Avokado/sojaunsaponifiables til behandling af knæ- og hofteledsartrose

Avokado/sojaunsaponifiables (ASU) er et ekstrakt, der er fremstillet på basis af avokado- og sojaolie og har været godkendt som lægemiddel mod slidgigt i Frankrig igennem flere år. Det forhandles nu i Danmark som kosttilskud. ASU er undersøgt in vitro og i dyrestudier, og resultaterne af disse studier tyder på, at ekstraktet virker antiinflammatorisk, ligesom der er påvist en stimulation af kondrocytternes proteoglykansyntese. Der foreligger fire randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede kliniske studier vedrørende behandling af slidgigt i hofter og knæ med ASU. Resultaterne af disse studier tyder på en effekt af ASU på symptomerne, men ikke på de strukturelle forandringer ved slidgigt.

Slidgigt udgør et stort lægeligt og socialt problem, som må forventes at forstærkes i fremtiden pga. stigende levealder og befolkningens forventning om et højt aktivitetsniveau. Den væsentligste primære behandling af slidgigt er nonfarmakologisk og omfatter information, reduktion af overvægt og fysisk træning. Alligevel bliver medikamentel behandling med enten paracetamol eller non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) ofte nødvendig. Ved behandling af slidgigt er den smertestillende effekt af disse midler dog kun moderat, og NSAID's bivirkninger udgør et problem, især ved langtidsbehandling. Forskellige naturligt forekommende stoffer og ekstrakter nyder stor popularitet blandt slidgigtpatienter. Det drejer sig bl.a. om fiskeolie og ingefærekstrakt, der har været forhandlet som henholdsvis naturlægemiddel og kosttilskud igennem flere år, og endvidere glukosamin, der blev registreret som lægemiddel i Danmark i efteråret 2003. Den væsentligste fordel ved naturligt forekommende stoffer er, at der kun er relativt få - og ingen alvorlige -bivirkninger.

Avokado/sojaunsaponifiables (ASU) fremstilles på basis af avokado- og sojaolie i blandingsforholdet 1:2 [1]. Det færdige produkt består af den del af råstoffet, som ikke danner sæbe ved hydrolyse under tilsætning af hydroksid i etanol [1, 2]. ASU består af flere forskellige stoffer, herunder 30-50% steroler, 5-10% tokoferoler og ca. 5% polyoler, men ca. 50% af avokadofraktionen udgøres af otte stoffer med en homogen struktur bestående af en foryl kerne hvortil er hæftet en mono- eller polyumættet sidekæde med 13-17 kulstofatomer [1].

ASU har været registreret som lægemiddel i Frankrig igennem flere år til behandling af slidgigt og er nu introduceret i Danmark som kosttilskud. Da dette ekstrakt er undersøgt videnskabeligt i et vist omfang, og da det er blevet vurderet positivt i et Cochrane-review [3], findes det velbegrundet at præsentere de foreliggende videnskabelige undersøgelser.

In vitro-forsøg og dyreeksperimentelle studier

I in vitro-forsøg med tilsætning af interleukin-1β til kondrocytter fra raske kaniner [4], fra raske mennesker [1] og fra patienter med osteoartrose [2] samt til synoviocytter fra patienter med leddegigt [4] og humane gingivale fibroblaster [5] er der påvist en hæmning af interleukin-1β 's katabole effekter ved tilsætning af ASU i koncentrationer på 0,5-10 μ g pr. ml.

ASU's syntesestimulerende effekt er vurderet i to in vitro-studier. Henrotin et al fandt således i et studie af osteoartrotiske kondrocytter hos mennesker, at den reducerede syntese af aggrecan efter tilsætning af interleukin-1β blev stimuleret ved tilsætning af ASU med en langsomt indsættende effekt [2]. I et studie af kondrocytter fra raske kalve fandtes en stimulerende effekt af ASU i koncentrationer på 10 μ g pr. ml og 25 μ g pr. ml på ekspressionen af den vigtige vækstfaktor transforming growth factorβ [6].

I dyreforsøg med mus [7] og får [8] er der påvist en beskeden positiv effekt af ASU på de strukturelle forandringer ved osteoartrose.

Kliniske studier

Der foreligger et belgisk og tre franske kliniske studier, som alle er randomiserede og dobbeltblindede multicenterstudier.

I studierne indgik der patienter med veldefineret osteoartrose i knæ- eller hofteled. Patienterne blev allokeret til behandling med enten ASU eller placebo. Behandlingsresultatet blev i alle fire studier vurderet ud fra såvel per protocol- som intention-to-treat -kriterier med effektparametre som anført i Tabel 1 . I studierne indgik der i alt 422 patienter i behandlingsgrupperne og 328 patienter i placebogrupperne. Der rapporteredes om bivirkninger af 123 patienter i behandlingsgrupperne og af 92 patienter i placebogrupperne. De rapporterede bivirkninger i begge grupper var hyppigst gastrointestinale. Der registreredes ikke klart allergiske bivirkninger og ingen alvorlige bivirkninger.

Diskussion

De fire publicerede kliniske studier er af høj metodologisk kvalitet, hvilket også var konklusionen i en metaanalyse publiceret i 2003 [13]. Det skal dog fremhæves, at alle fire studier var sponsoreret af den samme franske lægemiddelproducent.

Effekten af ASU ved behandling af patienter med osteoartrose i knæ- eller hofteled igennem tre til seks måneder blev vurderet i tre af de fire kliniske studier omfattende 587 patienter [9-11]. Der blev i alle tre studier fundet signifikant bedre symptomdæmpende effekt af ASU end af placebo. I ingen af disse studier blev det forsøgt analyseret, om der var en sammenhæng mellem graden af osteoartrose og effekten af ASU. Sammenhængen mellem dosis og effekt blev vurderet i et af studierne omfattende 260 patienter, hvor det blev konkluderet, at der ikke var forskel på den symptomdæmpende effekt af 300 mg og 600 mg ASU daglig [11]. I studiet af Maheu et al blev det konkluderet, at ASU havde en protraheret effekt på slidgigtssymptomerne [10]. Dette blev begrundet med en stigning i succesprocenten fra 39 til 48 i den behandlingsfri observationsperiode på to måneder, men i samme periode var der en lignende stigning af succesprocenten i placebogruppen, nemlig fra 18 til 26, hvilket ikke diskuteres af forfatterne. I tre af studierne blev den kliniske effekt af ASU vurderet en gang månedlig i behandlingsperioden, og i alle tre studier blev det påvist, at den symptomdæmpende effekt af ASU først blev målelig efter mere end en måneds behandling.

I langtidsstudiet af Lequesne et al , som forløb over to år, fandt man ingen effekt af ASU på den radiologiske progression af let til moderat hofteartrose sammenlignet med placebo og tilsvarende ej heller langtidseffekt af ASU på symptomerne ved slidgigt [12].

ASU indeholder en blanding af forskellige stoffer, hvoraf flere, herunder tokoferoler, vides at have en antiinflammatorisk effekt. De hidtil publicerede undersøgelser tyder på, at effekten af ASU er multifaktoriel, og nogen isoleret virkningsmekanisme er ikke påvist. Det væsentligste resultat af ASU i in vitro-forsøg og dyreforsøg er en hæmning af interleukin-2β 's katabole effekt på kondrocytter og synoviocytter [1, 2, 4]. De refererede dyreeksperimentelle studier med mus og får tyder på en beskeden positiv effekt af ASU på de strukturelle forandringer ved osteoartrose [7, 8], som kan være formidlet via en stimulation af kondrocyternes frigørelse af transforming growth factorβ [6].

Det konkluderes, at resultaterne af de foreliggende studier tyder på en langsomt indsættende effekt af 300 mg ASU daglig på symptomerne ved slidgigt, men at der er behov for yderligere undersøgelser - især uafhængige - før ASU's plads i behandlingen af slidgigt endeligt kan vurderes. Der er ikke påvist en klinisk betydende effekt på forløbet af osteoartrose.

Peter Angermann, Gildhøj Speciallægeklinik, Brøndbyvester Boulevard 16, DK-2605 Brøndby. E-mail: angermann@gild.dk

Antaget: 23. september 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet