Behandling af benign prostatahyperplasi

Behandlingsmulighederne for benign prostatahyperplasi (BPH) er øget betydeligt gennem de seneste 30-40 år. Transuretral resektion af prostata (TUR-P) er fortsat den mest veldokumenterede behandling, mens åben kirurgi yderst sjældent anvendes i dag [1]. Et betydeligt antal kirurgisk-teknologiske metoder har været afprøvet gennem årene, hvoraf en del er kommet og gået. Udviklingen af den medicinske BPH-behandling har dog været en stor succes og har medført en reduktion i antallet af kirurgiske BPH-procedurer over tid [2].

Symptomer fra de nedre urinveje (LUTS) kan groft inddeles i fyldnings- og tømningsymptomer. Fyldningssymptomerne er pollakisuri, urgency og urge-inkontinens samt nykturi. Tømningssymptomerne er stranguri, igangsætningsbesvær, ufuldstændig blæretømning og retention.

Inden et behandlingsvalg kan træffes, skal der gennemføres et udredningsforløb, som vil afhænge af, om mandens indgangsport er en akut komplikation til BPH, som f.eks. akut urinretention, eller langt mere hyppigt: LUTS. Ved sidstnævnte er der i de seneste mange år en stigende erkendelse af, at LUTS kan forårsages af en mængde sygdomme og tilstande, hvoraf BPH kun er én af mange. Andre årsager inkluderer både sygdomme i urinvejene, som f.eks. urethrastriktur, prostatakræft og blæresten, og sygdomme og tilstande, der påvirker urinvejenes funktion, såsom parkinsonisme, diabetes mellitus, følger efter strålebehandling af bækkenorganer samt diverse medikamenter.

Udredningen, der påbegyndes i almen praksis, sigter mod at afdække den eller de mest sandsynlige årsager til symptomerne og indeholder som basis anamnese, væske-vandladnings-skema, Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS), palpation af prostata, urinstiks samt på sygehuset undersøgelser af vandladningsfunktionen (uroflowmetri, residualurinmåling og eventuel urodynamisk undersøgelse) og ofte UL-skanning af prostata.

Valget af behandling afhænger af en række faktorer hos den enkelte patient, herunder mængden af vandladningssymptomer, tilstedeværende komplicerende tilstande som tidligere eller nuværende urinretention, prostatas størrelse og konfiguration samt eventuel komorbiditet. Vigtigt i dette valg er også patientens præference.

Virkningsmekanismen ved alle behandlinger af BPH er en reduktion eller elimination af den infravesikale obstruktion, som den forstørrede prostata  kan medføre. I denne artikel resummeres de behandlinger, der primært anvendes i Danmark i dag.

Behandlingerne er opsummeret i Tabel 1, Tabel 2 og Tabel 3 samt i Figur 1.

MEDICINSK BEHANDLING/WATCHFUL WAITING/LIVSSTILSRÅD

Det er ikke alle mænd med BPH og LUTS, der ønsker eller skal have behandling. »Watchful waiting« og/eller råd om hensigtsmæssige væskevaner er for mange en acceptabel løsning, idet stort set ingen med milde symptomer progredierer til urinretention eller andre komplikationer (blæresten, nyreinsufficiens) [3].

Der anvendes tre forskellige præparattyper for BPH. Det drejer sig om alfa-1-blokkere, 5-alfa-reduktasehæmmere og fosfodiesterase-5-hæmmere. De tre stofgrupper er sammenlignet på både virkningsmekanisme, effekt og bivirkninger i Tabel 1.

Nogle mænd med BPH vil opleve også at have fyldningssymptomer som pollakisuri og urgency. Hvis disse symptomer ikke reduceres tilstrækkeligt med BPH-præparater, kan man forsøge at tillægge enten antikolinergika eller β3-adrenoceptoragonist (mirabegron).

Antikolinergika virker via muskarinreceptorer og hæmmer derved detrusorkontraktionen og vil teoretisk medføre dårligere blæretømning. Studier viser imidlertid, at stigningen i resturin er ganske beskeden, og at risikoen for akut urinretention hos patienter med moderate tømningssymptomer kun er omkring 3% [8]. Bivirkninger i øvrigt er bl.a. tør mund, forstoppelse, svimmelhed og kognitiv dysfunktion.

Mirabegron relakserer detrusormusklen via β3-receptorer og påvirker hverken strålekraften (Q_max) eller mængden af resturin [9]. Bivirkninger er bl.a. urinvejsinfektion, hovedpine og hypertension.

KIRURGISK-TEKNOLOGISKE TEKNIKKER

Transuretral resektion af prostata

TUR-P anbefales primært ved prostatavolumen ≤ 80 cm³ og er det indgreb, der hyppigst udføres i Danmark for BPH. I de seneste ti år har bipolær resektion i saltvand de fleste steder erstattet monopolær resektion i glycin, idet studier har vist, at den perioperative morbiditet herved reduceres, mens effekten er ligeværdig [10]. Ved bipolær resektion elimineres det tidligere frygtede, men sjældent forekommende TUR-syndrom, og blødningskomplikationer reduceres.

Efter TUR-P ses en gennemsnitlig reduktion i symptomscore på 90% og en forbedring af maksimumflowet på 125%. Danske databaseresultater viser, at 85% af opererede patienter angiver sig tilfredse eller meget tilfredse med resultatet, 10% nogenlunde tilfredse, mens 5% angiver sig utilfredse.

Transuretral incision af prostata, hvor prostata incideres fra blærehals til apex, er et alternativ til resektion, hvis prostata kun er let forstørret (< 30 cm³). Randomiserede studier har vist ligeværdig effekt, men færre komplikationer [11].

Transvesikal prostatektomi

Åben transvesikal enukleation a.m. Freyer forbeholdes patienter med stor prostata (> 80 cm³). Effekt og holdbarhed er veldokumenteret, men proceduren har højere perioperativ morbiditet i forhold til nyere alternativer. Transvesikal prostatektomi (TVP) er især velegnet, hvis der samtidig er blæresten. Blødning er den største risiko ved TVP med en transfusionsrate på 7-14%. Indlæggelsestid og tid med kateter à demeure er længere ved TVP sammenlignet med minimalt invasive procedurer.

TVP kan i dag udføres med laparoskopisk robotassisteret teknik, som synes at være sammenligneligt med åben kirurgi, men med lavere risiko for blødning, kortere indlæggelsestid og kortere katetertid [12]. Operationstiden er dog længere. Indlæringskurven er relativt stejl, hvis man i forvejen er en erfaren robotoperatør. Indgrebet betragtes fortsat som eksperimentelt pga. begrænsede data.

Transuretral enukleation

Ved transuretal enukleation frigøres prostataadenomerne i store stykker fra den kirurgiske kapsel ved brug af en holmiumlaserfiber eller en særligt udviklet bipolær slynge. De frigjorte vævsstykker skubbes op i blæren, hvor de morcelleres. Indgrebet er især velegnet til patienter med prostatavolumen > 80 cm³. Teknikken har en relativt lang indlæringskurve, idet især den tredimensionelle orientering under operationen adskiller sig fra TUR-P. Effekten er i randomiserede studier er fundet ligeværdig med TVP hos patienter med prostatavolumen > 80 cm³, men med en mere favorabel komplikationsprofil, især hvad angår blødningskomplikationer [13]. Ved prostatavolumen ≤ 80 cm³ er enukleation fundet ligeværdig med både bi- og monopolær TUR-P på såvel kort som lang sigt, både hvad angår effekt og komplikationer [14].

Prostataarterieembolisering

Prostataarterieembolisering (PAE) har været i anvendelse i Danmark siden 2017. PAE udføres af interventionsradiologer i samarbejde med urologer.

PAE har til formål at blokere den arterielle forsyning og inducere iskæmisk nekrose i prostata. Proceduren udføres via perkutan arteriel adgang ved at punktere en arterie, mest hyppigt a. femoralis. Derefter lokaliseres prostatas arterier, så emboliseringsmaterialet kan deponeres. Der anbefales bilateral embolisering af prostata, som til tider kan gøres fra samme indstikssted. Proceduren foregår i lokalbedøvelse og har typisk en behandlingstid på 1,5-2 timer.

Den mest betydende bivirkning til PAE er postemboliseringssyndrom, som kan indtræde inden for det første døgn. Symptomerne er feber, kvalme, smerter i spidsen af penis, dysuri og pollakisuri. Generne varer typisk fem dage og kan behandles med håndkøbsanalgetika og er selvlimiterende. Øvrige bivirkninger er sjældne, herunder nonprostataembolisering, hvor arterieforsyningen til andet væv (f.eks. rectum) emboliseres uintenderet.

Effekten af PAE er undersøgt i et systematisk review, der viste, at PAE synes at have den samme effekt på LUTS, som andre eksperimentelle behandlinger af BPH har [15]. PAE har kun været sammenlignet med TUR-P i små randomiserede studier, hvor effekten på symptomer er identisk med TUR-P, hvorimod TUR-P medfører større reduktion af prostatas volumen, højere urinflow og mindre residualurin [16]. PAE er dog forbundet med signifikant færre komplikationer end TUR-P.

PAE opfattes fortsat som en eksperimentel behandling, idet større randomiserede studier samt langtidsdata mangles. PAE bør derfor indtil videre forbeholdes patienter, som ikke er kandidater til TUR-P, eller hvor TUR-P har særlige risici.

Rezūm-behandling

Ved Rezūm-behandling injiceres fordampet sterilt vand transuretralt ind i prostata via et specielt udviklet device. Vanddampen fortættes til vand i vævet, hvorved den i dampen oplagrede energi frigives og opvarmer prostatavævet medførende en koagulationsnekrose. Ved hver injektion i vævet dannes en koagulationsnekrose på ca. 2 cm³. Antallet af injektioner afhænger af prostatas størrelse. Typisk gives 2-3 injektioner i hver sidelap og 1-2 injektioner i midterlappen.

Den samlede behandlingsvarighed er kort og kan udføres i lokalbedøvelse. Effekten af behandlingen indsætter efter to uger, og fuld effekt opnås efter tre måneder. I de første uger efter behandlingen kan opleves hæmaturi, irritative symptomer samt urinretention. Sene komplikationer er kun rapporteret kasuistisk med et fund af blærehalssklerose og blæresten [17].

Rezūm-behandling er blevet undersøgt over for en sham-procedure, der blev gennemført uden injektion af vanddamp. I forhold til sham-proceduren blev der fundet klinisk betydende symptomreduktion og bedring af flowet [17]. Rezūm-behandling er ikke undersøgt over for TUR-P og må fortsat betragtes som eksperimentel.

Mikrobølgebehandling

Ved mikrobølgebehandling tilføres prostatavævet varme, der medfører koagulationsnekrose og sidenhen skrumpning af prostata. Teknikken gennemføres i lokal anæstesi via et specielt designet uretralt kateter tilkoblet en mikrobølgegenerator. Behandlingen styres af temperatursensorer i prostata og rectum. Målet er at opnå temperaturer i prostata på 45 °C. Resultater i randomiserede studier er relativt veldokumenterede for mikrobølgebehandling, og disse er generelt inferiøre i forhold til TUR-P, men med reduceret forekomst af de traditionelle komplikationer efter TUR-P [18]. Komplikationer som længerevarende retention og urinvejsinfektioner er derimod hyppigere.

Transuretral prostatavaporisation

Ved transuretral prostatavaporisation fordampes prostatavævet ved brug af en laserfiber eller en særlig bipolær slynge. Idet vævet fjernes direkte, er behandlingsforløb og risici meget lig, hvad der opnås ved TUR-P, dog med mindre blødningsrisiko. Effekten er bedst dokumenteret ved voluminer på 30-80 cm³ [19].

Prostatic urethral lift

Teknikken indebærer, at små suturimplantater indføres i prostata fra blærehals til apex ved brug af et cystoskop. Implantaterne forankres på ydersiden af prostata, hvorved vævet komprimeres. Indgrebet udføres i lokal anæstesi. Effekten er undersøgt over for TUR-P i få randomsierede studier med inferiøre resultater [20], mens klinisk betydende forbedring er påvist i sham-kontrollerede undersøgelser.

Prostatastent

Transuretral indsættelse af en metalstent i pars prostatica urethrae udføres i få tilfælde og findes primært anvendeligt hos patienter med urinretention, der ikke tåler anæstesi, og som har svært ved at tolerere et permanent kateter.

KONKLUSION

Sygdomsbyrden hos danske mænd som følge af BPH er stor og stigende og estimeres til at blive et betydende samfundsproblem i fremtiden grundet den aldrende mandlige befolkning. Der findes både effektive medicinske og kirurgiske behandlinger. Mange patienter vælger at forsøge medicinsk behandling inden kirurgi. De kirurgiske behandlingsmuligheder er mange, og generelt er der er svag evidens for det optimale behandlingsvalg, da kun få af metoderne er sammenlignet med hinanden. Flere af teknikkerne kræver erfaring for optimal effekt, hvorfor alle behandlinger ikke er tilgængelige på alle urinvejskirurgiske afdelinger. Det er afgørende for behandlingsvalget, at mænd med LUTS får en god udredning, som starter hos den praktiserende læge. Forventningsafstemning og fælles beslutningstagen efter grundig information om forventede effekter og risici er vigtig hos den enkelte patient.

Korrespondance Bettina Nørby. E-mail: Bettina.noerby@rsyd.dk

Antaget 8. februar 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 3. april 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V10220650