Avanceret præhospital hjertestopbehandling ved lægeambulancen Århus

Introduktion: Hjertestop uden for hospital er stadig et stort behandlingsmæssigt problem. Formålet med denne opgørelse er at belyse betydningen af lægeambulancens indsats ved hjertestop uden for hospital. Behandlingseffekten måles på antal indlæggelsesdage efter genoplivning og etårsoverlevelsen hos patienter med hjertestop præhospitalt.

Materiale og metode: Retrospektiv analyse af indsamlede data relateret til hjertestop fra lægeambulancen. Dataindsamlingen blev foretaget af lægerne ved læge-ambulancen Århus, Århus Universitetshospital, i perioden 1.1.1998-31.12.1998. Ved 4.725 udrykninger i 1998 havde 515 patienter kardiovaskulære sygdomme, heraf havde 158 patienter hjertestop. Behandlingsprincipperne ved hjertestop følger The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult life support.

Resultater: Der blev ydet avanceret cardio-pulmonary resuscitation (CPR) til 72 patienter. Af disse blev 25 (35%), 20 mænd og fem kvinder, genoplivet og indlagt på hospital. De resterende 86 patienter blev erklæret døde, uden at der blev ydet behandling. Femten (21%) patienter blev udskrevet fra hospitalet. Tretten (18%) patienter var i live efter et år, heraf 12 patienter uden neurologiske sequelae. Dette svarer til 52% af de patienter, som blev indbragt til hospitalet, og 18% af dem, som blev forsøgt genoplivet.

Diskussion: Ud fra tidligere meddelelse fra lægeambulancen i København og forsøget med lægeambulance i Odense i 1987/1988 sammenholdt med vore data er det sandsynliggjort, at avanceret CPR, som omfatter intubation, defibrillering, intravenøs medicinering og hurtig udrykning, øger overlevelsen og reducerer antallet af patienter med svære hypoksiske hjerneskader efter pludselig uventet død uden for hospital.

Prognosen for patienter med hjertestop præhospitalt er alvorlig og afhængig af en række forskellige faktorer, bl.a. befolkningens uddannelse i basal CPR (cardio-pulmonary re-suscitation), tid inden alarmeringen til 112, udrykningstiden og tidlig defibrillering (1, 2). Det er tidligere vist, at avanceret CPR øger frekvensen af overlevende med god cerebral funktion (3-5).

Materiale og metoder

I Århus blev der den 28. april 1997 etableret lægeambulance (LA), der sammen med de primære ambulancer rykker ud til tilfælde, hvor der skønnes at være en akut livstruende situation. Herved blev det muligt at starte avanceret CPR allerede på skadestedet.

Lægeambulancen dækker et område inden for en radius på ca. 25 km fra centrum af Århus og med en befolkning på ca. 330.000.

Lægeambulancen er bemandet med en anæstesilæge og en specialuddannet redder, som er chauffør og assistent for lægen. I bilen findes udstyr til basal og avanceret hjertestopbehandling. Behandlingsprincipperne ved hjertestop følger The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult life support (3).

Data er opsamlet ved gennemgang af de journaler, ambulancelægen udfylder i forbindelse med hver udrykning med angivelse af patientens tilstand ved ankomsten, den givne behandling (medicin, DC-konvertering, intubation m.m.) og patientens tilstand ved afslutning af behandlingen.

Denne undersøgelse er retrospektiv og omfatter perioden 1.1.1998-31.12.1998. Ud fra de udfyldte journaler og dertilhørende database samt data fra hospitalerne er den medicinske indsats og patienternes overlevelse gjort op.

Lægeambulancen kørte til i alt 515 patienter med kardiovaskulære sygdomme, heraf 158 patienter med hjertestop, svarende til en incidens på 0,48 i befolkningen. Ud over til disse patienter kørte LA også til yderligere 165 patienter, som blev erklæret døde. Det var typisk meldinger om mulig mors, hvor »indringer« havde meddelt alarmcentralen, at det drejede sig om en død patient, men hvor lægeambulancen blev sendt pga. usikkerheden i disse meldinger.

Af de 158 patienter, som havde hjertestop ved LA's ankomst, blev 86 patienter umiddelbart erklæret døde, uden genoplivningsforsøg fra lægeambulancens personale (Fig. 1). I denne gruppe indgik patienter med sikre døds-tegn samt de patienter, hvor CPR skønnedes udsigtsløs.

Resultater

Der blev ydet avanceret CPR til 72 patienter. Af disse blev 25 (35%), 20 mænd og fem kvinder, genoplivet og indlagt på hospital (Fig. 1). Fem patienter døde inden for det første døgn, og yderligere tre patienter døde inden for den første uge. I alt blev 15 (21%) patienter udskrevet fra hospitalet. Tretten patienter var i live efter et år, (Fig. 2), dette svarer til 52% af de patienter, som blev indbragt til hospitalet og 18% af dem, som blev forsøgt genoplivet.

Af de 72 patienter, som blev forsøgt genoplivet, var der i ni tilfælde (12%) startet basal genoplivning ved lægmand (bystander-CPR) og i tre tilfælde ved lægmand sammen med redder, en af disse patienter blev udskrevet fra hospitalet. I 31 tilfælde var der påbegyndt CPR ved behandler og ambulanceassistent, med ventilation på maske med ilt, hjertemassage og DC-stød før lægeambulancens ankomst. I fire til-fælde var der startet basal CPR ved læge eller sygeplejerske. I 19 tilfælde var lægeambulancen først fremme, og ud af disse 19 tilfælde fik patienten i tre tilfælde først hjertestop efter lægeambulancens ankomst. Hos seks patienter mangler der oplysning om, hvorvidt der var påbegyndt nogen form for genoplivning før lægeambulancens ankomst.

Aldersfordelingen fremgår af Tabel 1. Barnet på nul år fik hjertestop i forbindelse med fødslen i hjemmet (fastsiddende hoved). Personen mellem 20 og 30 år var en ung mand, som havde ventrikelflimren (VF) ved LA's ankomst, og det viste sig senere, at han havde en medfødt hjertefejl. Samme patient har i dag svær motorisk og kognitiv deficit. Dette er ikke tilfældet for de øvrige personer, som var i live et år efter hjertestoppet.

Primære ekg-fund fremgår af Tabel 2. Af de 25 patienter, som blev indlagt, havde 15 VF ved LA's ankomst, ni havde asystoli eller elektromekanisk dissociation (EMD), og en patient var en traumepatient med ukendt rytme/ikke beskrevet rytme.

For de 25 patienter, som blev genoplivet, bestod den medicinske behandling bl.a. af DC-konvertering hos 21 patienter, 16 patienter blev intuberet, 19 fik adrenalin, 11 lidocain, ni amiodaron. Der blev desuden anvendt atropin, NaHCO3 , sotalol og CaCl under resuscitationen.

Den gennemsnitlige responstid (tiden fra alarmeringen af lægeambulancen til ankomst på adressen) for de 72 patienter med hjertestop, hvor der blev ydet avanceret CPR, var gennemsnitlig 7,6 min (median 6,0 min, minimum 1 min og maksimum 28 min). I gruppen med hjertestop, hvor patienterne blev indlagt, var responstiderne fra 1 min til 28 min, med et gennemsnit på 7,0 min. Den reelle responstid var lidt længere, da tiden fra alarm 112, til turen blev modtaget, ikke er medregnet. Responstiden på 28 min var et enkelttilfælde, den næstlængste responstid var på 21 min. I gruppen af patienter, som var i live mere end et år, var responstiden 4,6 min (1-11 min), dog var lægeambulancen på adressen i to tilfælde, da patienten fik hjertestop, og sættes responstiden til nul i disse to tilfælde, bliver den gennemsnitlige responstid på 3,5 min.

Antal indlæggelsesdage i gruppen med patienter, som lever mere end et år, varierer fra seks til 190 dage, dog er det kun en patient, som er indlagt i lang tid. De øvrige 12 patienter er indlagt fra seks til 30 dage.

Diskussion

I denne opgørelse fra lægeambulancen i Århus er incidensen af hjertestop uden for hospital 0,48 per år i befolkningen, dette er lavere end i andre studier (6, 7), som finder incidenser på 0,88-1,0. I Odense (8) fandt man 1,2. Årsagerne til disse forskelle kan blandt andet være befolkningssammen-sætningen og registreringen. Dog er det således, at havde man medregnet de 165 patienter, hvor alarmmeldingen var »mulig mors«, og hvor alle blev erklæret døde ved lægeambulancens ankomst, havde incidensen været 0,98.

Femten ud af 25 patienter, som blev indlagt efter hjertestop uden for hospital, kunne udskrives fra hospitalet. To patienter døde inden for det første år. Af de 13 patienter, som overlevede mere end et år, er en, som er svært handicappet i dag, de øvrige 12 patienter er alle udskrevet til samme adresse som før hjertestoppet, og ifølge oplysninger fra egen læge har de alle samme cerebrale status som før, de fik hjertestop. En af patienterne oplevede hjertestoppet som at »være i narkose, efter narkose har jeg også altid et par dage, der er væk«. At kun en patient har alvorlig hypoksisk hjerneskade, er i god overensstemmelse med undersøgelsen fra Odense (9), hvor man ved psykologisk testning (demenstest) af overlevende efter hjertestop uden for hospital fandt, at jo bedre den præhospitale hjertestopbehandling var, jo flere overlevede med en god cerebral funktion.

At 60% af de indlagte kan udskrives fra hospitalet, er en forbedring i forhold til tidligere studier af hjertestop uden for hospital (10-12). At 21% af de patienter, hvor avanceret CPR blev udført, udskrives fra hospitalet, viser ligeledes en forbedring i forhold til tidligere danske studier (6), hvor resultatet var 6-16%. En metaanalyse (10) finder, at 10,8% udskrives fra hospital efter avanceret præhospital hjertestopbehandling, og 6,3% efter basal genoplivning med defibrillering.

At 13 patienter (18%) ud af 72, hvor avanceret CPR blev udført, lever mere end et år, er også bedre end i undersøgelserne fra København fra 1988 (10) og 1991-1993 (13), hvor man i 1988 fandt, at 21 ud af 177 (12%) var i live efter et år, og i 1991-1993 fandt, at 54 ud af 464 patienter (12%) var i live efter et år; dog finder man i undergruppen med VF en etårs-overlevelse på 16%. I Bonn-undersøgelsen (12) fandtes fra 4,5% til 15,9% ved henholdsvis ikke-bevidnet og bevidnet hjertestop.

Disse forskelle kan skyldes mange faktorer. Umiddelbart kan nævnes hurtigere responstider, bedre redderuddannelse og indførelse af 1998-guidelines. Andre mulige forklaringer kunne fx være, at man i dag er mere aggressiv, hvad angår trombolyse og akut PTCA. Desuden kunne en årsag være, at man ikke forsøger at genoplive personer, når behandling er udsigtsløs.

Der findes en bedre overlevelse i gruppen med ventrikelflimren/ventrikulær takykardi (VF/VT) sammenholdt med gruppen uden VF/VT, dette er i overensstemmelse med andre studier (3, 12). Etårsoverlevelse i gruppen med bevidnet hjertestop med VF er i henhold til Utstein-konceptet (14) 35%. Dette er i god overensstemmelse med en undersøgelse fra Bonn (8), som fandt 24%. Andre (1, 7) viste lavere frekvens af overlevelse i gruppen med VF på henholdsvis 8,8% og 13%.

Kun i 12% af tilfældene var basal CPR påbegyndt af tilstedeværende lægmand. Dette er i overensstemmelse med en engelsk (1) undersøgelse, som fandt 14,5%, lægeambulancen i København 1988 (10), som fandt 6%, og undersøgelsen fra Odense (15), som fandt, at kun i 4% (tre patienter, lille materiale) havde lægmand påbegyndt CPR. Nichols metaanalyse fandt stor variation (11-61%). Odenseundersøgelsen fra 1987/1988 (8) konkluderede, at basal hjertestopbehandling, udført før ambulancens ankomst, samt en varighed af hjertestop under seks minutter før genoplivning i sig selv medførte en positiv behandlingseffekt.

I undersøgelsesperioden er 298 patienter erklæret døde i hjemmet, i modsætning til før lægeambulancens eksistens hvor der alene var ambulanceredder til stede, som kun i specielle tilfælde havde ret til at erklære patienter døde og derfor måtte starte behandling, uanset om det var etisk eller lægefagligt korrekt. Der er en betydelig fordel ved, at ambulancelægen, modsat redderne, kan fravælge eller afslutte en behandling og erklære patienten død i hjemmet. Familien kan tage en ordentlig afsked med afdøde, de kan umiddelbart modtage trøst og vejledning fra læge og efter ønske beholde den afdøde i hjemmet. Desuden medfører det en mindre belastning af skadestuerne.

Konklusion

Ud fra tidligere resultater publiceret fra lægeambulancen i København (11), forsøget i Odense i 1987/1988, udenlandske undersøgelser (1, 5, 16) og sammenholdt med de aktuelle data er det sandsynligt, at hurtig start af avanceret CPR, som omfatter intubation, defibrillering og intravenøs medicinering, øger overlevelsen og reducerer antallet af patienter med svære hypoksiske hjerneskader efter hjertestop uden for hospital.

Desuden kan prognosen for patienter med hjertestop formentlig forbedres ved at accelerere igangværende tiltag i form af undervisning af lægmand i hjertestopbehandling, bedre alarmeringsystemer (kortere responstider for primær ambulance og lægeambulance) og bedre dækning af landet med lægeambulancer eller andre lægelige præhospitale tiltag.

Summary

Advanced pre-hospital treatment of cardiac arrest by the Mobile Emergency Care Unit in Århus.

Ugeskr Læger 2002; 164: 1345-8.

Introduction: The Mobile Emergency Care Unit (MECU) in Århus includes an experienced anaesthesiologist and a specially trained rescuer. It covers a radius of 25 km from the centre of Århus with 330,000 inhabitants. Rescue workers in Denmark are permitted to give basic life support and defibrillation. The MECU carries out advanced cardiac life support in accordance with "The 1998 Guidelines of the European Resuscitation Council".

Material and methods: Data collected by the MECU doctor on a standardised chart and survival data received from the Central Hospital Database were analysed retrospectively.

Results: In 1998, 4725 emergency calls were received. Twenty-five per cent of the calls were for trauma, 515 patients had cardiac disease, 158 of whom had cardiac arrest. In 86 patients, death was determined on the spot and no treatment was given. Seventy-two patients received advanced cardiac life support. Twenty-five patients were admitted to hospital. Thirteen patients were alive one year later, which gives a survival rate of 52% of the patients admitted to hospital. Of the 25 patients who were resuscitated and admitted to hospital, 21 received defibrillation, 16 were intubated, 19 had adrenaline, 11 lidocaine, and 9 amidarone. Other drugs used were atropine, NaHCO3 , sotalol, and CaCl.

Discussion: These results illustrate that for patients with out-of-hospital cardiac arrest early treatment with advanced cardiac life support performed by experienced doctors probably had a positive impact on survival, as compared to basic cardiac life support.

Alf Jørgen Møl Christensen, Højtoftevej 16, DK-8240 Risskov.

Antaget den 15. august 2001.

Århus Universitetshospital, lægeambulancen Århus.