Behandling af idiopatisk perifer facialisparese, også kaldet Bells parese

Idiopatisk perifer facialisparese, også kendt som Bells parese (BP), er den hyppigst forekommende motoriske nerveparese i organismen. Man har igennem de seneste årtier forsøgt med diverse tiltag, såvel medicinske som mekaniske, for at bedre prognosen. Formålet med denne statusartikel er at give et overblik over, hvilke medicinske tiltag som i litteraturen har vist sig at være effektive mod denne meget almindelige og til tider stærkt invaliderende lidelse.

Der findes to former for facialisparese - en central og en perifer. Læsionen er lokaliseret centralt for nucleus facialis i pons ved den centrale parese, mens den ved den perifere parese er lokaliseret i nucleus facialis eller nervus facialis perifert herfor. Da den øvre del af muskulaturen i ansigtet er bilateralt kortikalt innerveret, mens ansigtets nedre muskulatur blot innerveres kontralateralt, fører en perifer facialisparese til lammelse af hele den ipsilaterale ansigtshalvdel (Figur 1 A-D), hvorimod den centrale parese kun lammer den kontralaterale nedre ansigtsmuskulatur [1].

Årsager til perifer facialisparese kan være varicella zoster-virus-infektion, borreliose, otitis, traume, neoplasi eller inflammatorisk lidelse. Sjældnere kan lidelsen skyldes kirurgi, dissemineret sklerose, diabetes mellitus, hypertension eller graviditet. Den dominerende form for perifer facialisparese (omkring 70%) er dog den idiopatiske, BP [1, 2].

BP er opkaldt efter den skotske læge sir Charles Bell , som i 1829 præsenterede de første tilfælde. Der er tale om en akut idiopatisk unilateral paralyse af nervus facialis uden kendt årsag, og BP er altså en eksklusionsdiagnose [1]. Både vaskulære, inflammatoriske og virale komponenter er blevet foreslået som årsag til lidelsen [2-9]. I epidemiologiske studier har man fundet, at 11-40/100.000 personer rammes årligt, især 30-45-årige. Der findes øget risiko blandt gravide, og der ses en familiær ophobning. Begge sider af ansigtet rammes lige hyppigt [10, 11]. I en af de største serier med patienter med BP (inklusive patienter som ikke fik specifik behandling) har man påvist, at 85% begyndte at genvinde nervefunktionen allerede efter tre uger [12, 13]. På trods af at sygdommen hos omkring 70% har et godt spontanforløb med komplet remission uden behandling, har op til 30% fortsatte gener i form af bl.a. lammelse, kontraktur og permanent ansigtssmerte [14].

SYMPTOMER

Ved BP er der lammelse af hele den ene ansigtshalvdel (Figur 1 A-D), smerte i øreregionen, smagspåvirkning og for en mindre andel af patienterne også hyperacusis. Ved BP er der i modsætning til ved andre former for perifer facialisparese hverken hørenedsættelse, øreflåd, febrilia, svimmelhed eller andre neurologiske symptomer [1]. En perifer facialisparese, der er forårsaget af infektion med varicella-zoster-virus, kan somme tider fejltolkes som en BP, da der i nogle tilfælde først udvikles udslæt i øregangen flere dage efter debut af paresen. I særlige tilfælde udvikles der slet ikke udslæt: zoster sine herpete [15]. En omhyggelig anamnese og objektiv/paraklinisk undersøgelse med bl.a. otomikroskopi, palpation af glandulae parotis, otoneurologisk undersøgelse og høreprøve med registrering af stapediusrefleks må derfor pointeres at være altafgørende for at stille denne eksklusionsdiagnose og dermed for fastlæggelsen af en behandlingsstrategi. Blodprøvetagning er ikke rutinemæssigt indiceret ved BP. Ved mistanke om infektiøs årsag til perifer facialisparese skal patienten lumbalpunkteres for at udelukke borreliose, herpes simplex-virus og herpes zoster-virus. Den diagnostiske værdi af enkeltstående antistoftitre i den akutte fase er sædvanligvis beskeden. Den hyppigste årsag til perifer facialisparese hos børn er borreliose, hvorfor alle børn skal lumbalpunkteres. Ved dobbeltsidig perifer facialisparese skal man bl.a. være opmærksom på Guillain-Barrés syndrom, myasthenia gravis, borreliose, mononukleose, sarkoidose, dissemineret sklerose og traumer [1, 2].

Ødemdannelse og mulig inflammation af nervus facialis, som kan være relateret til herpes virus-infektion (herpes simplex-virus type 1 eller varicella zoster-virus), er blevet foreslået som årsag til BP [3-9]. Derfor er især behandling med steroider, antiviralbehandling (AVB) og en kombination af disse blevet forsøgt gennem årene. Steroider har som bekendt en potent antiinflammatorisk virkning og bør derfor kunne minimere nerveskaden.

RESULTATER

I en Cochranerapport fra 2004 har man set på effekten af steroid i forhold til BP. Man fandt, at de hidtidigt udførte fire studier (som opfyldte inklusionskriterierne) var for små (179 patienter i alt) til at konkludere ud fra, om der findes en signifikant fordel (eller ulempe) ved anvendelse af steroid, og man fandt et fortsat behov for randomiserede studier med et større antal patienter [16]. Samme år beskrev man i en anden Cochranerapport effekten af AVB med udgangspunkt i tre studier (246 patienter i alt). Begrænset evidens peger i retning af, at aciclovir eller valaciclovir kan reducere andelen af patienter med manglende remission af nervefunktionen efter fire måneders behandling. Konklusionen er dog, at der fortsat er behov for store randomiserede, kontrollerede og blindede multicenterstudier med opfølgning, før en endelig anbefaling er mulig [2].

To store studier med høj evidens fra hhv. Skotland og Sverige [17, 18] og et mindre studie fra Japan er efterfølgende blevet publiceret [19].

Det skotske studie blev publiceret i New England Journal of Medicine i 2007. Det er et dobbeltblindet, placebokontrolleret og randomiseret multicenterstudie, hvor patienter med nyopstået BP blev rekrutteret inden for 72 timer efter debut. Patienterne (496 i alt) blev opdelt i fire grupper, der fik: 1) placebo + 25 mg prednisolon to gange dagligt, 2) placebo + 400 mg aciclovir fire gange dagligt, 3) prednisolon + aciclovir og 4) placebo + placebo [17]. Behandlingerne blev givet i ti dage. House-Brackmanns skala blev brugt til gradering af nervus facialis-funktionen [20].

Efter tre måneder havde 83% af de prednisolonbehandlede patienter genvundet normal ansigtsfunktion vs. 63% af de ikkeprednisolonbehandlede (p < 0,001). Efter ni måneder var andelen hhv. 94,4% vs. 81,6% (p < 0,001). Sammenholdes den aciclovirbehandlede gruppe med den ikkeaciclovirbehandlede gruppe er resultaterne anderledes, nemlig hhv. 71,2% og 75,7% (justeret p = 0,50) efter tre måneder samt 85,4% og 90,8% (justeret p = 0,10) efter ni måneder. For de patienter, der blev behandlet med både prednisolon og aciclovir, var resultaterne 79,7% efter tre måneder (p < 0,001) og 92,7% efter ni måneder (p < 0,001). I studiet har man endvidere undersøgt andre udfald som livskvalitet og smerter, men ikke fundet fordel ved nogen af behandlingerne [17].

Det svenske studie blev publiceret i The Lancet Neurology året efter. Der er tale om en prospektiv, kontrolleret og dobbeltblindet undersøgelse. Engströ m et al rekrutterede fra 16 svenske og et finsk center 829 patienter, som højst 72 timer forinden havde haft debut af unilateral perifer facialisparese.

Patienterne blev randomiseret i fire grupper a omkring 200 personer, der fik: 1) placebo + placebo, 2) placebo + 60 mg prednisolon dagligt i fem dage efterfulgt af nedtrapning indtil den tiende dag, 3) placebo + 1.000 mg valaciclovir tre gange dagligt i syv dage og 4) prednisolon (ti dage) + valaciclovir (syv dage).

Hvad angår fuld remission af BP fandt de en signifikant forskel på de ca. 400 patienter, som fik prednisolon, og de ca. 400, som ikke fik prednisolon. Efter tre måneder var raterne hhv. 62% og 51% (p = 0,0007) og efter 12 måneder hhv. 72% og 57% (p < 0,0001).

Derimod ændrede behandling med valaciclovir ikke remissionsraterne. Ved behandling med valaciclovir vs. ikkevalaciclovir blev der fundet remissionsrater på hhv. 55% og 58% (p = 0,48) efter tre måneder og hhv. 66% og 64% (p = 0,66) efter 12 måneder [18].

House-Brackmanns skala [20] og Sunnybrooks skala [21] er begge validerede til gradering af facialisparese. I Engström et al's studie benyttes begge, men Sunnybrooks skala benyttes som primærskala. Den har ifølge studiets forfattere en højere sensitivitet [22]. Engström et al beskriver, at deres studie viser lavere remissionsrater, end der blev fundet i studierne af Peitersen [12, 13] og Sullivan et al [17], og tolker dette som værende betinget af skalavalg. Endvidere beskriver de, at de i deres studie fandt lavere remissionsrater med Sunnybrooks skala end med House-Brackmanns skala (udført på samme patienter) [18]. Da House-Brackmanns skala blev udformet allerede i 1985 og derfor er en af de første skalaer til gradering af facialisparese, har den fået en del kritik gennem årene. I 2009 forsøgte Vrabec et al derfor at lave en revideret udgave af House-Brackmanns skala. Imidlertid fandt de ingen større forskel på resultaterne ved brug af den originale udgave og den reviderede udgave [23].

Berg et al arbejdede videre med Engströms data og fandt, at hverken steroidbehandling, AVB eller en kombination af disse havde effekt på ipsilaterale smerter ved BP [24].

I et japansk prospektivt, randomiseret og placebokontrolleret multicenterstudie fra 2007 undersøgte Hato et al 221 patienter, som inden for syv døgn havde haft debut af BP. Forsøget var ikke dobbeltblindet. De udførte serologiske test og polymerasekædereaktion (PCR) for at adskille BP fra perifer facialisparese betinget af zoster sine herpete og udelukkede patienter med sidstnævnte fra studiet. Hato et al fandt en incidens af zoster sine herpete på 8% i studiet. De sammenlignede behandlingen med 1.000 mg valaciclovir dagligt i fem dage + 60 mg prednisolon dagligt i fem dage (nedtrapning) med behandlingen med prednisolon (nedtrapning) + placebo. Ved brug af Yanagiharas skala (japansk skala til gradering af parese) fandt de en samlet remission på hhv. 96,5% og 89,7% (p < 0,05). Vedrørende svind af pareserelaterede smerter er resultaterne tilsvarende hhv. 95,7% og 86,6% (p < 0,05). De tolker dette som, at kombination af valaciclovir + prednisolon er bedre end prednisolon + placebo [19]. Kritikere har påpeget studiets manglende dobbeltblinding, dets mindre størrelse, den anvendte skala, det store tidsinterval fra symptomdebut til patienterne blev undersøgt samt udførelsen på tertiære centre.

I efterfølgende reviderede udgaver af de allerede beskrevne Cochranerapporter om steroidbehandling og AVB af BP fandt man nu signifikant fordel ved at anvende steroidbehandling [25], men ingen signifikant fordel ved at anvende AVB [26].

I en stor metaanalyse fra 2009 foretaget af Quant et al påvistes der ingen øget effekt på remission af nervus facialisfunktionen ved addering af AVB til steroid [27]. Almeida et al fandt i deres metaanalyse fra 2009, at steroid havde effekt på BP, og at supplerende AVB muligvis havde en adderende effekt [28]. I en metaanalyse fra 2012 af van der Veen et al påvistes der en beskeden fordel ved addering af AVB til steroid hos patienter med svære tilfælde af BP [29].

DISKUSSION

Baseret på nyere store randomiserede studier med høj evidens må anbefalingen af medicinsk behandling af BP være højdosis prednisolon som monoterapi i ti dage. Hurtig påbegyndelse af behandlingen er afgørende og har allerede en begrænset effekt ved opstart tre dage efter symptomdebut. Disse studier har ikke vist nogen effekt af AVB [17, 18]. I to nyere metaanalyser [28, 29] har man dog antydet en muligt bedret prognose ved AVB i kombination med prednisolon. Specielt patienter med svære tilfælde af BP kan have effekt af supplerende AVB. Der er dog ingen evidens for AVB som monoterapi ved BP.

Ætiologien til BP menes at være reaktivering af herpes simplex-virus eller varicella zoster-virus. Behandling af varicella zoster-virus kræver højere dosis AVB. Der er ikke bedre prognose for patienter, som får højere dosis AVB [5, 28]. »Hyppigheden« af BP viser sig at være meget afhængig af studiernes opsætning, og det er fortsat problematisk at afgrænse, hvem der har BP. Man lader sig f.eks. let snyde af zoster sine herpete. I fremtidige studier bør man lave (bedre) virusdiagnostik (f.eks. ved brug af PCR og enzymimmunanalyse) for at afhjælpe denne problemstilling. Valg af skala giver andre problemer. Vi anbefaler brug af House-Brackmanns skala, da den er let at bruge, forholdsvis reproducerbar og ikke mindst allerede ganske udbredt. Det er afgørende, at observatørerne bruger samme skala og er bekendt med den pågældende skala.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Martin Willy Meyer , Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik, Rigshospitalet, Afsnit 2071, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: martinwmeyer@hotmail.com

ANTAGET: 14. juni 2012

FØRST PÅ NETTET: 20. august 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Gilden DH. Bell's palsy. N Engl J Med 2004;351:1323-31.
2. Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001869.
3. Adour KK, Bell DN, Hilsinger RL jr. Herpes simplex virus in idiopathic facial paralysis (Bell palsy). JAMA 1975;233:527-30.
4. Stjernquist-Desatnik A, Skoog E, Aurelius E. Detection of herpes simplex and va ricella-zoster viruses in patients with Bell's palsy by the polymerase chain reaction technique. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115:306-11.
5. Engström M, Thuomas KA, Naeser P et al. Facial nerve enhancement in Bell's palsy demonstrated by different gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging techniques. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:221-5.
6. Fisch U, Esslen E. Total intratemporal exposure of the facial nerve. Arch Otolaryngol 1972;95:335-41.
7. Schwaber MK, Larson TC III, Zealear DL et al. Gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging in Bell's palsy. Laryngoscope 1990;100:1264-9.
8. McCormick DP. Herpes-simplex virus as a cause of Bell's palsy. Lancet 1972;1:937-9.
9. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y et al. Bell palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle. Ann Intern Med 1996;124:27-30.
10. de Diego-Sastre JI, Prim-Espada MP, Fernandez-Garcia F. The epidemiology of Bell's palsy. Rev Neurol 2005;41:287-90.
11. Prescott CA. Idiopathic facial nerve palsy (the effect of treatment with steroids). J Laryngol Otol 1988;102:403-7.
12. Peitersen E. The natural history of Bell's palsy. Am J Otol 1982;4:107-11.
13. Peitersen E. Bell's palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl 2002;549:4-30.
14. Neely JG, Neufeld PS. Defining functional limitation, disability, and societal limitations in patients with facial paresis: initial pilot questionnaire. Am J Otol 1996;17:340-2.
15. Burgess LP, Yim DW, Lepore ML. Bell's palsy: the steroid controversy revisited. Laryngoscope 1984;94:1472-6.
16. Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001942.
17. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell's palsy. N Engl J Med 2007;357:1598-607.
18. Engström M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell's palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol 2008;7:993-1000.
19. Hato N, Yamada H, Kohno H et al. Valacyclovir and prednisolone treatment of Bell's palsy: a multicenter, randomized, placebo-controlled study. Otol Neurotol 2007;28:408-13.
20. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:146-7.
21. Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM. Development of a sensitive clinical facial grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114:380-6.
22. Kanerva M, Poussa T, Pitkäranta A. Sunnybrook and House-Brackmann facial grading systems: intrarater repeatability and interrater agreement. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:865-71.
23. Vrabec JT, Backous DD, Djalilian HR et al. Facial Nerve Grading System 2.0. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140:445-50.
24. Berg T, Axelsson S, Engström M et al. The course of pain in Bell's palsy: treatment with prednisolone and valacyclovir. Otol Neurotol 2009;30:842-6.
25. Salinas RA, Alvarez G, Daly F et al. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD001942.
26. Lockhart P, Daly F, Pitkethly M et al. Antiviral treatment for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD001869.
27. Quant EC, Jeste SS, Muni RH et al. The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell's palsy: a meta-analysis. BMJ 2009;339:b3354.
28. Almeida JR, Khabori MA, Guyatt GH et al. Combined corticosteroid and antiviral treatment for Bell palsy. JAMA 2009;302:985-93.
29. van der Veen EL, Rovers MM, de Ru JA et al. A small effect of adding antiviral agents in treating patients with severe Bell palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146:353-7.