Baggrund, diagnose og behandling af platypnøortodeoksæmi

Dyspnø er et hyppigt symptom ved både lunge- og hjertesygdom. Ved lungesygdom forekommer dyspnø ofte ved fysisk aktivitet, og ved hjertesygdom (hjerteinkompensation) kan dyspnø forekomme ved fysisk anstrengelse eller i liggende stilling (ortopnø). Kun sjældent ser man patienter, der primært er forpustede med lav arterieiltmætning, når de står, og begge tilstande bedres, når de lægger sig ned. Tilstanden betegnes platypnøortodeoksæmi (PO) og betragtes som meget sjælden, hvorfor opgørelser primært bygger på samlinger af kasuistikker. Med øget opmærksomhed og gode muligheder for akut og subakut billeddannelse (ekkokardiografi og CT/MR-skanning af hjerte og lunger samt lungescintigrafi) og udbredt monitorering med pulsoxio-

metri på akutte modtageafdelinger forventer vi, at PO vil blive opdaget hos flere patienter. Ved flere hyppige lungesygdomme er nogen grad af PO ofte til stede. PO blev først beskrevet i 1949 [1] hos en patient med pulmonale arteriovenøse shunter, og betegnelserne platypnø og ortodeoksæmi blev angivet i artikler fra hhv. 1969 og 1978 [2, 3], hvor PO blev beskrevet hos patienter med lever- og lungesygdom. Først i 1984 blev PO beskrevet i relation til hjertesygdom [4]. PO klassificeres i dag som havende kardiologisk eller ekstrakardial (typisk pulmonal) årsag (Figur 1) eller som en blandingsgenese [5]. Fysiologisk relateres PO i alle tilfælde til ortostaserelateret højre-venstre-shuntning (overløb af afiltet venøst blod fra højre side af kredsløbet til det systemiske kredsløb) [5].

BAGGRUND

Platypnø ortodeoksæmi ved kardialt højre-venstre-shuntning

I en nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel over publicerede kasuistikker identificerede man blot 239 patienter med PO, hvoraf de 87% af tilfældene blev betragtet som havende en kardial årsag, mens kun hhv. 4% og 9% blev betragtet som værende af pulmonal parenkymatøs årsag eller forårsaget af pulmonale arterio-venøse shunter [5]. Langt de fleste havde dermed en kardial årsag, og hovedparten af patienterne (79%) havde påviseligt persisterende foramen ovale (PFO) eller atrieseptumdefekt (ASD) [5]. Mange patienter med PFO/ASD havde yderligere kardiale/ekstrakardiale problematikker, hvor man primært så tilstande, der kunne »omdirigere« blod fra systemvener (venae cavae) væk fra trikuspidalklappen og mod foramen ovale [5] og/eller øget tryk i højre side af hjertet, begge forhold, der hjælper med at lede blod fra højre atrium over en åbentstående PFO/ASD til venstre atrium. Atriesep-tumaneurisme (stort og løst atrieseptum med > 1 cm deviation fra foramen ovale) ses ofte hos patienter med PO [5, 6]. Af de tilstødende problematikker så man ofte dilatation eller aneurisme af aorta ascendens (25% af alle), nylig pneumektomi (14%), diafragmaparese (8%), prominerende eustakisk klap (valvula vena cavae inferioris; 8%) og/eller sammenfald i columna thoracalis/kyfoskoliose (6%). Ganske få patienter havde svær atrieseptumlipomatose (fedtansamling i atrieskillevæg, der omkranser foramen ovale; 2%) [5].

Omkring 25% af alle voksne har PFO [7], dvs. at de to blade, der dækker foramen ovale, ikke er fuldt fusionerede efter fødslen. Under normale omstændigheder giver det ikke anledning til betydende shuntning, og hvis der er shuntning over en PFO/lille ASD, vil det næsten altid være med retning fra venstre til højre atrium, da venstre atriums tryk normalt er 5-8 mmHg højere end højre atriums tryk. Der skal derfor ikke blot være PFO/ASD, men også en anatomisk og/eller fysiologisk årsag til, at patienten har den sjældne variant med højre-venstre-shuntning [6]. Sjældent kan der være tale om en signifikant trikuspidalinsufficiens rettet imod foramen ovale [8-10], men typisk er det venøst blod fra systemvener, der rettes mod foramen ovale [5, 7]. Der er i litteraturen nævnt tilfælde med højre-venstre-shuntning og PO ved højre ventrikel-sygdom eller perikardieansamling, der begge kan øge trykket i højre atrium, men oftere ser man PO ved umiddelbart normalt tryk i højre atrium [5, 7]. Det hyppigste kardiale fund, der kan forårsage flow mod PFO/ASD, er aorta ascendens-dilatation og/eller en slynget aorta ascendens [11, 12]. Aortaklappen er tæt relateret til højre atrium og septum interatriale, og dilatation af aorta ascendens kan derfor trykke mod højre atrium og positionere hjertet og særligt den aortanære del af atrieseptum mere horisontalt [11]. Positionsændringen kan gøre, at PFO åbnes, og at blodet lettere strømmer mod atrieseptum. Dette sker både ved at blodet bringes fra vena cava inferioris og PFO i tættere relation og formentlig også ved (af og til sammen med), at en prominent eustakisk klap kommer til at fungere som en delvis skillevæg i højre atrium, et funktionelt cor triatriatum dexter [8-10]. Lignende mekanismer menes at være grundlæggende for PO ved pneumektomi, hvor det interarterielle septum ændrer konfiguration [13, 14] og ved diafragmaparese, hvor man kan se, at diafragma komprimerer højre side af kredsløbet [15].

Ud over at der sker konfigurationsændringer af atrieseptum, når patienter er i stående stilling, ved man, at det central venøse tryk/højre atriums tryk ikke falder signifikant, mens venstre atriums tryk falder ca. 3 mmHg bedømt ved Swan-Ganz-kateterbaseret måling af indkilingstryk ved helkropsvipning af patienten med hovedet opad [16]. Denne ortostaserelaterede normale trykforskel mellem atrier er formentlig en del af forklaringen på, at et kardialt højre-venstre shunt kan opstå og tiltage, når man rejser sig op.

Platypnøortodeoksæmi ved lever og lungesygdom (ekstrakardial højre-venstre-shuntning)

Altman & Robin foreslog i 1969, at PO hos lungepatienter var et resultat af ortostaserelateret pulmonal perfusions-ventilations-mismatch [2], og Robin et al påviste i 1976 med angiografi hos tre patienter, at årsagen til, at de havde PO var, at der, når de var i stående stilling, åbnedes arteriovenøse anastomoser i basis af lungerne [3]. Også patienter med egentlige arteriovenøse malformationer kan have PO [5]. Generelt berettes der om få lungepatienter i litteraturen om PO, men ortostasebetinget lav arterieilttension er faktisk et kendt fænomen blandt patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). I et studie med 127 patienter med KOL steg den arterielle ilttension blandt de mindst syge, når de rejste sig, men faldt > 3 mmHg hos de mest syge [17]. Ved ortostase gennemblødes de basale lungeafsnit bedre end de apikale, og der opstår perfusions-ventilations-mismatch. Hvis særligt de basale lungeafsnit rammes af parenkymatøs lungesygdom, kan en stor del af blodet, der gennemstrømmer lungerne, forblive af-

iltet (højre-venstre-shuntning) særligt ved forekomst af arteriovenøse shunter, der kan åbne ved alveolær hypoksi.

Patienter med leversvigt har ofte åbentstående pulmonale arteriovenøse forbindelser. Mild ortodeoksi ses derfor hos nogle patienter, der har kronisk leversvigt med lav pulmonal transittid for erytrocytter målt med ekkobobler, og er derfor formentlig relateret til arteriovenøse shunter [18]. At beretninger om disse patienter ikke forekommer i mange kasuistikker om PO, viser, at ortodeoksien formentlig i de fleste tilfælde er klinisk mindre betydningsfuld.

Blandingstilstande

Ortostasebetinget PFO-relateret højre-venstre-shuntning aggraveres af pulmonalt højre-venstre-shuntning inkl. perfusions-ventilations-mismatch. Der behøver ikke at være pulmonal højre-venstre-shuntning, men ved lungesygdom, der er associeret med højt pulmona-larterietryk/-modstand, vil trykket øges i højre atrium og højre-venstre-shuntning over åbentstående PFO i stående stilling kan tiltage. Lungesygdom vil kunne øge trykket i højre ventrikel og højre atrium, og det er formentlig medvirkende årsag ved kombinationer af PFO og lungesygdom. Der kan være tale om kronisk lungesygdom med forhøjet pulmonalarterietryk eller mere akut opstået lungeproblematik med øget afterload for højre ventrikel (f.eks. lungeemboli) og/eller hypoksisk vasokonstriktion ved sygdom i lungeparenkymet.

Som eksempel på en blandingstilstand kan nævnes en 92-årig kvinde, som blev indlagt med akut forværring af længerevarende dyspnø. Lunge- og hjertestetoskopi samt et initialt røntgenbillede af lungerne var upåfaldende, infektionstallene var normale, hun var afebril, og biomarkørerne for hjerteinsufficiens og myokardieinfarkt var normale. Den indlæggende læge bemærkede flere gange, at den arterielle iltmætning (SaO₂) faldt til < 80%, når patienten sad på sengekanten, men var normal, når hun lå i sengen (97%). Ved en spiral-CT med kontrast afkræftede man lungeemboli og påviste bronkieektasier, der var mest udbredte i de basale lapper, og dertil en mindre subsegmentær atelektase i venstre basallap. Desuden blev der påvist dilatation af aorta ascendens til 51 mm (normalt < 40 mm) og sammenfald i columna vertebralis med nogen torakalkyfose. Den tydelige ortostasebetingede arterielle hypoksæmi gjorde, at arbejdshypotesen blev PO. En akut transtorakal ekkokardiografi viste et atrieseptum-aneurisme med PFO, hvor der ved injektion af saltvandsbobler fra et albuevenekateter påvistes markant højre-venstre-shuntning. På baggrund af PFO med højre-venstre-shuntning, dilateret aorta ascendens, torakal kyfose og lungesygdom, der særligt afficerede basale lungeafsnit, havde patienten formentlig PO som en blandingstilstand.

DIAGNOSE

Ved mistanke om PO vil den første undersøgelse være måling af arteriel ilttension/iltmætning med patienten i liggende og stående stilling bedst objektiviseret med arteriepunktur. Det er diagnostisk, hvis SaO₂ falder mere end 5%, efter at patienten har rejst sig [19]. Umiddelbart vil man have mistanke om pulmonal shuntning, hvis der er kendt lever- eller lungesygdom, men fuld undersøgelse vil nødvendiggøre ekkokardiografi, initialt transtorakal [20]. En ekkokardiografisk undersøgelse udføres med særligt henblik på god visualisering af atrieseptum og gennemføres med boblekontrast. Hvis der ikke er shunt, vil der ikke ses bobler i venstre atrium efter injektion af shaken saline i en stor albuevene, men kun i højre atrium. Hvis man inden for de første tre hjerteslag efter infusion ser boblekontrast i først højre atrium og umiddelbart derefter i venstre atrium, er det tegn på PFO/ASD [21], også selvom en åbning i atrieseptum ikke umiddelbart kan visualiseres. Hvis der først efter 3-6 hjerteslag ses bobler i venstre atrium, tyder det på pulmonal shuntning [22]. I tvivlstilfælde vil man ofte gå videre med en transøsofageal ekkokardiografi [20]. Ekkokardiografi har den fordel, at man af og til kan gennemføre supplerende undersøgelse med patienten siddende, måske endda stående, og således se, om anatomien og respons på boblekontrast øges i siddende/stående stilling.

I litteraturen anbefales det ved ufyldestgørende ekkokardiografi at gå videre med hjerte-MR-skanning [23]. Med hjerte-MR-skanning vil man oftest kunne visualisere septum interatriale godt, og man vil også kunne påvise signifikant højre-venstre-shuntning enten direkte over atrieseptum eller indirekte, ved at slagvolumen bedømt med fasekontrastflowsekvenser er højere i aorta ascendens end i truncus pulmonalis. Dog kan denne undersøgelse ikke gennemføres med patienten i stående stilling. Man vil imidlertid ofte få et godt indblik til højre atrium med dertil relateret mulighed for at bestemme anatomisk kompression af højre atrium og derved evt. funktionel cor triatriatum dexter, hvis der efter ekkokardiografi fortsat er usikkerhed. Det er ikke let med konventionel fasekontrastflowteknik at påvise intrapulmonale shunter, idet man ved hjerte-MR-skanning typisk ser på forskellen i flow mellem truncus pulmonalis og aorta ascendens, der imidlertid er ens ved intrapulmonale shunter. Pulmonale shunter og atrioventrikulære (AV)-malformationer kan visualiseres med CT eller MR-skanning med kontrast, men følges normalt med angiografi [23, 24]. Med lungescintigrafi vil man kunne påvise normal ventilation og perfusion af lungeparenkym og dermed afkræfte en pulmonal årsag og lungeemboli som årsag til lav arteriel iltmætning, og i stedet for påvise højre-venstre-shuntning ved fund af blodbåren tracer i det systemiske kredsløb [25].

BEHANDLING

Behandlingen af PO relateres til den grundliggende årsag. En påvist PFO med højre-venstre-shuntning kan ofte lukkes med PFO-device (»dobbeltparaply«) [26]. Vanskelig anatomi kan nødvendiggøre åben hjertekirurgi. Da PO er en kendt, omend sjælden komplikation i forbindelse med pneumonektomi, vil man i nogle centre rutinemæssigt undersøge for PFO og implantere et PFO-device, hvis der påvises PFO [27]. Pulmonale shunter/pulmonale AV-malformationer kan være vanskelige at behandle, da de ofte er dynamiske og er en lungemedicinsk specialopgave. I udvalgte tilfælde kan man forsøge coiling af påviste AV-shunter [28]. Ved pulmonale shunter sekundært til hepatopulmonalt syndrom kan levertransplantation være nødvendig [29].

Korrespondance: Sanaz Amin. E-mail: sanaz.amin@nds.ox.ac.uk

Antaget: 8. februar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. maj 2018

Interessekonflikter: ingen.