Behandling af ankelfrakturer

Ankelfrakturer er blandt de hyppigste frakturer, man møder i skadestuen. De udgør ca. 10% [1] af alle frakturer, og ifølge Dansk Fraktur DataBase (DFDB) udgør de 12% af alle opererede frakturer i Danmark [2]. Begrebet ankelfraktur dækker over en bred vifte af forskellig skader og kan være alt fra en banal fraktur, der kan behandles konservativt uden langsigtede følger, til en kompliceret fraktur, der i værste fald ender med amputation af underbenet.

Patienterne kan groft inddeles i to grupper: fysiologisk velbevarede, der f.eks. brækker anklen under sport eller ved anden aktivitet, og ældre patienter, der brækker anklen ved lavenergitraume med vrid i anklen. Hertil kommer patienter med diabetes og neuropati, der er en særlig udfordring at behandle. Ankelfrakturer hos patienter med diabetes er for omfattende et emne til denne artikel og vil ikke blive omtalt yderligere.

ANATOMI

Ankelleddet er komplekst og består af tibia og fibula, der danner en gaffel og holder talus på plads. Flere ledbånd er med til at sikre stabiliteten af leddet. De vigtigste stabilisatorer er ligamentum deltoideum og syndesmosen. Ligamentum deltoideum går fra den mediale malleol til talus og sikrer, at talus ikke bevæger sig lateralt [3]. Syndesmosen består i grove træk af tre strukturer: det anteriore inferiore tibiofibulære ligament, det posteriore inferiore tibiofibulære ligament (PITFL) og den interossøse membran (mellem tibia og fibula). Syndesmosen sikrer stabiliteten mellem tibia og fibula og dermed stabiliteten af den »gaffel«, der holder talus på plads [4].

Ankelfrakturer kan være uni-, bi- eller trimalleolære. De unimalleolære er langt oftest isolerede laterale malleolfrakturer, men kan også være isolerede mediale frakturer eller bagkantsfrakturer.

INDLEDENDE BEHANDLING

Diagnostik og klassifikation

Ankelfrakturer opstår typisk ved vridtraumer i anklen, hvor patienten efterfølgende er faldet. Typiske scenarier er, at patienten har trådt skævt ud over en kant, er blevet tacklet i forbindelse med sport eller er gledet på et glat underlag. Hos ældre patienter med osteoporose kan ankelfrakturer opstå selv ved små vridtraumer i anklen. Patienterne beskriver somme tider, at de har mærket et smæld i anklen. Oftest kan patienten ikke støtte på foden, men det er ikke altid tilfældet.

Typisk ses der hævelse af anklen og evt. hæmatom. Ved palpation af anklen og forfoden følges Ottawa-ankelalgoritme [5] (Figur 1).

Hvis der ikke er smerter i hverken forfoden eller den laterale/mediale malleol, og patienten kan støtte på foden, er der med stor sandsynlighed tale om en forstuvet ankel, der kan behandles med hvile og ro, afkøling, kompression og elevation med tidlig mobilisering samt støttebind [6].

Røntgenoptagelser anvendes til at stille diagnosen ankelfraktur. For at vurdere knoglerne og ledforholdene sufficient behøver man tre røntgenoptagelser (anterior-posterior, lateral samt mortise) [7].

Hvis der er manglende evne til at støtte på foden, og en røntgenoptagelse viser effusion i ankelledet, men ikke fraktur, skal man overveje flere differentialdiagnoser: akillesseneruptur, calcaneus- eller talusfraktur, ruptur af tibialis posterior-senen eller osteokondrale læsioner i ledbrusken [8].

Der findes to hyppigt anvendte klassifikationer:
1) Den berømte Lauge-Hansen-klassifikation, som er udviklet af den danske læge Niels Lauge-Hansen i 1940’erne [9]. I denne klassifikation tages der udgangspunkt i fodens position (supineret eller proneret) under traumet og retningen af de deformerende kræfter. 2) I Weber-klassifikationen tages der udgangspunkt i den laterale malleolfrakturs niveau i forhold til syndesmosen. Weber-klassifikationen baseres på, at man tidligere har haft den opfattelse, at fibula er den afgørende stabiliserende struktur ved ankelfrakturer. Denne opfattelse er med tiden ændret på baggrund af både kliniske og eksperimentelle studier, hvor det er fastslået, at de mediale strukturer (den mediale malleol og ligamentum deltoideum) er de primære stabilisatorer i ankelleddet [10, 11].

Det er i efterhånden mange studier demonstreret, at reproducerbarheden og den kliniske anvendelighed af både Lauge-Hansen- og Weber-klassifikationen er begrænset [12-16].

Michelson et al demonstrerede anvendeligheden af en klassifikation, der var baseret på stabilitet, ved en retrospektiv opgørelse af 31 studier [17]. I denne klassifikation afgør stabiliteten af ankelleddet, om patienten skal opereres eller ej. Stabiliteten defineres primært i forhold til de stabiliserende strukturer omkring den mediale malleol (knogle og ledbånd). Derfor er bi- og trimalleolære frakturer samt klinisk dislocerede ankelfrakturer per definition ustabile. Laterale malleolfrakturer med skade af ligamentum deltoideum er også ustabile ifølge denne klassifikation. Integriteten af ligamentum deltoideum afgøres ifølge Michelson et al af, om der er et gab på > 2 mm mellem den mediale malleol og talus på et anterior-posterior-billede.

Denne klassifikation er klinisk testet af Pakarinen, der fandt, at 75% af patienterne med isoleret laterale malleolfrakturer havde stabile ankelled og fik gode resultater af konservativ behandling [18]. Mittal et al fandt, at der ikke var forskel på de funktionelle resultater hos patienter med stabile laterale malleolfrakturer, der blev behandlet enten konservativt eller med operation [19]. Sanders et al gik endnu mere radikalt til værks og randomiserede patienter med medial clear space på > 5 mm ved udadrotationstest til operation eller konservativ behandling. De fandt ingen forskel i de funktionelle effektmål efter 12 måneder [20]. Ved en systematisk gennemgang af litteraturen fandt man ingen forskel i udviklingen af artrose mellem konservativt og operativt behandlede stabile ankelfrakturer. Forekomsten af artrose var i begge grupper under 3% ved opfølgning 17,9 år (mean) efter skaden [21].

Disloceret ankelfraktur

I tilfælde af tydelig fejlstilling af anklen er det ikke nødvendigt med røntgenbilleder før grovreponering af frakturen. Den behandlende læge bør straks søge at reponere anklen til anatomisk stilling. Der gives typisk morfin intravenøst (i.v.) eller anden stærk smertestillende medicin inden reponeringsforsøget, som foretages ved et fast tag om hæl og forfod og træk i længderetningen. Der anlægges transportgips, og patienten kan sendes til røntgenundersøgelse. Der bør tilstræbes minimum neutral stilling eller evt. let dorsal fleksion i fodleddet. I visse tilfælde er frakturen så ustabil, at den ikke kan holdes på plads. Patienter med disse typer frakturer bør overføres til kirurgisk behandling mhp. stabilisering så hurtigt som muligt.

Åbne frakturer

De åbne frakturer er ofte, men ikke altid, dislocerede. Ved ankomsten til skadestuen gives der antiobiotika i.v. (efter lokal instruks og retningslinje) hurtigst muligt. Der reponeres som beskrevet ovenfor. Desuden er det vigtigt, at såret renses grundigt for eventuel forurening, inden gipsen anlægges. Dette gøres ved skyl med rigeligt vand og evt. skrub med svamp eller børste, hvis der er synlig forurening. Efter reponering og sårrensning anlægges der transportgips, og patienten overføres til kirurgisk behandling så hurtigt som muligt [22].

Vurdering af stabiliteten

Stabiliteten af ankelleddet afgør, om en fraktur kan behandles konservativt eller ej. I tilfælde af isoleret lateral malleolfraktur afgør integriteten af ligamentum deltoideum, om ankelleddet er stabilt. Hvis den dybe del af ligamentum deltoideum er ødelagt, vil ankelleddet være ustabilt, idet talus kan forskydes lateralt. Er det derimod intakt, vil talus blive holdt på plads på trods af den frakturerede laterale malleol (Figur 2).

Weber et al påviste, at røntgenbilleder, der bliver
optaget, mens patienten belaster foden, er en let og pålidelig måde at afgøre stabiliteten af ankelleddet på [23]. Røntgenoptagelserne skal tages uden bandage
eller med aftagelig ortose, da gips vil forhindre belastning på foden. Det kan være hensigtsmæssigt at vente nogle dage med at tage disse optagelser af hensyn til smerter i ankelleddet ved belastning. Hvis røntgenbilleder af den belastede ankel ikke viser diastase mellem talus og den mediale malleol, er ligamentum deltoideum intakt, og den isolerede laterale malleolfraktur kan behandles konservativt. Andre test såsom gravity stress test og udadrotationstest kan også anvendes, men der er ifølge enkelte studier en tendens til at overvurdere instabiliteten ved disse test [24, 25].

BEHANDLING

Det er forfatternes opfattelse, at der er en betydelig
heterogenitet i behandlingen af ankelfrakturer i Danmark. Der findes p.t. ingen nationale kliniske retningslinjer for behandlingen af ankelfrakturer.

Mål for behandling

Målet for behandling afhænger af patientens fysiologiske status, og de metoder, der anvendes til at opnå behandlingsmålene, varierer betydeligt. Hos patienter med god fysiologisk status og ingen komorbiditeter er målet at genetablere anatomien eksakt for at opnå den bedste funktion og undgå udvikling af artrose. For patienten med mange komorbiditeter (arteriel insufficiens, neuropati eller dårlig knoglekvalitet) og dårlig fysiologisk status er målet snarere at bevare gangfunktionen og undgå bløddelsproblemer og infektion, der i værste fald kan føre til amputation.

Konservativ behandling

Den typiske konservative behandling for ankelfrakturer består af en aftagelig ortose der skal bæres i seks uger. Der må belastes fuldt på foden i hele forløbet og foretages ubelastede bevægeøvelser med dorsi- og plantarfleksion [26].

Kirurgisk behandling

Ustabile isoleret laterale malleolfrakturer samt bi- og trimalleolære frakturer behandles som udgangspunkt altid med intern fiksering. Konservativ behandling af ustabile ankelfrakturer fører til dårligere funktion på kort sigt og udvikling af artrose på længere sigt [21].

KOMPLIKATIONER

Komplikationsraten for operation af ankelfrakturer er høj. Ifølge Ovaska ligger den på 1-40% internationalt [27]. Komplikationerne kan være alt fra mindre ændringer i behandlingen, der ikke har indflydelse på slutresultatet, til katastrofale komplikationer, der ender i kroniske infektioner, reoperationer, stivgørelse af ankelleddet eller sågar amputation.

De hyppigste komplikationer, der leder til reoperation i Danmark, er ifølge DFDB [2]: infektion, utilfredsstillende resultat efter den primære operation, der fører til reoperation inden for kort tid, og manglende heling, der enten kan skyldes suboptimal osteosyntese eller patientrelaterede faktorer (hyppigst rygning).

FORLØB

I efterforløbet af en operation anbefales det, at patienten bærer en cirkulær gipsbandage eller ortose i ca. seks uger. Ovaska og Drakos & Murphy fandt, at anlæggelse af gips på operationsstuen mindsker risikoen for infektioner [27, 28]. Fordele og ulemper ved gips eller aftagelig ortose må overvejes hos hver enkelt patient. Gips kan overvejes ved forventede helingsproblemer, men skal opvejes mod den forøgede risiko for dyb venøs trombose. Patienten må typisk støtte på benet med fuld vægt, medmindre særlige forhold under operationen taler imod dette [28].

NYE TRENDS INDEN FOR KIRURGISKE METODER

Den posteriore malleol

Fraktur af tibias bagkant, såkaldt posterior malleol, ses oftest i forbindelse med komplekse ankelfrakturer. Den posteriore malleol synes at have to stabiliserende funktioner i anklen: 1) at sikre tibio-talar-stabilitet og 2) at sikre syndesmosestabilitet pga. tilhæftningen af PITFL. Bl.a. Gardner et al har påvist, at fiksering af den posteriore malleol stabiliserer syndesmosen og dermed overflødiggør syndesmodese [29]. Men om dette har klinisk relevans er stadig uvist.

Syndesmosen

Syndesmosen sikrer stabiliteten mellem fibula og tibia. Syndesmosen kan ved visse frakturer blive læderet og dermed kompromittere stabiliteten. At diagnosticere kræver en dynamisk test, der oftest udføres peroperativt. Hvis syndesmosen er ustabil, foretages der en såkaldt syndesmodese. Litteraturen på området viser, at det er særdeles vanskeligt at udføre disse syndesmodeser korrekt, da fibula hyppigt fikseres i en forkert stilling i forhold til tibia. Et studie, hvor man gennemgik reoperationer inden for den første uge efter operation, viste, at 59% blev reopereret som følge af dårligt placerede syndesmodeseskruer [27]. Nyere teknikker med dynamisk syndesmosefiksering med såkaldte suture buttons kan have fordele i forhold til fejlrotation af fibula, men kliniske studier, der kan underbygge dette, mangler [30]. Direkte fiksering af den posterior malleol kan i teorien reducere behovet for syndesmosefiksering, men komplikationerne, der er forbundet med dette væsentligt mere omfattende indgreb, bør evalueres, inden det kan anbefales [29].

KONKLUSION

På trods af at ankelfrakturer er blandt de hyppigste frakturer, der behandles med operation i Danmark, er der fortsat mange ubesvarede spørgsmål vedrørende den optimale behandling. Nyere trends såsom klassifikation ud fra stabilitet, dynamisk fiksering af syndesmosen og direkte fiksering af den posteriore malleol kan være med til at optimere behandlingen af ankelfrakturer, men der mangler god evidens på disse nye områder.

Korrespondence: Peter Toft Tengberg.
E-mail: ptofttengberg@gmail.com

Antaget: 22. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. oktober 2018

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk