICS med andre typer af LABA.

Alt efter graden af astmakontrol kan man opjustere eller nedjustere behandlingen, jf. Figur 3.

Opfølgning

Alle patienter med astma bør tilbydes minimum én årlig opfølgning – enten hos egen læge, speciallæge eller på et lungemedicinsk ambulatorie mhp. på monitorering af symptomkontrol, risikofaktorer og eksacerbationer [4, 20]. Hyppigheden afhænger af astmaens sværhedsgrad, graden af symptomkontrol og behandlingsrespons [4, 20].

Mange patienter udvikler mangelfuld inhalationsteknik over tid, hvorfor instruktion i korrekt inhalationsteknik er en vigtig del af behandlingen ved hvert kontrolbesøg [14, 15]. Patienter med nydiagnosticeret astma skal til kontrol inden for tre måneder, og senest seks måneder efter opstart af behandling [4, 20]. Behandlingseffekten vurderes ud fra patientens symptomkontrol, LFU og peak flow [20]. Det er essentielt at spørge grundigt ind til symptomer, da patienter kan have tendens til at overestimere graden af sygdomskontrol og være villige til at acceptere at leve med symptomer eller indskrænkelser i dagligdagen [13]. Hvis muligt, kan man med fordel supplere med måling af eosinofile granulocytter i blodet og FeNO i speciallægeregi [20].

Hos velbehandlede patienter kan behandlingen evt. nedtrappes til et lavere trin [20]. Er patienten ikke velbehandlet, skal man undersøge for nedsat adhærens, mangelfuld inhalationsteknik, eksponering for rygning og allergener, vægtøgning, mindsket træning eller ukontrolleret komorbiditet samt genoverveje diagnosen [13, 20]. Nedsat adhærens til behandlingen er hyppig og bør undersøges hos alle astmapatienter, f.eks. ved opslag af receptindløsninger i fælles medicinkort [25].

Henvisning

Patienter på behandlingstrin 4 med persisterende symptomer, faldende lungefunktion og/eller eksacerbationer trods god inhalationsteknik og adhærens, og hvor man har overvejet anden behandling – herunder fast OCS eller højdosis ICS, bør henvises mhp. specialiseret udredning og behandling [4]. Man bør henvise patienter, hvis man er tvivl om diagnosen eller har mistanke om arbejdsrelateret astma [4]. Patienter skal henvises ved behov, da undladelse heraf kan resultere i suboptimal behandling og et øget antal akutte indlæggelser [26].

Biologisk behandling

Patienter med svær astma og hyppig tendens til prednisolonkrævende forværringer trods god adhærens til inhalationsbehandling og behandling af komorbiditeter kan i nogle tilfælde tilbydes biologisk behandling [27]. Biologiske lægemidler anvendes til behandling af svær astma med type 2-inflammation. De er alle vist signifikant at reducere antallet af eksacerbationer, at bedre lungefunktionen samt at reducere behovet for OCS – også hos patienter, der ellers har været afhængige af fast OCS-behandling [5, 28, 29]. Brug af biologisk behandling er bekostelig og foregår kun i hospitalsregi.

Alle godkendte biologiske lægemidler til behandling af svær astma tåles generelt godt [5, 28, 29]. Der findes endnu ingen godkendte biologiske lægemidler med effekt på non-type 2-inflammation.

Konklusion

Alle patienter med astma skal diagnosticeres og monitoreres, også selvom astmaen er mild, da astma er en variabel lidelse, som kan være mild i nogle perioder og mere symptomgivende i andre. Der er som udgangspunkt kun beskeden forskel i pris og klinisk effektivitet af de forskellige inhalationsdevices inden for den/de samme stofgruppe(r). Man skal dog være opmærksom på patientrelaterede faktorer, der kan påvirke valget.

SABA som monoterapi anbefales ikke. Man skal i stedet behandle med ICS/formoterol eller ICS i kombination med SABA. Det er essentielt at henvise patienter, hvis man er i tvivl om diagnosen eller ikke opnår det ønskede behandlingsrespons. Behandling med OCS bør undgås, da der i dag findes OCS-besparende behandlingsalternativer, specielt til patienter med svær, ikkevelkontrolleret (eosinofil) astma.

Korrespondance Victor Behrendt. E-mail: victorbehrendt@gmail.com
Antaget 14. oktober 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 10. januar 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V03210221