Atypisk femurfraktur ved denosumabbehandling og som sjælden differentialdiagnose til rygpatologi

Denosumab (DB) som behandling for osteoporose er kendt for en god sikkerhedsprofil med få alvorlige bivirkninger ved langtidsbehandling [1]. Atypisk femurfraktur (AFF) er en relativt sjælden subgruppe af femurfrakturer med en række distinkte radiologiske og kliniske kendetegn. Hovedkriterierne omfatter en subtrokantær eller diafysær lokalisation, manglende eller minimalt traume, minimalt eller ikke komminut frakturmønster med tværfraktur/kort skråfraktur startende i laterale cortex samt periostal/endostal fortykkelse omkring frakturstedet i laterale cortex. Derudover omfatter inkomplette frakturer kun involvering af laterale cortex [2]. AFF har været sat i forbindelse med antiresorptiv behandling, som sjælden, men alvorlig bivirkning [3]. AFF er ofte forudgået af en prodromalfase med smerter fra låret, og fraktur kan opstå spontant uden erkendt traume, hvilket kan medføre diagnostisk forsinkelse. Vi ønsker med denne kasuistik at sætte fokus på AFF som en sjælden, men alvorlig differentialdiagnose til nerverodskompression, der er relevant ved patienter i antiresorptiv behandling.

Sygehistorie

En 83-årig kvinde diagnosticeret med DB-behandlet osteoporose gennem 13 år og mangeårige lænderygsmerter blev set i rygklinikken grundet tiltagende rygsmerter med udstråling til begge ben gennem 2-3 uger. Patienten er især plaget af venstresidigt udstrålende smerter svarende til L5-dermatomet. Hun klager også over venstresidige lyskesmerter og diffuse muskulære smerter og træthed i venstre lår. Der findes ingen sensoriske eller motoriske udfald. Forud for konsultationen er der taget røntgenbillede af bækken og hofter samt MR af columna lumbalis. Røntgenbilledet viser intet abnormt i hofte og bækken (Figur 1 A). MR viser svær bilateral recesstenose på L4/L5-niveau. Grundet svære smerter indstilles patienten til subakut dekompression på L4/L5-niveau.

I ventetiden på operation opstår der akut forværring i smerterne i venstre lår. Smerterne tolkes grundet forhistorien som forværring i kendte smerter, og hun indlægges afventende rygoperation. Ved præoperativ vurdering findes et ændret smertebillede siden første konsultation med den primære smerteklage nu fra venstre lår samt manglende evne til fleksion over hofteleddet. Dette tolkes som nerverodspåvirkning af L3-dermatomet. Der foretages fornyet MR-skanning, og operation udskydes. På MR findes ingen nytilkomne forandringer, men der foretages bilateral dekompression på L4/L5-niveau for at lette denne komponent i patientens smertebillede.

Postoperativt var patienten fortsat svært smertepræget af venstresidige lårsmerter, hvorfor der udførtes fornyet røntgen. Her fandt man venstresidig AFF og inkomplet AFF højresidigt (Figur 1 B). Patienten blev tilbudt bilateral isættelse af langt marvsøm. Postoperativ røntgen afslørede kortikal fortykkelse medialt på distale femur (Figur 1 C + Figur 1 D). DB-behandlingen blev seponeret under tæt opfølgning, og under kortvarig behandling med zoledronsyre for at forhindre reboundfænomen.

Diskussion

Der er opmærksomhed på AFF som potentiel bivirkning af DB. Der foreligger dog meget sparsom forskning om emnet, og litteraturen består primært af en mindre håndfuld kasuistikker [4]. Et af de få kliniske studier, hvor sammenhængen behandles, er et større studie af behandling med DB blandt postmenopausale kvinder. Her ses ikke en stigende incidens af AFF med øget eksponeringstid [1]. Samlet tegnes et billede af et meget sjældent forekommende sammenfald mellem AFF og DB med behov for yderligere epidemiologisk forskning på området.

Hos denne patient blev det valgt at seponere behandlingen med DB. For at forhindre reboundfænomen med øget knogleomsætning opstartes kortvarig behandling med zoledronsyre under biokemisk monitorering af knogleresorption og billeddiagnostisk helingskontrol af AFF.

Rygpatologi med nerverodspåvirkning kan vise sig som udstrålende smerter, der vil følge nerverodens innervationsområde på underekstremiteten. Patologi i og nær hofteleddet ses ofte med lyskesmerter og kan ses med udstråling til knæet, hvorimod nerverodsaffektion kan give smerter trækkende distalt herfor. Degenerative ryg- og hoftelidelser vil vanligvis have langsom symptomudvikling. I tilfælde, hvor der ses symptomer på begge dele, er det især vigtigt at have en bred diagnostisk tankegang. Samlet har forløbet med et smertebillede med både symptomer på hofte og rygpatologi, manglende traume, en sjælden differentialdiagnose og et stort fokus på rygpatologi ført til forsinket diagnose og behandling af patientens AFF.