Basal og avanceret behandling af børn og voksne med epilepsi

Behandling af epilepsi er kompleks og handler om mere end at undgå anfald. Formålet er også at forebygge de psykiske, kognitive og sociale konsekvenser, der kan følge med sygdommen. Overordnet er målet med behandlingen at undgå, at epilepsien belaster såvel funktionsniveau som livskvalitet.

Generelt stiles mod anfaldskontrol, da det er af afgørende betydning for livskvaliteten, om man er helt anfaldsfri eller ej. Livskvaliteten hos de pårørende bliver også påvirket ved ukontrolleret epilepsi [1]. Anfald kan virke skræmmende, være socialt stigmatiserende, kan medføre skader og i værste fald pludselig uventet død. Epileptiske anfald kan også hæmme hjernens udvikling og medføre indlæringsproblemer, mental retardering og demens samt give udfordringer i forhold til uddannelse og erhverv, bl.a. pga. kørselsforbud.

FARMAKOLOGISK BEHANDLING

Medicinsk behandling med antiepileptika er altid førstevalg ved behandling af epilepsi (Figur 1). Det kan forventes, at ca. to tredjedele af alle patienter vil kunne opnå anfaldskontrol uden væsentlige bivirkninger ved valg af det rette medikament [2]. Dårlig komplians er en hyppig årsag til manglende anfaldskontrol [3], så behandling bør altid ledsages af grundig instruktion og undervisning [4, 5].

Den rette formulering af medicinen er ofte af betydning for komplians. Der findes tabletter, granula, dispergible tabletter og mere eller mindre velsmagende miksturer, og der må ofte skiftes mellem disse. Hos yngre børn er epilepsiundervisning af forældrene vigtig, mens unge og voksne selv skal inddrages, ligesom der anbefales doseringsæske og alarm på telefonen for at huske medicinen.

Hvornår påbegyndes behandling?

Alle kan få epilepsi, og epilepsi kan optræde på alle tidspunkter i livet. Indikation for behandling og valg af antiepileptika afhænger af årsagen til epilepsien, alder, køn og eventuel komorbiditet. Beslutningen om at påbegynde behandling afhænger af hyppigheden af anfald, anfaldstypen, og om der er tale om selvlimiterende epilepsisyndromer.

Som udgangspunkt påbegyndes antiepileptisk behandling, så snart diagnosen er stillet. Epilepsi diagnostiseres efter enten to uprovokerede anfald med mere end 24 timers mellemrum eller efter et uprovokeret anfald med et epileptiformt eeg eller en sandsynlig epileptogen forandring i hjernen (f.eks. hjernetumor eller apopleksi), hvilket øger gentagelsesrisikoen til over 60% [6]. Efter første uprovokerede epileptiske anfald er gentagelsesrisikoen inden for de første to år 21-45% [7]. Hvis epilepsidiagnosen ikke er sikker, anbefales det at se an, inden man påbegynder behandling. Det kan f.eks. være ved episoder med bevidsthedsændring og fald, der kan forveksles med epilepsi, som det ses ved hjerte-, metaboliske og neurodegenerative sygdomme.

Hvornår afsluttes behandling?

Aftrapning af antiepileptika kan overvejes efter anfaldsfrihed i 1-3 år hos børn og 3-5 år hos voksne. Beslutningen om ophør af behandling kræver nøje overvejelse i relation til risiko for anfaldsrecidiv/bivirkninger og altid efter grundig information. Risiko for anfaldsrecidiv efter medicinaftrapning er størst, når der er påvist strukturelle forandringer i hjernen, og når eeg viser epileptiform aktivitet [8]. En nyligt udviklet algoritme til vurdering af risiko for anfaldsrecidiv kan anvendes [9]. Patienten skal være informeret om kørselsforbud under og seks måneder efter aftrapningen.

Valg af antiepileptikum

Der er aktuelt over 20 forskellige antiepileptika på det danske marked. De hyppigst anvendte ses i Tabel 1. Hertil kommer særlige medikamenter, f.eks. cannabidiol og everolimus, som anvendes ved visse sjældne og intraktable epilepsisyndromer.

Alle antiepileptika har med forskellige virkningsmekanismer til formål at stabilisere nervecellen, typisk ved at øge inhibition via det GABA’erge system eller reducere ekscitation ved brug af ionkanalblokerede præparater (særligt Na⁺-kanalblokkere). Mange antiepileptika har flere virkningsmekanismer (Tabel 1). Kombinationen af to præparater med samme virkningsmekanisme – især Na⁺-kanalblokkere – kan forstærke bivirkningsrisikoen, så det er vanskeligt at opnå en terapeutisk dosis [10].

I praksis er det af betydning, om et antiepileptikum er leverenzyminducerende/-hæmmende eller ej, da der vil være risiko for farmakologiske interaktionsproblematikker, der kan vanskeliggøre behandlingen, især i tilfælde af komorbiditet (Figur 2). Valget mellem antiepileptika beror på disse farmakologiske egenskaber og på bivirkningsprofilen af det enkelte præparat. Trods en fordobling af antallet af antiepileptika inden for de seneste 25 år har man ikke kunnet påvise, at de nyere antiepileptika er mere effektive end de ældre. Det er opfattelsen, at nyere antiepileptika generelt er bedre tolereret end de ældre, men kun få sammenlignende studier bekræfter dette [11, 12].

Valget af antiepileptika retter sig imod den individuelle anfalds- og epilepsitype, alder, og om der er tale om en kvinde i den fødedygtige alder, samt om der er specifik komorbiditet (Tabel 2). Med øget viden om de forskellige årsager til epilepsi som ved nogle af de monogenetiske epileptiske syndromer er det i større omfang end tidligere blevet muligt at målrette behandlingen individuelt.

Valg af antiepileptika i forhold til alder

Børn

Ved epileptiske anfald hos børn skal risiko ved behandling og anfald opvejes, således at de optimale vilkår for videre udvikling er til stede. Høje doser af antiepileptika kan medføre kognitiv dysfunktion, sedation eller andre bivirkninger, der hæmmer udvikling hos børn [13].

Epilepsi ses både hos børn med alderssvarende udvikling og hos børn med eksempelvis kognitive vanskeligheder, autismespektrumforstyrrelser eller som led i et genetisk eller metabolisk syndrom. Epilepsiklassifikationen kan være helt afgørende for valg af effektiv behandling, hvorfor der ofte foretages ekstensiv genetisk udredning [14]. Eksempler på epilepsi, der kræver en markant anden behandling, omfatter bl.a. genetisk glukosetransporter 1 (GLUT1)-relateret epilepsi, hvor ketogen diæt straks bør påbegyndes, og genetisk pyridoxinafhængig epilepsi, hvor der behandles med pyridoxin (B₆-vitamin) [15].

Ældre

Principperne for valg af antiepileptika hos ældre er i udgangspunkt de samme som for andre voksne, men det kan være en fordel at undgå leverenzyminducerende antiepileptika pga. hyppig komorbiditet og polyfarmaci [16]. Ældre har øget risiko for kognitive bivirkninger, og det kan være en fordel at starte med lavere dosis og trappe langsommere op end hos yngre voksne. Carbamazepin, oxcarbazepin og eslicarbazepinacetat kan give svimmelhed, især hvis de gives sammen eller sammen med andre Na⁺-kanalblokkere [10]. Carbamazepinderivaterne kan medføre hyponatriæmi, som potenseres ved samtidig anvendelse af diuretika og SSRI-præparater. Ved post-stroke-epilepsi er carbamazepinderivaterne forbundet med øget mortalitet og bør derfor undgås [17].

Kvinder i den fødedygtige alder

Antiepileptika kan påvirke effekten af p-piller og omvendt. Den mest hensigtsmæssige form for antikonception skal derfor tilpasses individuelt [18].

Alle antiepileptika har en potentiel risiko for fosterskadende virkning. Især valproat er forbundet med høj risiko for medfødte misdannelser og udviklingsforstyrrelse (10-20%) og bør generelt undgås hos kvinder i den fødedygtige alder [19], ligesom nyere præparater bør undgås pga. manglende viden om den potentielt fosterskadende virkning.

Store multicenterundersøgelser har vist, at lamotrigin, levetiracetam eller carbamazepin er forbundet med den laveste risiko for teratogenicitet [20], men hvis der ikke er opnået acceptabel anfaldskontrol ved brug af disse antiepileptika, anbefales det generelt at fortsætte behandling med det præparat, der har været bedst effekt af (dog ikke valproat) i lavest mulig dosering og med færrest mulige præparater [18].

Behandling af epilepsi ved hyppigst forekommende komorbiditet

Epilepsi kan optræde som komplikation eller ledsagesymptom til en række sygdomme, som må håndteres sideløbende med epilepsien.Depression forekommer meget hyppigt som komorbiditet ved epilepsi og behandles særskilt i dette temanummer. Dog skal nævnes, at flere antiepileptika, såsom topiramat og levetiracetam, er associeret med en øget risiko for depression [21].

Fysiske og psykiske funktionshandicap og udviklingshæmning

Patienter med fysiske og psykiske funktionshandicap og udviklingshæmning har ofte svær og vanskeligt behandlelig epilepsi, og mange har ofte flere andre kroniske lidelser, herunder autisme og cerebral parese. Mange patienter med funktionshandicap har svært ved at udtrykke symptomer og bivirkninger, og det er derfor af afgørende betydning, at behandlingen foregår i et tværfagligt team af familie/pårørende og professionelle, der kender personen godt [22].

Stress er en af de største anfaldsprovokerende faktorer og bør forebygges. Den praktiske administration af medicin kan være vanskelig og kræver særlige forholdsregler. Ved synkeproblemer kan anvendes dispergible tabletter, kapsler eller mikstur, som eventuelt skal specialfremstilles, eller der kan overvejes mavesonde.

Kardielle overledningsforstyrrelser og hjerteinsufficiens

Ved kardielle overledningsforstyrrelser og hjerteinsufficiens skal lamotrigin gives med forsigtighed [23]. Ved anden- og tredjegrads atrioventrikulært blok bør lamotrigin ikke påbegyndes. Hos ældre og hjertesyge skal der foretages ekg før og efter påbegyndelse af lamotrigin, og ekg skal gentages ved tilfælde af synkope, nærsynkope eller andre kardiologiske symptomer.

Osteopeni/osteoporose

Risiko for osteopeni/osteoporose er øget hos patienter med epilepsi uanset epilepsitype og typen af antiepileptika. Årsagen er ikke klarlagt. Alle, som behandles med antiepileptika, og som har øget risiko for osteopeni/osteoporose, anbefales tilskud af kalk og D-vitamin [24]. DXA-skanning anbefales hvert femte år til alle voksne, der har været behandlet med antiepileptika i mere end to år. Ved påvist osteopeni anbefales tilskud af kalk og D-vitamin og DXA-skanning hvert tredje år. Ved påvist osteoporose henvises til behandling hos egen læge eller endokrinologisk afdeling inklusive DXA-skanning hvert andet år.

Nyreinsufficiens

Ved nyreinsufficiens kan den medicinske behandling være kompliceret pga. risiko for akkumulation. Levetiracetam, lacosamid, zonisamid, topiramat og gabapentin udskilles overvejende gennem nyrerne. Dosering skal justeres i forhold til nyrefunktion, og behandlingen skal monitoreres tæt, hvis brug af disse præparater ikke kan undgås [25].

Ved dialyse elimineres antiepileptika med høj proteinbinding i mindre grad end præparater med lav proteinbinding. I praksis anvendes ofte valproat eller lamotrigin. Levetiracetam kan også anvendes ved brug af doseringsvejledning.

NONFARMAKOLOGISK BEHANDLING

Hvis to til tre velvalgte og veldoserede antiepileptika ikke har givet anfaldsfrihed, er der i de fleste tilfælde tale om medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi, hvor nonfarmakologisk behandling i form af epilepsikirurgi, elektrisk vagusnervestimulation (VNS) eller diætbehandling.

Epilepsikirurgi

Epilepsikirurgiomfatter operativ behandling af epilepsi, hvor den tilgrundliggende neurologiske sygdom ikke i sig selv giver anledning til operation [26]. Patienten skal kunne samarbejde til en lang række undersøgelser, der foretages for at lokalisere og afgrænse det epileptiske fokus i hjernen. Epilepsikirurgi foregår enten som resektiv kirurgi, hvor man fjerner det epileptiske fokus i hjernen, eller ved laserteknologi med stereotaktisk destruktion af det epileptiske fokus [27]. Kurativ anfaldsfrihed kan opnås hos ca. 25-85% afhængig af ætiologi og med størst sandsynlighed ved temporallapsepilepsi [28].

Elektrisk vagusnervestimulation

Elektrisk VNSanvendes, hvis operation ikke er muligt. Derimplanteres en elektrisk stimulator subkutant på brystkassen, og stimulatoren forbindes til venstre vagusnerve på halsen. Virkningsmekanismen er ukendt. Effekten er begrænset, men kan være palliativt gunstig for patienter med svær epilepsi. Omkring 50% af patienterne kan forvente ca. 50% anfaldsreduktion. Anfaldsfrihed opnås sjældent [29].

Ketogene diæter

Ved ketogene diæter ændres kroppen til at bruge energi fra fedtforbrænding, idet sukker ikke er tilgængeligt. Herved produceres bl.a. ketonstoffer, som har en antiepileptisk effekt, men virkningsmekanismerne ved ketogene diæter er multifacetterede. Behandlingen anvendes overvejende hos børn med vanskeligt behandlelige epileptiske syndromer [30]. Diæten styres af en diætist med specialiseret erfaring.

KONKLUSION

Behandling af epilepsi tilrettelægges individuelt. Der er multiple farmakologiske behandlingsmuligheder. Hvis der ikke opnås anfaldsfrihed efter afprøvning af to antiepileptika, anbefales henvisning til specialiseret epilepsicenter med henblik på nonfarmakologisk behandling.

Korrespondance Christina E. Hoei-Hansen. E-mail: christina.hoei-hansen@regionh.dk
Antaget 24. maj 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 27. juni 2022
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V01220072