Skip to main content
Originalartikel - resume

B-Lynch-suturen, det kirurgiske førstevalg ved atonisk postpartum-blødning efter sectio

Reservelæge Bugge Nøhr & overlæge Jesper Legarth Amtssygehuset i Herlev, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling

31. okt. 2005
13 min.


Introduktion: Atonisk postpartum-blødning (APPH) opstår ved omkring 1% af alle fødsler og er en af de hyppigst forekommende maternelle dødsårsager. Behandlingen af atoni er først og fremmest medicinsk, men kan i medicinsk behandlingsresistente tilfælde blive kirurgisk. C. B-Lynch introducerede i 1997 en su-turmetode, som ved mekanisk kompression bevirkede komplet hæmostase på fem patienter med APPH. Med udgangspunkt i otte patientforløb på Amtssygehuset i Herlev beskrives og vurderes teknikkens anvendelighed.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en retrospektiv journalopgørelse, hvor alle otte applicerede B-Lynch-suturer fra Amtssygehuset i Herlev var inkluderet. Desuden er der skitseret to sygehistorier i artiklen. Anvendte artikler er rekvireret via Medline.

Resultater: Alle otte patienter på Amtssygehuset i Herlev, som havde behov for B-Lynch-sutur pga. APPH, havde forinden fået foretaget kejsersnit. Syv af patienterne fik komplet hæmostase efter anlæggelse af B-Lynch-suturen. En patient blev efterfølgende hysterektomeret på vital indikation. Ved opgørelse over alle publikationer om emnet er der fundet 47 beskrivelser af succesfulde appliceringer ud af 50 i alt (94%).

Diskussion: APPH kan udvikle sig til en livstruende tilstand, hvor behandlingen i sidste ende kan blive hysterektomi. B-Lynch-suturen er enkel og hurtig at sætte og synes ifølge litteraturen at have en lige så høj succesrate som andre mere avancerede kirurgiske behandlingstiltag. Det må derfor tilskyndes at alle gynækologi/obstetrik-læger med bagvagtskompetence er nøje bekendt med B-Lynch-suturen, og at proceduren indgår i instruksen som kirurgisk førstevalg på alle fødeafdelinger.

Postpartum-blødning (PPH) er en af de hyppigst forekommende maternelle dødsårsager. PPH forekommer ifølge litteraturen i 1,4-3% af alle fødsler [1, 2]. I den vestlige verden forårsages godt en tredjedel af de maternelle dødsfald af PPH [3]. I England dør 1,3 kvinde pr. 100.000 fødsler og i USA dør 2,2 kvinder pr. 100.000 fødsler som følge af PPH [4-6]. Dødsfald som følge af PPH er estimeret til ca. 125.000 om året i hele verden [7]. På Amtssygehuset i Herlev blev 12% af alle fødende i 2002 medicinsk behandlet for rigelig blødning efter fødsel. Der gives rutinemæssigt intravenøs og intramural oxytocin peroperativt ved alle sectio (ikke ved de vaginale fødsler). I de seneste fem år blev 1% af alle kvinder, der fik foretaget sectio, reopereret pga. PPH.

B-Lynch-suturen er en kirurgisk metode, hvor man med en sutur holder uterus mekanisk komprimeret, hvorved blødningen stoppes [8]. Suturen kræver intraabdominal adgang, men er enkel og hurtig at sætte og har i hidtidige opgørelser stoppet de fleste medicinsk behandlingsresistente blødninger uden efterfølgende komplikationer. Denne artikel indeholder en vurdering af teknikkens anvendelighed baseret på otte patientforløb på Amtssygehuset i Herlev samt succesrater fra alle publikationer om emnet.

PPH og atoni

Vanligvis defineres PPH, som blødning på over 500 ml ved vaginal fødsel og over 1.000 ml ved sectio i det første døgn efter fødsel. PPH er langt den hyppigst forekommende føselskomplikation. Op imod halvdelen af PPH-tilfældene skyldes atonia uteri [9]. Andre grunde til PPH kan være større rifter i uterus eller i nedre genitalia, retineret placentarvæv i uterus (uden atoni) samt de mere sjældne koagulopatier og uterininversion.

Atonia uteri er en tilstand, hvor livmoderens muskulatur ikke kontraherer sig tilstrækkeligt efter fødslen. Den manglende kontraktion lader de kar, der har forsynet placenta, stå åbne med kraftig diffus blødning til følge. Blødningen kan blive livstruende og hysterektomi kan blive nødløsningen. Hyppigheden af hysterektomi i forbindelse med fødsel er i Frankrig og Norge 0,2 pr. 1.000 fødsler [10] og i USA 0,4-1,4 pr. 1.000 fødsler. Atoni kan opstå som følge af retineret placentarvæv, overdistension (polyhydramnion, flerfoldsgravi-ditet og stort foster), sekundær vesvækkelse og langvarig oxytocinindgift samt ved fibromer og placenta accreta [11, 12]. Behandlingen af atonia uteri kan deles op i henholdsvis medicinsk og kirurgisk behandling. Langt størstedelen af de atoniske blødninger kan behandles medicinsk med god effekt. Den medicinske behandling består af: 1) oxytocin, 2) prostaglandinanaloger (carboprost og misoprostol) og 3) sekalealkaloider (methylergometrin). Alle tre grupper er uteruskontraherende midler. Af midler til at behandle koagulationsforstyrrelser kan nævnes fibrinolysehæmmeren tranexamsyre og erstatningspræparater som blod, trombocytsuspension, koagulationsfaktorer, fibrinogen m.fl. En nyere, men meget dyr behandling er infusion af koagulationsfaktor 7a. De kirurgiske interventioner inkluderer: 1) trinvis devaskularisering i form af ligation af a. uterina eller a. iliaca interna, 2) selektiv arteriel embolisation (SAE) af a. uterina eller a. iliaca interna, 3) B-Lynch-sutur og 4) hysterektomi. Desuden kan der forsøges med noninvasiv mekanisk hæmostase i form af: 1) intrauterin palpation, 2) bimanuel kompression og 3) intrauterin tamponade med ballonkateter eller meche.

B-lynch-suturen er vist i Figur 1 . Hvis det lykkes at kontrollere blødningen med manuel kompression sættes B-Lynch-suturen som følger: En 90 cm lang Vicryl CT Plus nr. 2-sutur stikkes igennem uterinforvæggen 3 cm under uterotomien 3 cm medialt for uterinkanten og ud igen på forsiden af uterus 3 cm over uterotomien og 4 cm medialt for uterinkanten. Suturen føres op over fundus uteri 3-4 cm medialt for uterinhjørnet, trækkes ned langs bagsiden af uterus og stikkes igennem bagvæggen på niveau med den øvre gennemstikning i forvæggen. Man kan med fordel fastgøre suturen på toppen af fundus, således at den ikke glider i forbindelse med opstramningen. Suturen føres herefter ud igennem bagvæggen i modsatte side. Suturen føres tilbage og gennemstikkes på samme måde som på modsatte side og ender altså med at komme ud igennem forvæggen 3 cm under uterotomien og 3 cm medialt for uterinkanten. Suturen trækkes systematisk til under vedvarende bimanuel kompression og knyttes stramt. Det kontrolleres efterfølgende, at vaginalblødningen er ophørt. Uterotomien lukkes på vanlig vis.

Metoder

Der blev foretaget en retrospektiv journalopgørelse, hvor alle B-Lynch-suturer appliceret på Amtssygehuset i Herlev er inkluderet. Tidsrummet strækker sig fra den 1. januar 1998 til den 1. juni 2003. Patienterne var raske, yngre kvinder. Følgende data fra forløbene blev specifikt registreret og opgjort: antal para, tidligere sectio, medicinsk igangsættelse (p.p.med.), igangsættelsesindikation, fødselsvarighed, akut eller elektivt sectio, indikation for sectio og blødningsmængden under sectio.

Artikler om emnet er indhentet via Medline på søgeorde-ne: B-Lynch-sutur, atoni og postpartum-blødning. Anvendte artikler er publicerede over en årrække på ti år (1993-2003).

Sygehistorier

Sygehistorie 1: Patienten var en 31-årig kvinde, gravida 3, para 0. Hun var tidligere rask og havde haft et normalt graviditetsforløb. Man fandt ved gestationsalder (GA) 40 + 3 indikation for post partum-medicinering pga. foetus magnus. Forløb prolongeret, der blev foretaget hindesprængning på tredje-dagen med efterfølgende stimulering i form af oxytocindrop (S-drop). På femtedagen var patienten febril med en tempe-ratur på 38,4°C, der var sivning af grønt fostervand og indskrænket variationsbredde på kardiotokografi (CTG) med basislinje på 160. Collum var 1 cm, orificium var passabel for to fingre, og caput lå højt. Der blev foretaget akut sectio pga. manglende fremgang. Der blev født en levende dreng på 4.070 gram med normal Apgarscore og navlesnors-pH. Conjugata vera obstetrica (CV) blev målt til kun 9,8 cm. Der var et peroperativt blodtab på ca. 800 ml. På trods af profylaktisk intravenøs. og intramural oxytocinindgift fik patienten tiltagende ømhed og voksende abdominalomfang i timerne efter operationen. I universel anæstesi blev uterus tømt for ca. 1 l blod og koagler. På mistanke om atoni forsøgtes diverse ute-rotonika og manuel kompression, alt uden effekt. Ved reuter-otomi blev uterus fundet udtalt atonisk. Der blev appliceret en B-Lynch-sutur med efterfølgende komplet hæmostase. Der blev peroperativt givet seks portioner blod og fire portioner frisk frossen plasma. Der var et ukompliceret postoperativt forløb med udskrivelse på syvendedagen.

Sygehistorie 2: Patienten var en 37-årig kvinde, gravida 2, para 1. Hun var tidligere rask. På grund af langvarig første fødsel besluttede man p.p.med. ved GA 40 + 6. Der var spontan vandafgang med klart vand ved orificium på 4 cm. Kort herefter dykkede fosterets puls til 90, rettede sig kortvarigt og faldt igen, hvorfor der blev foretaget akut sectio i u.a. på indikationen obs. asfyksi. Sectio forløb ukompliceret, uterus vurderedes at være stor, men velkontraheret ved lukning, blodtabet blev skønnet til 800 ml. Der blev født en levende pige på 4.055 gram med Apgarscore på 3/1, 10/5 og navlesnors-pH på 6,89. Patienten blev reopereret efter få timer pga. tiltagende blødning per vaginum og kraftig sivning fra cikatricen. Patienten fik S-drop og misoprostol rektalt. Der blev appliceret en B-Lynch-sutur med tilfredsstillende hæmostase, og man lukkede derefter cikatricen igen. Kort efter faldt patientens blodtryk til umåleligt, man genåbnede derfor cikatricen og fandt uterus atonisk igen på trods af en intakt B-Lynch-sutur. På vital indikation blev der foretaget akut hysterektomi. Blodtabet blev ikke skønnet i journalen. Der blev givet ti portioner blod og fire portioner frisk frossen plasma peroperativt. Patienten var efterfølgende stabil med hæmoglobin på 5,3. Hun fik to dage efter konstateret paralytisk ileus, som dog klingede hurtigt af ved behandling med ventrikelsonde til sug og olieklyx i rektalsonde. Hun blev udskrevet på femtedagen uden yderligere komplikationer.

Resultater

I perioden, hvorover opgørelsen strækker sig, blev der på Amtssygehuset i Herlev foretaget 1.781 sectio. Ved otte af disse fik patienterne uterusatoni, som viste sig at være resi-stent over for medicinske tiltag. Der blev derfor appliceret B-Lynch-sutur, som i syv ud af otte tilfælde bevirkede komplet hæmostase. Ovenstående indgreb på Amtssygehuset i Herlev blev foretaget af flere forskellige operatører, som ikke havde haft tidligere erfaring med anlæggelse af suturen. Alle succesfulde appliceringer af B-Lynch-suturen blev forudgået af medicinske behandlingsforsøg med de før beskrevne typer af uteruskontraherende midler og evt.tranexamsyre. Der blev ikke forsøgt andre kirurgiske procedurer på nogen af de otte patienter inden B-Lynch-suturen blev anlagt. På to af de otte succesfulde appliceringer anlagde man efter den første endnu en B-Lynch-sutur medialt for den første. Dette blev gjort, da man efter anlæggelsen af den første sutur erfarede, at den mediale del af fundus uteri fortsat var atonisk. Patienten, som blev hysterektomeret, fik kun anlagt en B-Lynch-sutur og fik ikke injiceret carboprost, hvilket kan have påvirket forløbet i en negativ retning.

Fælles for patienterne i opgørelsen er, at de alle forinden atonien havde fået foretaget sectio. Ingen patienter med atoni efter vaginal fødsel har haft behov for B-Lynch-sutur, siden B-Lynch-metoden blev indført på Amtssygehuset i Herlev i 1998. Kun en B-Lynch-sutur blev appliceret under det primære sectio, de resterende blev appliceret ved reuterotomi. Alle B-Lynch-suturene blev appliceret på indikationen atonisk PPH. Der kan i denne lille opgørelse ikke isoleres nogle signifikante prædiktive faktorer. Seks ud af de otte patienter fik foretaget akut sectio, hvilket kan betegnes som en tendens. Alle andre registrerede faktorer (se metoder) gav ingen fingerpeg om nogle entydige faktorer. Indikationerne for akut sectio var: disproportio (manglende fremgang), amnionitis, underkropspræsentation, asfyksi (patologisk CTG) og en enkelt maternal request.

I Tabel 1 er vist en oversigt over succesraten af alle B-Lynch-sutur-opgørelser. Succesrate angiver antallet af appliceringer med opnåelse af komplet hæmostase ud af det samlede antal.

R.G. Hayman et al har beskrevet tre succesfulde appliceringer af en modificeret B-Lynch-sutur, som af forfatteren hævdes at være lettere at huske i den akutte situation [17].

Diskussion

Behandlingsresistent PPH er en sjælden, men livstruende tilstand. Den kraftige blødning skal standses hurtigt og effektivt, hvorfor det er vigtigt, at der på afdelingen foreligger en klar handleplan. For at imødekomme ovenstående har man på Amtssygehuset i Herlev valgt at lægge procedurebeskrivelse (tekst og figurer) for applicering af B-Lynch-suturen i afdelingens instruks på intranettet og på operationsstuen. Da suturen er enkel at sætte, kan enhver gynækologi/obstetrik-læge med bagvagtskompetence udføre den uden supervision.

Til sammenligning vil trinvis devaskularisering kræve en mere erfaren operatør, idet dette indgreb er tidskrævende og teknisk vanskeligt samt forbundet med flere komplikationer i form af ligering af a. iliaca externa, iskæmi af sædemuskulatur, skader på omkringliggende strukturer (iliacavener, mindre arterier og ureteres) og retroperitoneal blødning. Ultimativt kan maternelt dødsfald blive udfaldet af en mindre erfaren kirurgs forsøg på at redde patientens uterus. Behandlingsresultaterne er varierende, men ligger på en succesrate på omkring 90% [18]. Et andet alternativ er SAE, hvilket kræver et akut beredskab fra en kompetent radiologisk afdeling med en særdeles erfaren radiolog. Men ofte er blødningen så kraftig, at man ikke kan afvente effekt af en mere tidskrævende procedure. SAE har en berettiget plads i profylakseberedskabet hos en højrisikopatient (koagulopatier, tidl. atoni), hvor patienten kan få oplagt et embolisationskateter før forløsningen.

Der er beskrevet et tilfælde, hvor B-Lynch-suturen med god effekt blev kombineret med et ballon-kateter [19]. Monoterapi med diverse intrauterine ballonkatetre og intrauterin tamponade med gaze er beskrevet at have god effekt på PPH. Dog er blødningsovervågningen (ultralydskanning) usikker, og man må derfor nøje overveje, om det er det rigtige alternativ ved en livstruende PPH.

I originalartiklen af Christopher B-Lynch blev det beskrevet, at suturen blev appliceret fem gange, alle med komplet hæmostase til følge. Efterfølgende blev to af patienterne gravide igen og fødte hhv. vaginalt og ved elektivt sectio, begge uden komplikationer. Ved det elektive sectio fandtes uterus normal af udseende. Der må følgelig afventes flere fødsler, før der kan konkluderes yderligere.

I litteraturen (Tabel 1) findes der beskrevet 47 succesfulde appliceringer af B-Lynch-suturen ud af 50 i alt. Det er en succesrate på 94%. B-Lynch-suturen kan tilsyneladende matche succesraten ved både trinvis devaskularisering og SAE, sidstnævnte som ifølge en oversigt over alle publicerede opgørelser angives at nærme sig en succesrate på 95% [6].

Konklusion

PPH er fortsat en betydelig årsag til maternel morbiditet og mortalitet. Vi har på Amtssygehuset i Herlev fundet, at B-Lynch-suturen må være det kirurgiske førstevalg ved en atonisk PPH, som ikke responderer på medicinsk behandling. Ved gennemgang af alle opgørelser fandt vi, at B-Lynch-suturens succesrate indtil videre er fuldt på højde med succesraten ved andre kirurgiske behandlingstiltag. B-Lynch-suturen er dog betydelig mindre tids- og resursekrævende og kirurgisk simplere at foretage end alternativerne. Derfor foreslår vi, at alle gynækologi/obstetrik-læger i bagvagtslagene på landets afdelinger gøres nøje bekendt med B-Lynch-suturen. Billeder og skriftlig beskrivelse bør lægges ud på afdelingens instruks og foreligge på operationsstuen.


Bugge Nøhr , Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: bugge@medscape.com

Antaget: 9. september 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet




Summary

Summary B-Lynch suture: the surgical first choice for atonic postpartum haemorrhage after Caesarean section Ugeskr Læger 2005;167:2050-2054. Background: Atonic postpartum haemorrhage (APPH) occurs in approximately 1% of all births and is one of the most common causes of maternal death. Atony is first and foremost treated medically, but when medical management fails, surgical intervention is necessary. In 1997, C. B-Lynch introduced a suturing technique which resulted in satisfactory haemostasis in five patients with APPH. This article presents an evaluation of the B-Lynch brace suture, based on eight cases at the University Hospital of Herlev, Denmark. Materials and methods: A retrospective study of the journal notes of all B-Lynch brace sutures performed at the University Hospital of Herlev was done. Two case histories are included in this article. The articles referred to in this study can be obtained through MEDLINE. Results: All eight patients were treated with the B-Lynch suture due to APPH following Caesarean section. In seven of the eight cases, satisfactory haemostasis was achieved after using the B-Lynch suture technique. A hysterectomy was later performed on one patient due to the vital indications. A review of all of the published articles on the B-Lynch suture technique revealed 47 successful applications out of a total of 50 (94%). Discussion: APPH can develop into a life-threatening situation in which hysterectomy may become necessary. The B-Lynch suture technique is simple and swiftly applied. In addition, this technique seems to have the same success rate as other, more complicated surgical procedures. It is therefore recommended that all doctors working in the obstetric field become familiar with the B-Lynch suture technique and that this procedure be included in the local guidelines as the surgical first choice.

Referencer

  1. Wergeland H, Alagic E, Løkvik B. Bruk av B-Lynch-sutur ved blødning etter fødsel. Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:370-2.
  2. Smith KL, Baskett TF. Uterine compression sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:197-200.
  3. Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. B-Lynch suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2000;95:1020-2.
  4. Gilstrap L, Ramin SM. Postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 1994;37:824-30.
  5. Jouppila P. Postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol 1995;7:446-50.
  6. Roman AS, Rebarber A. Seven ways to control postpartum Hemorrhage. Cont OB/GY 2003;48:34-53.
  7. Drife J. Management of primary postpartum hemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:275-7.
  8. B-Lynch C, Cocker A, Lawal AH et al. The B-Lynch surgical technique for control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:372-5.
  9. Selo-Ojeme DO, Okonofua FE. Risk factors for primary postpartum hemorrhage. Arch Gynecol Obstet 1997;259:179-87.
  10. Engelsen IB, Albrechtsen S, Iversen OE. Peripartum hysterectomy - incidence and maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:409-12.
  11. Roberts WE. Emergent obstetric management of postpartum haemorrhage. Obstetrics and Gynecol Clin North Am 1995;22:283-302.
  12. Stones RW, Paterson CM, Saunders NJS. Risk factors for major obstetric haemmorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48:15-8.
  13. Vangsgaard K. B-Lynch-sutur ved atonia uteri. Ugeskr Læger 2000;162:3468.
  14. Dacus JV, Busowski MT, Busowski JD et al. Surgical treatment of uterine atony employing the B-Lynch technique. J Matern Fetal Med 2000;9:194-6.
  15. Mazhar SB, Yasmin S, Gulzar S. Management of massive postpartum hemorrhage by B-Lynch brace suture. JCPSP 2003;13:51-2.
  16. Pal M, Biswas AK, Bhattacharya SM. B-Lynch brace suturing in primary post-partum hemorrhage during cesarean section. J Obstet Gynaecol Res 2003; 29:317-20.
  17. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6.
  18. Adrabbo F, Salah J. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrollable post partum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1984;171:694-700.
  19. Danso D, Reginald P. Combined B-lynch suture with intrauterine balloon catheter triumphs over massive postpartum haemorrhage. BJOG 2002;109:963.