Autoimmun progesterondermatitis

Autoimmun progesterondermatitis (APD) er en sjælden cyklisk tilstand udløst af sensibilisering over for eksogent og/eller endogent progesteron [1]. Tilstanden er typisk karakteriseret ved urtikarielle hudmanifestationer og/eller angioødem, som forværres i lutealfasen, hvor progesteronniveauet er højest [1, 2]. Symptomerne opstår eller forværres som regel 3-10 dage før menstruation og bedres få dage efter menstruationens begyndelse [1]. Der er også beskrevet makulopapuløse, vesikuløse, hæmoragiske eller dermatitlignende udslæt, evt. erythema multiforme eller erythema fixum [1-3]. I meget sjældne tilfælde forekommer anafylaksi [1]. Denne sygehistorie beskriver en kvinde med APD med formodet primær sensibilisering over for progesteron i forbindelse med anvendelse af hormonspiral, efterfulgt af krydsreaktion over for endogent progesteron, hvilket medførte vedvarende symptomer med præmenstruel forværring.

Sygehistorie

En 44-årig kvinde blev henvist til praktiserende hudlæge på mistanke om scabies. Hun var tidligere hudrask fraset vitiligo. Hun var ikke diagnosticeret med kontaktallergi eller type I-allergi. Hun havde igennem flere måneder oplevet et stærkt kløende, rødflammet ikkeflygtigt udslæt omkring hofter, balder og lår, og det spredte sig senere på kroppen og involverede brystregionen. Udslættet var dagligt symptomgivende med præmenstruel forværring. Objektivt fandtes et kombineret urtikarielt og makulopapuløst udslæt med forkradsede ødematøse papler (Figur 1). En medicingennemgang viste, at hun havde fået oplagt en hormonspiral kort før symptomdebut. Efter seponering af denne hormonspiral var der umiddelbar bedring. De følgende måneder fik hun atter behov for behandling med antihistamin og potent lokalsteroid grundet tydelig symptomforværring omkring ægløsning og et par dage før menstruation. Patienten blev derfor henvist til hudafdeling grundet mistanke om APD. En hudstansebiopsi viste forandringer, som morfologisk var bedst forenelig med en urtikariel reaktion. En provokationstest med tabl. progesteron 100 mg, 1 tabl. dagligt i ti dage, var inkonklusiv. Provokationstesten foregik umiddelbart under/efter menstruationen, hvor progesteronniveauet forventedes at være lavt. Baseret på kasuistiske beskrivelser i litteraturen blev der herefter initieret off-label anti-IgE-behandling i form af inj. omalizumab 300 mg subkutant hver 3.-4. uge, hvilket medførte markant bedring af tilstanden [4].

Diskussion

I denne sygehistorie blev diagnosen APD stillet på baggrund af det karakteristiske cykliske forløb, umiddelbar bedring efter seponering af hormonspiral samt udelukkelse af anden plausibel diagnose. Diagnosen kan klassisk verificeres ved intradermal progesterontest, påvisning af antistoffer mod progesteron eller klinisk bedring ved anvendelse af medikamenter, der reducerer serumprogesteron ved at hæmme ovulationen [5]. Der var ikke mulighed for intradermal progesterontest, hvilket i øvrigt også er mindre pålideligt sammenlignet med peroral provokation [1]. Et negativt testresultat udelukker ikke diagnosen. Differentialdiagnoser er kronisk spontan urticaria, kontaktallergi eller andre medikamentelle eksantemer. Behandling er kompliceret af, at tilstanden er sjælden, og der foreligger ingen kontrollerede studier, hvorfor anbefalingerne udelukkende er baseret på kasuistikker. Ved eksogen sensibilisering bør det udløsende lægemiddel seponeres, og behandling kan forsøges med antihistamin og potent lokalsteroid. Ved behov for mere intensiv behandling kan der initieres behandling, der reducerer niveauet af progesteron i form af p-piller, alternativt tamoxifen eller gonadotropinfrisættende hormon (GnRH)-agonist ved udtalte symptomer [1]. Der er desuden beskrevet effekt af desensibilisering med progesteron [2]. Omalizumab er godkendt til bl.a. behandling af kronisk spontan urticaria, og kasuistikker har beskrevet positiv effekt ved off-label behandling af APD [4]. Tilstanden er nyttig at kende, idet den let overses grundet det heterogene kliniske billede [2]. Desuden kan fertilitetsbehandling eller anvendelse af progesteronholdig antikonception medføre symptomer med atypisk tidsforløb [1]. Da tilstanden kan være invaliderende og ofte ikke responderer tilstrækkeligt på lokalsteroid og antihistamin, er de positive kasuistiske rapporter om effekt af omalizumab lovende.