Bakterielle lungeabscesser

Lungeabsces kan defineres som en velafgrænset nekrotiserende infektion med tab af raskt lungevæv med en eller flere kaviteter. Patienter med lungeabsces udgør en særlig klinisk udfordring. Differentialdiagnostisk skal bl.a. maligne lungelidelser afklares. Identifikation af agens kræver ofte invasive undersøgelser i form af bronkoskopi, og tolkning af eventuelle positive mikrobiologiske fund kan være vanskelig. Behandlingen indebærer flere uger med antibiotika. Primære lungeabscesser skyldes aspiration af polymikrobiel mundhuleflora eller nekrotiserende pneumoni, mens sekundær lungeabsces ses i relation til lungetumor, fremmedlegeme eller immunsuppression [1].

PATOGENESE OG EPIDEMIOLOGI

Det er ofte en forstyrrelse af den eksisterende balance mellem værtens mikrobiom, potentielle patogene mikroorganismer og lungens lokale immunforsvar (hosterefleks og cilietransport), der resulterer i lungebetændelse og lungeabsces. Ikkeklinisk betydende mikroaspiration fra de øvre luftveje forekommer hos omtrent halvdelen af raske personer under søvn. Tilstande, der øger bakterieload i aspireret materiale eller svækker lokale forsvarsmekanismer, øger risikoen for infektion i de nedre luftveje [2, 3]. Serielle røntgenoptagelser efter aspiration har vist, at lungeabscesser typisk udvikles over 7-14 dage [4]. Nekrotiserende pneumoni og opportunistiske infektioner hos svært immunsvækkede patienter kan betragtes som primære lungeabscesser.

Sekundære lungeabscesser kan opstå som en postobstruktiv proces i relation til en lungetumor eller et fremmedlegeme, hvor nekrotisk væv bliver sekundært inficeret [5]. Sjældnere kan lungeabsces udvikles sekundært til højresidig endokarditis og septisk tromboflebitis. I disse tilfælde vil det typisk være monomikrobielle abscesser.

Incidensen af lungeabsces er ukendt. Der er forudgående tilfælde med nedsat bevidsthedsniveau (alkoholintoksikation, krampetilfælde, apopleksi, sederende lægemidler eller generel anæstesi) hos op til 80% af patienterne med primær lungeabsces. Alkoholoverforbrug er ydermere associeret med dårlig tandhygiejne og kompromitteret neutrofil funktion. Gingivitis ses hos op til 82% af patienterne med primær lungeabsces. Neurologiske sygdomme som akut myeloid leukæmi, Parkinsons sygdom og sygdomme i øsofagus som dysmotilitet og strikturer kan øge risikoen for aspiration i fravær af ændret bevidsthedsniveau [6].

Den gennemsnitlige alder for udvikling af lungeabsces er fundet at være 41,4 år, og blandt patienterne er der en overvægt af mænd [7]. I et retrospektivt studie med 75 deltagere fandt man en overordnet mortalitet på 20%. Komorbiditet i form af kronisk obstruktiv lungesygdom, lungekræft og anæmivar associeret med øget mortalitet [8].

KLINISK PRÆSENTATION

Lungeabscesser viser sig ofte subakut i form af flere ugers varende hoste, feber, almen svækkelse, vægttab, foetor ex ore og smerte i brystkassen. Hoste og feber er de hyppigst forekommende symptomer. Initialt kan hosten være nonproduktiv. Hvis der dannes en eller flere bronkopulmonale fistler kan hosten blive produktiv med purulent sputum. Hyppigheden af feber ved lungeabsces varierer i studier fra 60% til 100% [7, 9, 10]. Misbrug af alkohol og sederende medicin skal afklares, og en eventuel immunsuppressiv tilstand skal afdækkes. Ved den objektive undersøgelse fokuseres der særligt på eksamination af cavum oris med vurdering af tandstatus, gingiva og foetor ex ore.

DIAGNOSTIK

Konventionel røntgenoptagelse af thorax vil ofte være den førstvalgte billeddiagnostiske modalitet og kan vise en kavitet med luft-væske-spejl. CT af thorax med kontrast er hjørnestenen i påvisning af lungeabsces (Figur 1). Adskillelse af pleuraempyem med luft-væske-spejl og absces kan være vanskelig, men er afgørende for behandlingen, da empyemer ofte bør drænbehandles.

En lungeabsces er oftest lokaliseret til det posteriore segment i overlapperne eller apikalt i underlapperne. Størrelsen kan variere fra få cm til over 10 cm, men er oftest 4-8 cm [7].

Lungeabscesser adskiller sig fra pleuraempyemer ved at have samme udformning i alle projektioner, være omgivet af lungeparenkym og invadere kar og bronkiesystemet, modsat empyemer, som displacerer disse. Lungeabscesser vil have en tyk og irregulær væg. Hvis abscessen ligger i relation til thoraxvæggen, vil der mellem disse dannes en skarp vinkel. Pleuraempyemer har en tynd og uniform væg. Adskillelse af pleura viscerale og pleura parietale vil oftest kunne ses ved pleuraempyem [11, 12].

Mikrobiologisk undersøgelse af ekspektorat ved mikroskopi, dyrkning og resistens er første diagnostiske undersøgelse sammen med blodprøver i form af bloddyrkning, differentialtælling og måling af C-reaktivt protein-niveauet.

Bronkoskopi har en lavere sensitivitet til påvisning af anaerobe bakterier end transtrakeal sug [13]. Sammenlignet med et ekspektorat er dyrkningsmateriale taget ved bronkoskopi dog af væsentlig bedre karakter, og selvom begge metoder kan anvendes, er frekvensen af komplikationer ved en bronkoskopi med bronkoalveolar lavage (BAL) uden invasiv biopsitagning formentlig lavere end ved transtrakeal aspiration.

BAL bør dog udføres til sikring af mikrobiologisk materiale af høj kvalitet. Påbegyndelse af antibiotisk behandling før bronkoskopi kan vanskeliggøre fund af mikrobiel agens. Samtidig med at der foretages BAL, inspiceres der for fremmedlegemer eller malignitetssuspekte forandringer, og luftvejene kan oprenses for pus, hvis dette er til stede i store mængder [14].

Differentialdiagnostiske noninfektiøse årsager er granulomatosis med polyangiitis, malignitet, fremmedlegemer og bronkiale stenoser.

MIKROBIOLOGI

Ældre undersøgelser med transtrakeal aspiration af luftvejsmateriale og direkte perkutan drænage viste, at de hyppigste agens var Prevotella (tidl. Bacteroides)-species, Fusobacterium-speciesog Peptostreptococcus-species [9, 15]. Over de seneste år er der sket et skift fra overvejende anaerobe organismer til mere virulente aerobe bakterier, som Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae eller Haemophilus influenzae [14]. Herudover er der observeret geografiske forskelle i, hvilke mikroorganismer der påvises [15], ligesom de mikrobiologiske fund afhænger af den anvendte diagnostiske tilgang (ekspektorater, bronkoskopi med BAL eller transtorakal/transtrakeal aspiration) [16-18]. Hos patienter med kompromitteret immunforsvar, herunder personer med ubehandlet hiv, personer i kemoterapi, personer i højdosissteroidbehandling samt organtransplanterede findes der ofte atypiske mikroorganismer. Legionella [19], Nocardia [20]og Rhodococcus [21] er fundet som ætiologisk agens hos personer med nedsat cellemedieret immunitet. Endelig kan mykobakterier, Aspergillus og andre skimmelsvampe, Cryptococcus-species, endemiske svampe samt parasitterne Paragonimus westermani og ekinokokker være årsag til en lungeabsceslignende tilstand.

BEHANDLING

Den gængse behandlingsstrategi er initialt intravenøst (i.v.)-givet behandling med efterfølgende skift til oralt givede præparater. Historiske artikler angiver en mortalitet ved medicinsk behandling med arsenik til 34,7%, mens mortaliteten ved kirurgisk fjernelse var 32,7%. Introduktionen af penicillin revolutionerede behandlingen og mindskede mortaliteten til 16,7% [22]. Mindre, klinisk randomiserede studier fra USA og Spanien viste behandlingssvigt ved brug af penicillin i monoterapi hos henholdsvis 47% og 44% af deltagerne, og pencillinresistente Bacteroides-species blev påvist som årsag til dette [10, 15]. I samme studier blev der påvist hurtigere og bedre behandlingsrespons ved brug af clindamycin. Monoterapi med metronidazol har vist sig at være uegnet til behandling af lungeabsces og har haft en stor grad af behandlingssvigt, formentlig på grund af dets manglende effekt på den grampositive del af floraen [23, 24]. Senere studier har vist, at behandling med moxifloxacin og betalaktamantibiotika kombineret med betalaktamasehæmmere er ligeværdige i behandlingen af lungeabsces [25, 26].

Ved klinisk mistanke om S. aureus-infektion bør der vælges empirisk behandling der rammer denne bakterie.

Der foreligger ingen randomiserede kliniske studier, som kan danne grundlag for valg af behandlingsvarighed af lungeabsces. I nyere kliniske studier har man anvendt i.v.-givet antibiotisk behandling i 6-9 dage, hvorefter der er blevet skiftet til tabletbehandling med lignende præparater [15, 25, 26]. Den samlede behandlingsvarighed fastsættes individuelt ud fra den kliniske og billeddiagnostiske respons på behandlingen og andrager som oftest 4-8 uger. Klinisk respons på antibiotisk behandling i form af faldende temperatur og bedring i almen tilstand ses ofte inden for en uge [1, 15]. Patienter, som udskrives fra en sengeafdeling med antibiotisk behandling, bør følges op i ambulant regi med klinisk og billeddiagnostik kontrol.

Hvis der ikke ses klinisk fremgang under antibiotikabehandlingen, bør det kliniske billede og den diagnostiske proces genovervejes; herunder om patienten er tilstrækkeligt udredt for alternative mikrobiologiske agens, inklusive mykobakterier og Aspergillus-species, eller for underliggende cancer.

Forslag til behandling

Behandlingsvarighed

Der anbefales som minimum syv dages i.v.-givet antibiotisk behandling, og det anbefales at fortsætte med i.v.-givet behandling, til der er klart aftagende niveauer af C-reaktivt protein og leukocytter samt klinisk bedring.

Den samlede antibiotiske behandlingsvarighed vil ofte være 4-8 uger afhængigt af det kliniske og billeddiagnostiske respons. Tabel 1 viser forslag til valg af antibiotisk behandling. Ved penicillinallergi kan clindamycin anvendes. Alternativt vælges et cefalosporin eller fluorquinolon + metronidazol.

Kontrol

Alle patienter, som er i behandling for lungeabsces, bør være tilknyttet en specialiseret lungemedicinsk afdeling. Der anbefales ugentlig kontrol med infektionstal. Man bør overveje CT-kontrol 4-8 uger efter behandlingsstart hos alle patienter med henblik på behandlingseffekt og udelukkelse af malignitet. Subsidiært udføres der røntgenundersøgelse af thorax. Hos alle patienter bør man endvidere overveje indikation for undersøgelse hos tandlæge med henblik på opfølgning og forebyggelse af recidiv.

Muligheder ved behandlingssvigt

Ved manglende respons på antibiotikabehandling og fortsat klinisk, paraklinisk og billeddiagnostisk mistanke om lungeabsces kan nedenstående procedurer overvejes.

Kirurgisk resektion af lungeabsces anvendes sjældent, men kan være nødvendig. Proceduren er risikofyldt med en mortalitet på 15-20% [27].

Transtorakal drænage (TTD) er mindre invasiv og særlig egnet ved perifert beliggende lungeabscesser. Ved TTD ses en samlet mortalitet på 4% og en komplikationsrate på 16,1%. Komplikationer indbefatter pneumothorax, hæmothorax, hæmoptyse, dannelse af bronkopulmonale fistler og kontaminering af pleurahulen, hvilket fører til dannelse af empyem [27].

Endoskopisk drænage kan med fordel anvendes ved centralt beliggende abscesser og hos patienter med koagulopatier. Drænering kan kombineres med infusion af antibiotika [28].

Forud for ovenstående procedure skal fornyet bronkoskopi med verificering af agens og herefter justering af antibiotikabehandlingen overvejes.

Valg af ovenstående procedure afhænger af differentialdiagnostiske overvejelser, lokal ekspertise, placering og størrelse af absces samt patientens almene tilstand og komorbiditet.

KONKLUSION

Den kliniske præsentation af en lungeabsces vil ofte komme snigende over uger og vise sig ved hoste, almen svækkelse og feber. Dårlig tandhygiejne og tilstande associeret med øget risiko for bevidsthedssvækkelse er særlige risikofaktorer, som kan bestyrke mistanken om lungeabsces.

Patienter med lungeabsces skal henvises til en lungemedicinsk afdeling. Udredning af patienter med lungeabsces indbefatter CT af thorax med kontrast og bronkoskopi med BAL. Antibiotikabehandlingen varer oftest 4-8 uger med penicilliner med betalaktamasehæmmer eller penicillin i kombination med metronidazol eller clindamycin. Lungekræft er en vigtig differentialdiagnose, som altid skal overvejes.

Korrespondance Søren Sperling. E-mail: SONPDE@rm.dk.
Antaget 18. marts 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 24. maj 2021
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V12200948