Bæredygtig sundhedsforskning

Det kræver en indsats fra forskere, institutioner og forskningsfonde i både at forske i bæredygtige løsninger i sundhedsvæsenet og sørge for, at forskningsaktiviteten bliver mere bæredygtig.

Bæredygtig udvikling blev første gang defineret i FN’s rapport »Our common future« i 1987: »Bæredygtig udvikling er en udvikling, som opfylder de nuværende generationers behov uden at bringe fremtidige generationers muligheder for at opfylde deres behov i fare« [1]. I de seneste år har der været et stadig stigende fokus på, hvordan bæredygtig udvikling – og det senere mere anvendte udtryk »bæredygtighed« – kan være rammesættende i sundhedsvæsenet. Lægeforeningen har i 2022 understreget vigtigheden af videnskabelig forskning i bæredygtige løsninger i sundhedsvæsenet [2], og internationalt ses der en stigende interesse for og fokus på bæredygtig sundhedsforskning med konkrete tiltag som forskningsguidelines for CO₂-reduktion [3-6] og et internationalt netværk som Low Carbon Clinical Trials Consortium. Erfaringer fra udlandet viser desuden, at bæredygtighed kan inkluderes som et sundhedsfagligt kvalitetsaspekt hos lægefaglige selskaber [3, 4].

Formålet med denne statusartikel er at give et overblik over den nuværende evidens om bæredygtig forskning og inspirere forskere, læger og sundhedspersonale til refleksion og diskussion for at fremme bæredygtige forskningsaktiviteter.

FORHOLDET MELLEM BÆREDYGTIGHED OG FORSKNING

Bæredygtige løsninger inden for alle sektorer er komplekse og består af samspillet mellem tre dimensioner: 1) klima og miljø, 2) økonomi og 3) sociale og samfundsmæssige forhold. Der er flere af dimensionerne, der efterfølgende er blevet studeret isoleret, og ganske få studier inkluderer alle dimensioner [3, 4, 7]. Chalmers & Glasziou har i en årrække forsket i forskningsspild, og de publicerede en artikel i 2009, som noget overraskende anslår, at op mod 85% af al økonomisk støtte til biomedicinsk forskning muligvis går til spilde [8]. De sociale omkostninger eller fordele ved sundhedsforskning er svære at vurdere. I denne artikel vælger vi at fokusere på forskning i forebyggelse som en social og samfundsmæssig dimension, fordi den kan være omkostningseffektiv [9]. Regnemodeller for CO₂-udledning er blevet tilgængelige, og det afspejles også i sundhedsforskning. I 2007 inkluderede Sustainable Trials Study Group i Storbritannien for første gang den klimamæssige konsekvens af forskning ved at undersøge CO₂-aftryk af kliniske studier [10].

KLIMAAFTRYK VED FORSKNINGSAKTIVITET

Det moderne sundhedsvæsen udleder CO₂ og andre drivhusgasser til atmosfæren ligesom alle andre sektorer. I Danmark estimeres det, at sundhedsvæsenet er ansvarligt for ca. 6% af det samlede klimaaftryk [11, 12]. Hvor meget sundhedsforskning i Danmark bidrager til denne udledning er ukendt. Sustainable Healthcare Coalition i Storbritannien har estimeret, at alle 350.000 registrerede studier på clinicaltrials.gov i 2021 udledte i alt 27,5 ton CO₂-ækvivalenter (CO₂e) [13]. Dette svarer til ca. halvdelen af Danmarks befolknings årlige udledninger [13].

For at kunne nedsætte udledningen af CO₂e er det vigtigt at forstå, hvilke forskningsrelaterede aktiviteter der leder til det største udslip. Tre forsøg har retrospektivt udregnet CO₂e-udledningen fra allerede gennemførte forskningsprojekter [10, 14, 15].

Sustainable Trials Study Group lavede carbon audit på det såkaldte CRASH-1-forsøg (Tabel 1) [10].

I 2011 sammenlignede man CO₂e-udledning fra CRASH-1-forsøget med det såkaldte CRASH-2-forsøg [14]. I CRASH-2-forsøget var der lavet en aktiv indsats for at reducere CO₂e-udledningerne ved studiedesign, patientinklusion samt medicin- og placebohåndtering, og man rapporterede en total CO₂e-reduktion på 45% i CRASH-2-forsøget sammenlignet med CRASH-1-forsøget [14] (Tabel 1).

Det tredje forsøg satte tal på CO₂e-udledningen ud fra retrospektive analyser fra 12 randomiserede kliniske forsøg foretaget i England mellem 2002 og 2003. Der blev inkluderet ca. 4.800 patienter, og den totale CO₂e-udledning fra samtlige forsøg blev estimeret til 941,2 ton CO₂e. Gennemsnitlig udledning pr. forsøg var 78 ton CO₂e og 306 kg CO₂e pr. patient. CO₂e-udledningen kom fra personaletransport (26%), koordinationscentre (el, varme, vand) (23%), rejser (19%), patienttransport (16%), teknologi relateret til studiet (14%) og informationsteknologi (2%) [15].

ØKONOMISKE RESSOURCER VED SUNDHEDSFORSKNING, RATIONELT FORBRUG ELLER SPILD

Sundhedsvidenskabelig forskning har fået en helt central plads i sundhedsvæsenet i løbet af de sidste 30 år gennem udbredelsen af evidensbaseret medicin [16]. Forskning kan medvirke til sikker og effektiv brug af sundhedsinterventioner og er væsentlig for patientbehandling og fortsat udvikling af kvalificeret, medicinsk praksis. Forholdet mellem forskning og god kvalitet for patienterne er imidlertid ikke simpelt, og det viser sig, at størstedelen af behandlingstiltag i det moderne sundhedsvæsen, der bliver udført og implementeret, ikke er understøttet af den højeste evidens [17]. Når der ikke er en patientmæssig eller vidensfremmende gevinst af forskningen, er der samtidig betydelige, økonomiske ressourcer, som går til spilde. I international litteratur defineres dette som forskningsspild eller som »forskning uden samfundsmæssige gevinster« [18]. Forskningsspild ses blandt andet ved valg af hypotese (tidligere viden og/eller resultater, som bliver overset eller ignoreret), studiedesign (utilstrækkelig metode, styrkeberegning eller inklusion af patienter), forskningsadfærd (utroværdighed), publikation (upublicerede negative resultater eller unødvendige duplikationer) og rapportering (uensrettet og ugennemskuelig) [8, 17, 19].

Mere overordnet har det været forsøgt at kategorisere forskning ud fra relevans for vidensfremme og anvendelse, hvor forskningsspild er forskning, der scorer lavt på både anvendelse og vidensfremme (Figur 1).

Balancen mellem forskningskategorier kan påvirkes af forskningsfonde og især offentlig støtte [19]. Internationale tal viser, at over halvdelen af biomedicinske forskningsmidler går til grundforskning, og samme rapport konkluderer, at grundforskning er vigtig for vidensfremme, men at der er behov for at understøtte de andre forskningskategorier på systematisk vis [19].

I Danmark er der større balance mellem ovennævnte forskningskategorier. Tal fra Danmarks Statistik viser, at fordelingen af projekter fra offentlige instutioner er følgende: grundforskning 40%, anvendt forskning 46% og udviklingsarbejde 14% [20]. En systematisk gennemgang fra 2018 af projekter, der modtog bevillinger fra Danmarks Frie Forskningsfond, viser en mere detaljeret fordeling. Anvendt forskning (translationel) 39%, grundforskning (basal) 21%, produkt og teknologi 17%, anden klinisk forskning 13% og kliniske forsøg 10% [21]. Det nationale forskningspolitiske mål i Danmark er, at der årligt skal udføres forskning og udvikling for 3% af BNP. I 2020 var det samlede beløb på 69 mia. kr., hvoraf udgifterne til sundhedsvidenskabelig forskning udgjorde 9,4 mia. kr. [20].

Der findes ikke tal for spild af aktiviteter eller midler relateret til forskning i Danmark. Et vist forskningsspild er muligvis uundgåeligt, men omfanget kan formentlig mindskes betragteligt. Her spiller en god forskningspraksis en nøglerolle. Der findes systematiserede guidelines for blandt andet at understøtte godt studiedesign og ensrettet rapportering [22]. Derudover er det vigtigt at øge andelen af evidensbaseret behandling, således at effektive interventioner kan fortsætte, og ineffektive interventioner kan ophøre [21]. Samtidig er der behov for at udfordre vores gængse opfattelse af værdien af patientbehandling og udvide til at inkludere flere dimensioner end økonomi alene til en mere bæredygtig omstilling af forskningspraksis.

HVORDAN FORTSÆTTER VI?

Inklusion af klima og sociale dimensioner på lige fod med økonomi

I arbejdet med at udvikle bæredygtige forskningsprojekter kan vi perspektivere sundhedsforskning og patientbehandling ud fra tre niveauer: teknisk, praktisk og etisk (Tabel 2). Derudover kan vi hente inspiration fra Triple Bottom Line (TBL)-tilgangen, når værdien af en »patientbehandling« vurderes. TBL-tilgangen er initialt udviklet som en virksomhedsmodel til at inddrage miljø- og klimamæssige konsekvenser samt sociale omkostninger på lige fod med de økonomiske omkostninger [23] (Figur 2).

En analyse af gennemførligheden af denne TBL-tilgang er nyligt publiceret i et retrospektivt studie [7], som viser, at det er muligt at inkludere klima- og sociale dimensioner [3, 4, 7]. Der er dog flere svagheder ved TBL-udregningen, som bør nævnes.

For det første bliver klimaomkostninger oftest oversat til CO₂-aftryk [3, 4], mens andre alvorlige miljøkonsekvenser, som f.eks. kemikalieudslip eller vandforbrug, ikke bliver inkluderet. Desuden er der usikkerheder ved CO₂-beregninger, som CRASH-1- og CRASH-2-studierne demonstrerer [10, 14]. Der udvikles og forskes på området, og der er øgning i life cycle assessments for helhedsvurdering af klima- og miljømæssige omkostninger ved f.eks. en udredning eller behandling inden for sundhedsforskning [25].

For det andet mangler der en standardiseret metode til vurdering af de sociale omkostninger, og der findes ingen beregningsmodel [3, 4]. Der venter fortsat et stort, sundhedsfagligt forskningsarbejde i at definere og standardisere metoder til bestemmelse af klimamæssige og sociale omkostninger samt at belyse anvendeligheden i prospektive studier.

Forskning i forebyggelse

Overordnet er formålet med sundhedsforskning at forbedre patienters og borgeres overlevelse og livskvalitet. Det, der viser sig at have betydning for helbredet, er: 1) sundhedsvæsenets behandlingstilbud 10-15%, 2) økosystemet, hvor personen bor, 20%, 3) genetik 20-30% samt 4) socioøkonomisk situation og livsstil (fysisk aktivitet, ernæring, uddannelsesniveau og kultur) 40-50% [26]. Med dette in mente kunne man forestille sig, at der ville være en gevinst ved at have større forskningsmæssigt fokus på sundhedskompentencer og forebyggelse.

En rapport udarbejdet for Hjerteforeningen publiceret i 2010 konkluderer, at forskellige forebyggelsesinterventioner kan være omkostningseffektive og kan have positiv folkesundhedseffekt. Dette vedrører både afgifter på fødevarer og cigaretter, kostvejledning samt projekter, som fremmer fysisk aktivitet [9]. Der findes ikke tal for, hvor stor en del af forskningsmidlerne i Danmark der går til forskningsprojekter i forebyggelse, men hvis det ligner udgifter til sundhedsydelser, kunne det tyde på en underprioritering. Danmark bruger ca. 2,5% af de samlede sundhedsudgifter til forebyggelse, hvilket er lavere end gennemsnittet i EU [27].

Selv om nyere, dansk forskning viser, at fysisk aktivitet, målrettet træning og patientundervisning kan nedsætte behovet for både knækirurgi [28] og smertestillende behandling [29], mangler der flere interventionsstudier med fokus på forebyggelse og på ikkemedicinske behandlingsmuligheder eller supplementer til medicinsk behandling. Øget forskning i forebyggelse vil kunne have positiv effekt for så vel det enkelte individs fysiske, mentale og sociale sundhed, for samfundet i form af sparede sundhedsudgifter som for klimaet i form af mindre klimabelastende behandlingsmuligheder.

KONKLUSION

Der er i de seneste år set et stigende fokus på bæredygtighed i sundhedsvæsenet og også i sundhedsforskning. De første forsøg, som beregner CO₂-udledning ved sundhedsforskning, er udført, og de viser, at strategier for at reducere CO₂-udledning er mulige at implementere. Der mangler forskning i bæredygtige løsninger i sundhedsvæsenet, og der mangler også rammerne for bæredygtig forskning. Inden dette foreligger, kan Douglas Altmans ord være en glimrende rettesnor for at sikre mere bæredygtig sundhedsforskning: »Vi har behov for mindre forskning, bedre forskning og forskning lavet af de rigtige grunde« [30].