Content area

|
|

Behandling af irritabel tyktarm

Forfatter(e)
Janne Fassov1, Lotte Fynne2 & Anne Lund Krarup3, 4 1) Medicinsk Hepato-gastroenterologisk Afdeling V, Aarhus Universitetshospital 2) Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg 3) Gastroenterologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital 4) Medicinsk Center, Sygehus Vendsyssel Ugeskr Læger 2016;178:V12150945

Irritabel tyktarm (IBS) er en funktionel mave-tarm-lidelse. Syndromet er karakteriseret ved tilbagevendende mavesmerter/ubehag, der opstår med en samtidig ændring i afføringsfrekvensen og/eller afføringskonsistensen. Diagnosen stilles som en positiv diagnose ud fra en anamnese, der opfylder Rom III-kriterierne [1], støttes af Manningkriterierne [2], kræver få blodprøver og har fravær af alarmsymptomer [3]. Den seneste metaanalyse viste en global prævalens på 11% (spændvidde: 9,8-12,2%) [4], mens der i Danmark er en national prævalens på 16% [5].

Da IBS-populationen ikke er en heterogen gruppe, har man med Rom III-kriterierne valgt at subgruppere patienterne i henhold til deres dominerende afføringsform: diarrédomineret IBS (IBS-D), forstoppelsesdomineret IBS (IBS-C) og afføringsvekslende domineret IBS (IBS-M) [6]. Subgrupperne udgør hver en tredjedel af den samlede IBS-population. I de senere år er man blevet opmærksom på, at flere patienter (op til 75%) kan skifte subgruppe under deres IBS-forløb.

IBS kan medføre betydeligt reduceret livskvalitet [7] og har betragtelige omkostninger for samfundet i form af kontakter til sundhedsvæsenet og sygefravær. Formålet med denne artikel er at give en evidensbaseret vejledning i den tilgængelige farmakologiske behandling i Danmark.

 

SYMPTOMER

Kardinalsymptomet ved IBS er intermitterende mavesmerter/ubehag. Ind imellem smerteanfaldene kan patienterne være smertefrie eller have mildere symptomer. De fleste patienter med IBS har kortvarig lindring af deres smerter/ubehag, efter at de er kommet af med afføring [1].

Ændringer i det vanlige afføringsmønster hos de enkelte patienter med IBS er associeret til deres mavesmerter/ubehag. Det betyder, at afføringen i perioder kan være helt normal, mens den i andre perioder er præget af diarré, forstoppelse eller en vekslen herimellem.

Karakteristisk for IBS-D er en ofte »her og nu-trang« i forbindelse med defækation. Ved IBS-C oplever de fleste derimod sjældent en markant lindring af deres mavesmerter/ubehag efter defækation. Fælles for patienter med IBS er en fornemmelse af ukomplet tømning efter defækation.

Hovedparten af patienterne vil som oftest være generet af oppustethed, som typisk forværres i løbet af dagen og svinder over natten.

Oppustetheden kan være relateret til nedsat transittid i mave-tarm-kanalen eller indtag af kost, der medfører en øget gasproduktion. Andre patienter kan føle sig oppustede, uden at det kan ses fysisk. Dette kan muligvis skyldes visceral hypersensitivitet (øget reaktion på stræk af tarmen), som er dokumenteret hos to tredjedele af alle patienter med IBS [8].

BEHANDLING

Internationalt er der konsensus om at basere IBS-behandlingen på det/de dominerende symptomer. Vores anbefalinger ses samlet i en behandlingsoversigt i
Figur 1, mens detaljer for de enkelte præparater ses i Tabel 1 og Tabel 2.

 

 

Læge-patient-forhold

Hjørnestenen i behandling af IBS er et tillidsfuldt læge-patient-forhold samt grundig information om tilstanden og forventningerne til behandlingen [9, 10].

Placebo

Placeboeffekten er grundigt undersøgt hos patienter med IBS, og den ligger på 30-40% i studier af kortere varighed (uger-måneder) og ca. 20% i langtidsstudier [11].

 

Behandling af mavesmerter

Pebermynteolie

De seneste metaanalyser vedrørende pebermynteolie er baseret på fire randomiserede, kontrollerede studier (RCT), hvoraf to er fra før årtusindeskiftet [12, 13]. Studierne er fundet sammenlignelige, men har metodologiske problemer af varierende grad. I metaanalyserne har man fundet en smerteeffekt, der er 30% højere end effekten af placebo, samt en overordnet behandlingseffekt, der er 39% højere end effekten af placebo. Number needed to treat (NNT) var henholdsvis 4 og 2,5, og den hyppigst rapporterede bivirkning, halsbrand, kunne omgås ved indtagelse af olien i kapselform.

Det kan betvivles, om studierne er reproducerbare, men sandsynligheden herfor vurderes af forfatterne
til at være lige så stor som for studier af de øvrige
spasmolytika. Med baggrund i den sparsomme bivirkningsprofil anbefales pebermynteolie derfor som førstelinjebehandling ved behandlingskrævende IBS-mavesmerter.

 

Spasmolytika

I en Cochranemetaanalyse fra 2011, baseret på 13 RCT, konkluderede man, at der var en mindre terapeutisk gevinst på 12% for spasmolytika som samlet gruppe [14]. Ses der på de danske, tilgængelige præparater, fandt man i et systematisk review fra 2008 en behandlingseffekt på 17% og NNT på 3,5 for hyoscinbutylbromid ud fra 3 RCT med i alt 426 patienter. Mebeverin fandt man derimod ingen effekt af i et enkelt RCT med i alt 80 patienter [12].

 

Antidepressiva

Både tricykliske antidepressiva (TCA) og selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) er velundersøgte i studier af god kvalitet [9]. Behandlingseffekten er for TCA evalueret specifikt på mavesmerter, mens den for SSRI-præparater er beskrevet som en overordnet effekt. På trods af dette er de to præparatgrupper fundet ligeværdige i den seneste Cochraneanalyse [14]. I The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines for IBS 2015 anbefaler man TCA-præparater som førstevalg ved behandling med antidepressiva, og SSRI som andetvalg ved TCA-behandlingssvigt.

Af tilgængelige danske TCA-præparater findes amitriptylin, imipramin og doxepin med en samlet NNT på 4 (spændvidde: 3-6) og en terapeutisk gevinst på 22% [15]. Bemærk at dosis skal reduceres til 10 mg med eventuel optitrering taget om aftenen for at undgå bivirkninger. Af SSRI-præparater findes der citalopram, paroxetin og fluoxetin med et samlet NNT på 4 (spændvidde: 2,5-20) og en terapeutisk gevinst på 20% [15].

Valg af antidepressiva som smertebehandling for IBS skal ske i samråd med patienten, og den mulige bivirkningsprofil skal kunne opveje den gene, som patienten har ved mavesmerterne. Evidensen taler for valg af et TCA-præparat, men der bør også tages højde for patientens subgruppe. Mens TCA-præparaterne generelt kan give forstoppelse som bivirkning, kan SSRI-præparaterne ofte give diarré.

Nye præparater

Linaclotid, som er en guanylatcyklase C-receptoragonist, er undersøgt i flere veldesignede RCT hos patienter med IBS-C. Præparatet virker dels på smerter, dels på forstoppelse.

For smerteprofilen var NNT 14 og behandlingseffekten 7% og 20% højere end placebo efter henholdsvis 12 og 26 ugers behandling [16, 17].

Præparatet skal kun anvendes ved samtidig forstoppelse. Der er incitament for at behandle med linaclotid, når konventionelle laksantia har slået fejl ved behandling af IBS-C.

Antikonvulsiva

Pregabalin er i et enkelt RCT påvist ikke at være bedre end placebo, og det anbefales derfor ikke som behandling ved IBS-mavesmerter [18].

 

Behandling af diarré

Psyllium/loppefrøskaller

Studierne er generelt gamle og af mindre god kvalitet. Effekten er desuden vurderet som overordnet effekt.
I en metaanalyse fra 2014 baseret på 7 RCT fandt man en terapeutisk gevinst på 17%, NNT på 7 og betydende heterogenitet imellem studierne [19] (Tabel 2). Omend evidensen ikke taler for det, er der international konsensus om anbefaling af psyllium som førstelinjebehandling, da præparatet er billigt og ikke giver betydende bivirkninger [8, 9, 19].

 

Loperamid

Præparatet er påvist at reducere afføringsfrekvensen med 30% hos patienter med IBS-D i et RCT fra 1996 med 90 patienter (40% i behandlingsgruppen og 10%
i placebogruppen) [20]. Loperamid kan give mavesmerter.

 

Ondansetron

Præparatet er undersøgt i et RCT fra 2014 med 120 patienter [21]. Respons vurderet som 50% færre dage med maksimalt én tynd afføring var 39% højere i behandlingsgruppen end i placebogruppen. NNT var 2,7, og number needed to harm (NNH) var 14 med væsentligste bivirkning i form af forstoppelse. Prisen kan være en barriere for patienterne. Præparatet synes at være lovende, hvorfor flere RCT imødeses.

 

Cholestyramin

Præparatet er ikke påvist at have effekt på IBS-symptomer [22]. Derimod er det effektivt ved diarré forårsaget af galdesyremalabsorption, der ses hos op til 25% af patienterne med IBS-D [23].

Der er derfor basis for at behandle med cholestyramin hos patienter, der har IBS-D og samtidig galdesyremalabsorption.

 

Behandling af forstoppelse

Al foreliggende evidens for brug af laksantia er baseret på RCT med patienter med kronisk forstoppelse. De gældende retningslinjer for konventionel laksantiabehandling ved kronisk forstoppelse er dog alment accepteret overført på patienter med IBS-C.

 

Psyllium/loppefrøskaller

Præparatet er i en metaanalyse baseret på tre RCT med i alt 591 patienter påvist at have en overordnet terapeutisk gevinst på 40%, men med NNT på 11 [24] (Tabel 2).

Osmotisk virkende laksantia

Præparaterne er førstevalget, når psyllium ikke har tilstrækkelig effekt. NNT var 3, og der var færre bivirkninger end ved de peristaltikfremmende laksantia. Magnesiumoxid og macrogol er fundet at være superiore i forhold til lactulose, som giver hyppige bivirkninger i form af oppustethed og mavesmerter [25].

 

Peristaltikfremmende laksantia

Præparaterne tillægges ved manglende/utilstrækkelig effekt af de osmotisk virkende laksantia. NNT var 3, og NNH var 3 [26]. Det er vigtigt, at patienterne selv lærer at op- og nedtitrere afhængig af afføringens konsistens.

 

Nye præparater

Linaclotid, der er en guanylatcyklase C-receptoragonist, er undersøgt i flere højkvalitets-RCT. Præparatet virker samme sted som koleratoksin ved at medføre secernering af væske til tarmlumen med samtidig modulering af de perifere sensoriske nerver. Linaclotid er påvist at have en effekt på både afføringsfrekvens, mavesmerter og oppustethed med NNT på 6 [16, 17]. Effekten på afføringsfrekvensen indsætter i løbet af de første uger, mens effekten på smerter først ses efter uger til måneder. Præparatet er behæftet med en del bivirkninger, typisk i starten, hvor diarré er det mest dominerende. Ved persisterende bivirkninger kan dosis halveres.

Prucaloprid, der er en serotoninagonist af 5-HT4-typen, er ikke undersøgt hos patienter med IBS-C. Da der er et stort overlap mellem patienter med IBS-C og patienter med kronisk forstoppelse, kan præparatet forsøges, hvis konventionelle laksantia og linaclotid ikke har haft effekt. Prucaloprid virker peristaltikfremmende med direkte effekt på tarmens muskulatur.
I flere RCT har man dokumenteret en signifikant øgning af afføringsfrekvensen, NNT 6, NNH 10 [27].

 

Oppustethed

Fibre

Ved et fiberindtag på under 21 g/dag for mænd og 30 g/dag for kvinder er loppefrøskaller det bedst dokumenterede fibertilskud, specielt ved samtidig forstoppelse [8]. Tilskud af havre og hørfrø samt en fordeling af kostfibrene over hele dagen anbefales af NICE-guidelines for IBS.

Antibiotika

Rifaximin er undersøgt i en metaanalyse med få, men veldesignede studier [28]. NNT var 11, og der var en terapeutisk gevinst på 9,9% (Tabel 2). Effekten er dog kun kortvarig, og prisen er bekostelig. Det er endnu uvist, om repeterende behandling med antibiotika kan påvirke tarmens mikrobiom/homøostase på længere sigt. Med den nuværende viden anbefales rifaximin ikke.

Simeticon

Aktiveret simeticon er ikke undersøgt hos patienter med IBS. Præparatet kan ikke anbefales.

 

KONKLUSION

Mere end hver tiende dansker lider af IBS. Tilstanden kan ikke kureres, men hvis patienternes symptombyrde kan behandles, vil deres livskvalitet øges betragteligt. Hjørnestenen er et godt læge-patient-forhold, grundig information om lidelsen, livsstilsgennemgang og en forventningsafstemning. Uagtet hvilket eller hvilke symptomer der er dominerende hos den enkelte patient med IBS, er der behandlingsmuligheder. Placeboeffekten ved IBS er generelt høj, men det bør ikke få de behandlende læger til at afstå fra at agere, hvis der er et behandlingsbehov. Det er nyttigt at holde sig for øje, at 80% af alle patienter med IBS vil opleve en bedring i deres tilstand med årene.

 

Korrespondance: Janne Fassov. E-mail: janfas@rm.dk

Antaget: 15. juni 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. august 2016

Interessekonflikter:

Reference: 
Ugeskr Læger 2016;178:V12150945
Blad nummer: 
Sidetal: 
2-7
Irritable bowel treatment
More than every tenth Dane have irritable bowel syndrome. The condition is diagnosed by a positive strategy including fulfilment of the Rome III criteria, absence of alarm symp­toms, and if needed a few paraclinical tests. Currently, there is no cure of the disorder. Treatment is recommended on a symptom-based approach targeting the dominating symp­tom/symptoms. If symptoms are reduced, the quality of life is considerably improved.

Litteratur

  1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.

  2. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW et al. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J 1978;2:653-4.

  3. Engsbro AL, Bytzer P. Udredning af patienter med symptomer på colon irritabile. Ugeskr Læger 2014;176:V08130528.

  4. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;
    10:712-21.

  5. Krogsgaard LR, Engsbro AL, Bytzer P. The epidemiology of irritable bowel syndrome in Denmark. Scand J Gastroenterol 2013;48:523-9.

  6. Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M et al. Appendix B: Rome III diagnostic criteria for functional gastrointestinal disorders. Rev Gastroenterol Mex 2010;75:511-6.

  7. Monnikes H. Quality of life in patients with irritable bowel syndrome.
    J Clin Gastroenterol 2011;45(suppl):S98-S101.

  8. Spiller R, Aziz Q, Creed F et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 2007;56:1770-98.

  9. Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA 2015;313:949-58.

  10. Drossmann DA. 2012 David Sun lecture: helping your patient by helping yourself – how to improve the patient-physician relationship by optimizing communication skills. Am J Gastroenterol 2013;108:521-8.

  11. Enck P, Horing B, Weimer K et al. Placebo responses and placebo effects in functional bowel disorders. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:1-8.

  12. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;337:a2313.

  13. Khanna R, Macdonald JK, Levesque BG. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2014;48:505-12.

  14. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;8:CD003460.

  15. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS et al. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 2009;58:367-78.

  16. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol 2012;107:1714-24.

  17. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2012;107:1702-12.

  18. Houghton LA, Fell C, Whorwell PJ et al. Effect of a second-generation alpha2delta ligand (pregabalin) on visceral sensation in hypersensitive patients with irritable bowel syndrome. Gut 2007;56:1218-25.

  19. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE et al. The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109:1367-74.

  20. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A do uble-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1996;31:463-8.

  21. Garsed K, Chernova J, Hastings M et al. A randomised trial of ondansetron for the treatment of irritable bowel syndrome with diarrhoea. Gut 2014;63:1617-25.

  22. Fernandez-Banares F, Esteve M, Salas A et al. Systematic evaluation of the causes of chronic watery diarrhea with functional characteristics. Am J Gastroenterol 2007;102:2520-8.

  23. Slattery SA, Niaz O, Aziz Q et al. Systematic review with meta-analysis: the prevalence of bile acid malabsorption in the irritable bowel syndrome with diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:3-11.

  24. Prior A, Whorwell PJ. Double blind study of ispaghula in irritable bowel syndrome. Gut 1987;28:1510-3.

  25. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J et al. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD007570.

  26. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut 2011;60:209-18.

  27. Camilleri M, Kerstens R, Rykx A et al. A placebo-controlled trial of
    prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med 2008;
    358:2344-54.

  28. Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM et al. The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012;107:28-35.

Right side

af Hans H. Windeløv Ibsen | 14/12
33 kommentarer
af Marianne Stubbe Østergaard | 13/12
6 kommentarer
af Poul Erik Rørbæk | 13/12
11 kommentarer
af Claus Gramstrup Hansen | 10/12
4 kommentarer
af Birgit Alsbjerg | 10/12
1 Kommentar
af Henning Bagger | 09/12
1 Kommentar
af Johanne Dikland | 09/12
4 kommentarer
af Bogi Dánialson Davidsen | 07/12
1 Kommentar
af Mats Lindberg | 06/12
1 Kommentar