Behandling af insulinom med alkoholsklerosering

Et insulinom er en neuroendokrin pancreastumor, som opstår fra betacellerne og producerer store mængder insulin uafhængigt af plasmaglukoseniveauet. Insulinomet er sjældent forekommende, og incidensen er 4/1.000.000 indbyggere pr. år. Ca. 90% af tumorerne er benigne og måler oftest mindre end 20 mm i diameter. Behandlingen er kirurgi i form af laparotomi eller laparoskopisk fjernelse [1]. I denne kasuistik beskrives, hvordan en nonoperabel patient med et insulinom blev behandlet med endoskopisk ultralydsvejledt alkoholsklerosering.

SYGEHISTORIE

En 89-årig mand med betydelig hjertesygdom blev henvist til udredning på en endokrinologisk afdeling. I de seneste otte år havde han haft flere tilfælde af hypoglykæmi med fasteblodglukose ned til 1,9 mmol/l. Patienten blev indlagt til 72 timers faste og fik hurtigt svær hypoglykæmi. Paraklinisk sås forhøjet seruminsulin på 170 pmol/l med ledsagende højt plasma-C-peptid på 1.417 pmol/l og serumproinsulin på 84 pmol/l samt lavt plasmaglukoseniveau, hvilket er foreneligt med insulinom.

Patienten blev henvist til en kirurgisk afdeling med henblik på endoskopisk ultralydskanning (EUS). Denne undersøgelse viste to forandringer på overgangen mellem corpus og cauda pancreatis. I den ene, en 8 mm, let spikuleret og hypoekkoisk forandring, blev der forsøgt finnålsaspiration med henblik på diagnose. I forbindelse med dette fremkom et hæmatom, hvori processen forsvandt. 1,5 cm perifert herfor sås en 6 mm stor, mere hypoekkoisk og fuldstændig velafgrænset proces. På grund af patientens komorbiditet fandtes han ikke egnet til hverken åben eller laparoskopisk kirurgi. Man valgte i stedet at forsøge behandling med alkoholsklerosering, og idet der fremkom et hæmatom i den største af de to processer, valgte man udelukkende at injicere alkohol i den mindste. Der blev i alt injiceret 3,5 ml absolut alkohol (98%) i den mindste tumor (Figur 1 ).

Som eneste komplikation i forbindelse med indgrebet fik patienten i efterforløbet et mildt tilfælde af pankreatitis. Ved ambulant kontrol to måneder efter var han symptomfri, og biokemien var normaliseret. Fasteplasmaglukose var 6,3 mmol/l, fasteseruminsulin var faldet til 15 pmol/l, serumproinsulin var < 5 pmol/l og plasma-C-peptid var 309 pmol/l.

DISKUSSION

I litteraturen er der beskrevet to tilfælde i henholdsvis Belgien og Tyskland, hvor man ligeledes med succes har alkoholskleroseret insulinomer hos ældre, nonoperable patienter. Her resulterede alkoholskleroseringen også i hurtig stabilisering af blodglukose- og insulinniveau. I begge tilfælde fik patienterne en mild pankreatitis i efterforløbet [2, 3].

I alle tre sygehistorier har man anvendt forskellige mængder alkohol til injektion i insulinomerne. På den baggrund kan man ikke anbefale en specifik dosis. Det skal dog tilføjes, at dyreforsøg med EUS-vejledt alkoholinjektion i pancreas har vist, at 0,5 ml 50% alkohol kan medføre en lokal nekrose i pancreas [4].

Billeddiagnostik af insulinomer bør altid inkludere trefaset computertomografi med kontrast med henblik på visualisering og lokalisering af multiple tumorer i og uden for pancreas. Med EUS kan man lokalisere insulinomer i pancreas med en sensitivitet på 94%. En kombination af disse to undersøgelser kan give en sensitivitet på op til 100%.

10% af insulinomerne er maligne. Der skal, så vidt det er muligt, foretages kirurgisk resektion af insulinomet med henblik på at stille en histologisk diagnose. Dette foregår ved immunhistokemisk bestemmelse af mitoseindeks og Ki-67-indeks. Diagnosen kan ikke stilles ved cytologisk undersøgelse, hvilket derfor ikke anbefales [5].

Man må ud fra ovenstående konkludere, at alkoholsklerosering af insulinomer kan være et nødvendigt alternativ hos patienter, som er vurderet at være ikkeoperable, men kirurgi er fortsat førstevalg.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Christina Schnack , Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: schnack_christina@hotmail.com

ANTAGET: 7. juni 2011

FØRST PÅ NETTET: 25. juli 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

TAKSIGELSE: Vi takker Henning Overgaard Nielsen , Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, for vejledning.