BASIC er et værktøj til demensudredning

Korte kognitive test spiller en central rolle i forbindelse med udredning af demens i almen praksis, regionale demensudredningsenheder og den kommunale sektor. Den ofte anvendte »Mini-Mental Status Examination« (MMSE) rummer en række udfordringer i form af lav sensitivitet ved let demens [1], signifikant påvirkning fra uddannelse og alder [2], overflødige items, der ikke bidrager til testens validitet [3], ligesom rettighederne til MMSE tilhører et amerikansk firma, der kræver licensbetaling. MMSE er ikke valideret i dansk almen praksis. Denne artikel introducerer »Brief Assessment of Impaired Cognition« (BASIC), et nyt case-finding instrument for kognitiv svækkelse og demens, der kan gennemføres på ca. 5 min. DSAM vedtog i marts 2024 at anbefale BASIC til demensudredning.

Initiativet til BASIC stammer fra den nationale demenshandlingsplan 2025 [4], der afsatte midler til udvikling af et værktøj til tidlig opsporing af demens til anvendelse i primær- og sekundærsektoren. Midlerne blev udmøntet til Nationalt Videnscenter for Demens, der i 2017-2018 gennemførte fokusgruppeinterview med praksislæger og -sygeplejersker med henblik på kortlægning af behov og forventninger til et nyt udredningsinstrument. På baggrund af interviewresultater og eksisterende test [5-7] og spørgeskemaer [8, 9] blev en foreløbig dataindsamlingsudgave af BASIC sammensat og afprøvet på danske demensudredningsenheder i de fem regioner [10]. I den primære validering i 2018 indgik 293 patienter fra 65-årsalderen og op henvist fra egen læge med henblik på demensudredning samt 135 kontrolpersoner primært rekrutteret blandt pårørende. Patienterne blev testet med BASIC og MMSE ved forundersøgelse. Kontrolpersonerne blev derudover testet med »Geriatrisk Depressionsskala«, og personer med tegn på kognitiv svækkelse eller affektiv lidelse blev ekskluderet. Patienternes kliniske diagnose, der blev stillet et par måneder senere i demensudredningsenheden, udgjorde referencestandarden for diagnostisk træfsikkerhed. Den endelige udgave af BASIC indeholder spørgsmål til patienten om hukommelsen, en styret ordmobiliseringstest, kategoristyret genkaldelse af billeder og spørgsmål til en informant, f.eks. en pårørende, om patientens hukommelsesfunktion (Tabel 1).

Information fra en pårørende øger validiteten af BASIC, især hvis patienten er kognitivt svækket. Hvis patienten møder alene, og det ikke er muligt at kontakte en informant pr. telefon eller mail, kan testen gennemføres uden pårørendeoplysninger, hvorefter en fuld BASIC-score estimeres via en omregningstabel.

I 2020 til 2021 gennemførtes krydsvalidering af BASIC i en almen praksispopulation med deltagelse af 14 klinikker fra fire regioner. Der indgik 255 patienter fra 70-årsalderen og op, hvoraf 154 blev klassificeret som kognitivt intakte og 101 som kognitivt svækkede på baggrund af et standardiseret neuropsykologisk testbatteri [12] og praktisk funktionsevne i hverdagen ifølge pårørende [13].

Diagnostisk træfsikkerhed

BASIC udviste høj diagnostisk træfsikkerhed i den primære validering i hukommelsesklinikker ved en cut-off-score på 19/20, med et areal under »the receiver operating characteristic curve« (AUC) på 0,99 (95% konfidensinterval (KI): 0,98-1,00) [10]. Træfsikkerheden var tæt på perfekt ved skelnen mellem patienter med Alzheimers sygdom og kontrolpersoner (AUC på 1,00; 95% KI: 1,00-1,00) og marginalt lavere ved skelnen mellem patienter med andre demenssygdomme og kontrolpersoner (AUC på 0,99; 95% KI: 0,98-1,00) [14]. I almen praksis sås et mindre fald i træfsikkerhed (AUC på 0,88; 95% KI: 0,84-0,92) [15]. I et nyt europæisk multicenterstudie i hukommelsesklinikker ses en høj træfsikkerhed, altså høj AUC-måling, på 0,93 (95% KI: 0,91-0,96) [16]. Den høje træfsikkerhed i hukommelsesklinikker hænger formentlig sammen med, at patienter henvist til demensudredning udgør en højt selekteret gruppe karakteriseret ved høj forekomst af hukommelsesklager – modsat almen praksis, hvor symptombilledet er mere heterogent. Desuden blev BASIC udviklet og valideret i samme sample, hvilket øger risikoen for overfitting, det vil sige selektion af testitems, så de passede til netop dette sample.

I krydsvalideringen i almen praksis blev deltagerne ud over BASIC testet med bl.a. MMSE, »Montreal Cognitive Assessement« (MoCA) [17] og »Rowland Universal Dementia Assessment Scale« (RUDAS) [18], hvilket muliggjorde sammenligning af diagnostisk træfsikkerhed. MoCA indeholder en simpel version af urskivetesten, som vi efterfølgende omscorede, så den kunne vurderes som en separat test [19]. Desuden konstruerede vi en såkaldt Mini-Cog [20] ved at kombinere resultatet af urskivetesten med genkaldelse af tre ord fra MMSE. Mini-Cog anvendes bl.a. ved kognitiv vurdering i forbindelse med afklaring af køreegnethed [21]. Parvise sammenligninger af den diagnostiske træfsikkerhed af BASIC, MMSE, MoCA og RUDAS viste ingen signifikante forskelle, men BASIC havde signifikant højere træfsikkerhed end Mini-Cog (z = 2,19; p = 0,028) (Tabel 2, Figur 1).

Urskivetesten havde signifikant ringere træfsikkerhed end de øvrige test, hvilket taler imod at anvende den som enkeltstående test for kognitiv svækkelse.

Mild cognitive impairment (MCI) er karakteriseret ved, at patienten ikke fungerer kognitivt normalt, men heller ikke opfylder diagnosekriterier for demens. En MCI-diagnose kræver specialiseret udredning på en hukommelsesklinik inklusive neuropsykologisk undersøgelse [22], men en kort kognitiv test kan bidrage til at identificere patienter med mulig MCI. MoCA er specifikt udviklet med henblik på MCI og har siden 2019 krævet certificering [23]. I den primære validering i hukommelsesklinikker havde BASIC en sensitivitet for MCI på 0,64 (95% KI: 0,48-0,78) og en specificitet på 1,00 (95% KI: 0,94-1,00) ved en cut-off-score på 19/20 [24]. Ved at opjustere cut-off-scoren til 21/22 kunne principielt opnås bedre træfsikkerhed med en sensitivitet på 0,86 og specificitet på 0,89, men i praksis er en cut-off-score på 21/22 problematisk, da andelen af kognitivt intakte personer, der fejlklassificeres som kognitivt svækkede (falsk positive), bliver for høj. I en sekundær analyse baseret på data fra krydsvalideringen i almen praksis havde BASIC en samlet træfsikkerhed (AUC) på 0,83 (95% KI: 0,77-0,89) ved skelnen mellem »meget let kognitiv svækkelse« – omtrent svarende til MCI – og intakt kognition, mens træfsikkerheden af MoCA var 0,81 (95% KI: 0,74-0,88) [15]. Forskellen i de to tests træfsikkerhed var ikke signifikant (z = 0,53; p = 0,59), hvilket indikerer, at BASIC fungerer mindst lige så godt som MoCA i forhold til tidlige tegn på demens.

Sammenhæng med grad af kognitiv svækkelse

Sammenhængen mellem BASIC-score og graden af kognitiv svækkelse er undersøgt i et tværsnitsstudie baseret på data fra 135 kontrolpersoner og 214 patienter registreret i Dansk Klinisk Kvalitetsdatabase for Demens, der opdeler kognitiv status i kategorierne: 1) kognitivt intakt; 2) »kognitiv svækkelse, ikke dement« (svarende til MCI); 3) let demens; 4) moderat demens; 5) svær demens [25]. Der sås signifikant korrelation mellem BASIC-score og kognitiv status (r = 0,85; p < 0,001) [14] (Figur 2).

Korrelationen mellem MMSE og kognitiv status var lavere (r = 0,73), på trods af at klinikerne, der foretog vurderingen af patienternes kognitive status, kendte deres MMSE-, men ikke deres BASIC-score. I praksis bør stadieinddeling af kognitiv svækkelse ikke baseres alene på kognitiv testning, men også inddrage information om patientens praktiske funktionsniveau og grad af selvhjulpenhed.

Sammenhæng med sociodemografiske variable

Indflydelsen fra alder, uddannelse og køn på BASIC er undersøgt ved hjælp af multipel lineær regression i kontrolsamplet fra den primære validering [10]. Der sås signifikante, men numerisk små effekter af alder og køn. Effekten af alder var blot –0,06 point pr. leveår i aldersintervallet 65 til 87 år svarende til godt et halvt point pr. ti leveår, og kvinder præsterede 0,7 point bedre end mænd på BASIC. Forsøgsvis alders- og kønsjustering af scores øgede ikke den diagnostiske træfsikkerhed signifikant, hvilket tyder på, at effekterne er for små til at retfærdiggøre alders- eller kønsjustering. Skolegang og uddannelse havde ingen effekt på BASIC (ustandardiseret β-koefficient = 0,04; p = 0,403). BASIC er udviklet ud fra et tværkulturelt perspektiv og er baseret på opgaver og spørgsmål med lav kulturel bias, hvilket gør testen velegnet til undersøgelse af patienter med anden kulturel og sproglig baggrund [26]. Et nyt europæisk multicenterstudie med 469 patienter fra hukommelsesklinikker – heraf 118 patienter fra Danmark – viser, at BASIC har omtrent samme diagnostiske træfsikkerhed ved undersøgelse af indfødte europæere (AUC på 0,94; 95% KI: 0,91‐0,98) og immigranter (AUC på 0,92; 95% KI: 0,88‐0,96) (z = 0,73; p = 0,47) [16]. Ved undersøgelse af etnisk danske patienter har BASIC marginalt bedre træfsikkerhed end RUDAS, der specifikt er udviklet som tværkulturel test [15].

Affektive tilstande

Affektive tilstande er en vigtig differentialdiagnose hos patienter med kognitiv svækkelse, og affektive symptomer har en velkendt negativ effekt på kognitiv testpræstation [27]. Foreløbige resultater fra de foreliggende valideringsstudier af BASIC viser, at patienter med affektive symptomer generelt har signifikant højere forekomst af subjektive hukommelsesklager, målt med BASICs patientspørgsmål, end patienter med kognitiv svækkelse – til trods for at sidstnævnte gruppe klarer sig signifikant dårligere på objektive mål for kognitiv funktion [16]. Da BASICs komponenter kvantificeres og opgøres på samme skala, er det muligt at sammenholde det objektive kognitive præstationsniveau (O) med subjektive klager (S) i en ratioscore:

OS-ratio = (styret ordmobilisering + billedgenkaldelse)/patientspørgsmål.

Blandt deltagere, der scorede under cut-off for kognitiv svækkelse (≤ 19) på BASIC, havde flertallet af patienter med affektive symptomer en ratioscore > 3, mens flertallet af patienter med kognitiv svækkelse havde en ratioscore ≤ 3. Ratioscoren havde en samlet træfsikkerhed (AUC) på 0,80 (95% KI: 0,72-0,87) ved skelnen mellem de to grupper [16]. BASIC udgør ikke i sig selv et diagnostisk redskab for affektiv lidelse eller kognitiv svækkelse, men en ratioscore ≥ 3 kan anvendes som en klinisk markør til at identificere patienter, der bør udredes nærmere for mulig affektiv lidelse.

Psykometri

BASIC blev udviklet ved hjælp af itemanalyse, idet spørgsmål og opgaver med høj diskriminativ validitet for demens blev identificeret via trinvis baglæns binær logistisk regressionsanalyse med brug af Wald-testen. Analysen ekskluderede items vedrørende orientering og neuropsykiatriske symptomer. De tilbageværende items blev undersøgt for differentiel itemfunktion ved hjælp af χ²-test. Test-retest-reliabiliteten af BASIC er undersøgt ved testning af 59 patienter med 2-4 ugers mellemrum, hvor der sås en korrelation på 0,86 (p < 0,001), hvilket indikerer god reliabilitet [14]. Skalareliabiliteten udtrykt ved Cronbachs α er 0,75 [10]. Reliabiliteten er yderligere undersøgt i et kinesisk studie, der fandt meget høj test-retest-reliabilitet og interraterreliabilitet [28]. Faktorstrukturen af BASIC er ikke velundersøgt, men faktoranalyse af et beslægtet spørgeskema, »BASIC Questionnaire« [29], der har samme patient- og pårørendespørgsmål som BASIC, dokumenterer, at disse loader på hver sin faktor [30].

Konklusion

BASIC er et nyt case-finding instrument til kognitiv svækkelse og demens, der er afprøvet i danske og udenlandske demensudredningsenheder samt i almen praksis. Den diagnostiske træfsikkerhed af BASIC ved demens og MCI er mindst lige så god som træfsikkerheden af eksisterende mere tidskrævende test. Der ses signifikant sammenhæng mellem BASIC-score og grad af kognitiv svækkelse. Uddannelse har ingen effekt på BASIC-scoren, og effekterne af alder og køn er for små til at retfærdiggøre justering af scoren. BASIC er baseret på opgaver med lav kulturel bias og har god træfsikkerhed ved undersøgelse af minoritetsgrupper.