Behandling af knæartrose hos yngre voksne

Denne artikel henvender sig til læger og fysioterapeuter, der behandler yngre patienter (< 45 år) med længerevarende smerter i knæene, specielt håber vi, at

alment praktiserende læger kan få gavn af artiklen.

Artiklen har til formål at bibringe læseren viden om behandlingsmuligheder og vejledning i, hvornår yngre patienter med længerevarende knæsmerter skal henvises til træning, vejledning om vægttab og ultimativt

kirurgi.

KNÆARTROSE HOS YNGRE

Knæartrose er en gradvist fremadskridende destruktion af leddet. Det skønnes, at over 60.000 patienter i Danmark årligt søger almen praksis med symptomer på knæartrose, og halvdelen af disse henvises til et sygehus [1]. Ætiologien er ukendt hos 95%, men bl.a. tidligere skade i leddet, overvægt og familiær disposition har indflydelse på udvikling af sygdommen [2].

Diagnosen knæartrose bør stilles uden røntgenbillede ud fra de typiske symptomer på artrose, herunder aktivitetsrelateret knæsmerte, kortvarig morgenstivhed og nedsat funktionsniveau samt typiske undersøgelsesfund såsom krepitation, nedsat ledbevægelighed og osteofytter [1, 3]. Det er vigtigt at udelukke differentialdiagnoser som reumatologisk sygdom, traumatisk opstået menisklæsion, ligamentskade og i sjældne tilfælde knogletumor (Tabel 1). Menisklæsion må betragtes som en del af den progredierende degeneration af knæet, og kun ved en traumatisk opstået menisklæsion med smertegivende mekaniske symptomer, som man har mistanke om stammer fra indeklemt ledpatologi, er kirurgi indiceret [4].

BEHANDLINGSFASER VED KNÆSARTROSE

HOS YNGRE

Behandlingen af knæartrose kan på et overordnet plan opdeles i tre faser (Figur 1 og Figur 2): 1) et typisk behandlingsforløb vil initieres med superviseret træning og uddannelse samt vægttab ved behov, 2) hvis dette ikke har tilfredsstillende effekt, suppleres der med smertestillende medicin, og hos udvalgte patienter med isoleret medial artrose kan en knæskinne, der aflaster det artroseramte ledkammer, forsøges [6, 7], og 3) hvis der ikke er tilstrækkelig klinisk effekt heraf, skal kirurgi overvejes [1].

VED DEN PRAKTISERENDE LÆGE

Yngre patienter med knæartrose kan være en udfordring, da sygdommen har stor indflydelse på patienternes psykosociale sundhed og arbejdsevne [8]. Anamnese og klinisk undersøgelse er vigtig for at udelukke differentialdiagnoser (Tabel 1) [1, 8]. Behandlingen følger de ovenfor beskrevne behandlingsfaser med den praktiserende læge som tovholder. Træning, uddannelse og vægttab bør initieres samtidig for at opnå den bedste effekt [9].

Information og uddannelse

Information om og uddannelse i sygdommen skal påbegyndes af den praktiserende læge og fortsætte i det fysioterapeutiske tilbud. Formålet er at lære patienten at mestre sin sygdom og undgå negativ afsmittende effekt på smerteintensitet, funktionsniveau, daglige aktiviteter og livskvalitet [1].

Vægttab

Vægttab er en central del af behandlingen hos overvægtige patienter (BMI ≥ 25 kg/m²). Vægttab på over 5% og helst 10% er påvist at reducere smerten, bedre funktionen og samtidig reducere progression af artroseforandringerne [1, 9]. Effekten er påvist at vare i tre år, men effekten herudover er ukendt [10].

Smertestillende medicin

Smertestillende medicin har plads i behandlingen af unge patienter med artrose, men det er vigtigt at afveje den smertelindrende effekt med bivirkningerne ved langtidsbehandling. Paracetamol har få kendte bivirkninger, men effekten er i bedste fald diskret bedre end placebo og ikke klinisk relevant [11]. Nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) har en smertereducerende effekt, der er større end paracetamols, men bivirkningsprofilen muliggør ikke langtidsbehandling [12]. Morfika har på kort sigt en klart smertelindrende effekt, men denne er aftaget allerede efter et års behandling. Med baggrund i den betydende bivirkningsprofil må morfika derfor frarådes [13].

Skinnebehandling

Skinnebehandling med aflastning af det mediale ledkammer kan forsøges hos patienter med isoleret medial artrose. Der er moderat evidens for en lille til moderat bedring af smerte og funktion, men skinnerne er dyre og kun en fjerdedel af patienterne anvender skinnerne regelmæssigt efter et år [6, 7].

Intraartikulære injektioner

Intraartikulære injektioner er omdiskuterede. Injektion med kortikosteroid har vist klinisk relevant og statistisk signifikant forbedring af smerten efter 6-12 uger, men er uden effekt på længere sigt [6]. Injektion med blodprodukter som platelet-rich plasma og autologous conditioned plasma har vist blandede resultater i randomiserede forsøg, hvorfor det endnu ikke er muligt at give en anbefaling om brugen af disse [14]. Injektion med stamceller og pericytter har vist lovende resultater i mindre serier, men behandlingen må fortsat betragtes som eksperimentel [15].

Kosttilskud

Kosttilskud har ikke nogen dokumenteret effekt [6]. Behandling med glykosaminoglykan er grundigt undersøgt, og man har ikke fundet effekt [6].

Henvisning til kirurgisk vurdering

Henvisning til kirurgisk vurdering skal ske, når behandlingstilbuddene i fase 1 og 2 er afprøvet, og patienten er interesseret i kirurgi. Ved henvisning til kirurgi bør der foreligge røntgenbilleder med patienten stående vægtbærende (forfra og sideoptagelse) med ca. 20 grader flekteret knæ [1]. Er der ikke tegn på strukturel artrose (afsmalnet ledspalte, osteofytter og subkonral sklerosering) på røntgenbilledet, vil kirurgisk behandling ikke være indiceret, og differentialdiagnoser skal genovervejes.

VED FYSIOTERAPEUTEN

Uddannelsen bør så vidt muligt tilpasses yngre patienters baggrund og behov, herunder skal der tages stilling til årsager, konsekvenser og prognose samt mulighed for at reducere symptomerne og forbedre funktionen ved fysisk aktivitet og træning. Uddannelsen skal styrke patienten i at mestre sin egen sygdom og fastholde en fysisk aktiv livsstil [8].

Den smertelindrende effekt af træning hos patienter med knæartrose er sammenlignelig med effekten af NSAID-præparater og 2-3 gange større end effekten af paracetamol [16]. På en 0-100-skala forbedres smerten med ca. 12 point, mens funktionen forbedres med ca. 10 point [16]. Den smertelindrende effekt af træning kan også forventes at være stor hos patienter med fremskredne symptomer og svær artrose set på røntgenoptagelser [17, 18]. Det er væsentligt for at opnå en tilstrækkelig effekt af træningen, at der tilbydes minimum 12 superviserede træningssessioner af mindst 45-60 min varighed (2-3 sessioner pr. uge i minimum seks uger) tilpasset den enkelte patients niveau og symptomer, og at træningsdosen øges løbende i takt med, at patientens symptomer formindskes [17]. Træning har også en dokumenteret effekt som behandling og forebyggelse af en lang række andre kroniske sygdomme, hvorfor det hos yngre patienter er særligt vigtigt, at træning er en del af behandlingen [19].

Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D) er et landsdækkende behandlingstilbud til patienter med symptomer på knæ- og hofteartrose og består af uddannelse og træning. I alt 33.000 patienter har indtil nu gennemgået et GLA:D-forløb, og blandt knæpatienterne i GLA:D er ca. 10% 50 år eller yngre. Data fra de første næsten 30.000 patienter har vist, at de opnår færre smerter og bedre funktion, samtidig med at færre er sygemeldte og tager smertestillende medicin pga. deres ledsmerter [20].

VED ORTOPÆDKIRURGEN

Yngre patienter med knæartrose skal henvises til ortopædkirurgi, hvis der er mistanke om en traumatisk menisklæsion med mekaniske symptomer eller ligamentskade i knæet. Er dette ikke tilfældet, skal patienten først henvises, når behandlingstilbuddene i fase 1 og 2 er afprøvet, der er tegn på strukturel artrose på røntgenoptagelser, og patienten er interesseret i kirurgi [1].

Artroskopi

Artroskopi har som udgangspunkt ingen rolle i behandlingen af yngre med knæartrose, da indgrebet ikke har vist overbevisende effekt [18, 21].

Ledbevarende kirurgi

Ledbevarende kirurgi i form af en osteotomi kan være et godt alternativ hos yngre patienter med isoleret medial eller lateral knæartrose, hvor der er varus- eller valgusfejlstilling [22]. Ved osteotomien rettes benets akse, således at den vægtbærende akse flyttes til det raske ledkammer. Osteotomi er påvist at kunne give betydelig smertereduktion kombineret med bedre funktion og derved holde folk aktive, mens tidspunktet for en knæalloplastik udskydes [23, 24]. Hos to tredjedele af patienterne er artrosen ikke progredieret til et niveau, hvor en knæalloplastik er nødvendig, ti år efter udførelse af osteotomi [25].

Unikompartmental knæalloplastik

Unikompartmental knæalloplastik kan være indiceret ved knogle mod knogle-artrose i kun et ledkammer i knæet. Ved sammenligning med total knæalloplastik er medial unikompartmental alloplastik påvist at være forbundet med en bedre chance for at opnå et højt funktionelt niveau samt lavere forekomst af genindlæggelser, komplikationer, mortalitet og en reduceret indlæggelsesvarighed [26]. I den seneste metaanalyse, hvor man har belyst overlevelsen af medial unikompartmental alloplastik, rapporteres der om en tiårsproteseoverlevelse på 93% [27].

Total knæalloplastik

Total knæalloplastik kan være indiceret ved artrose i et, to eller tre ledkamre i knæet. En total knæalloplastik er særligt indiceret ved artrose i to eller tre ledkamre, hvis aksefejlstillingen ikke kan redresseres, eller hvis korsbåndene ikke er intakte. Total knæalloplastik er historisk set det hyppigst udførte indgreb ved knæartrose.

Indikationen for alloplastikbehandling

Indikationen for alloplastikbehandling er generelt, at der er smerter i et omfang, som dagligt giver anledning til betydelig funktionsbegrænsning og negativt påvirket livskvalitet. Hertil skal der være radiologisk artrose som i reglen skal være med knogle mod knogle-kontakt.

Information og patientinddragelse

Information og patientinddragelse er strengt nødvendigt forud for tilbud om kirurgisk behandling hos yngre voksne. Forventningsafstemning til resultatet og information om senere behov for revisionsoperationer er kernepunkter. Alloplastikoperationer udføres sjældent hos unge, således var kun 0,3% af de udførte alloplastikker i Danmark i 2016 hos patienter < 40 år, mens det samme tal for < 50-årige var 3,9% [28]. 10-20%

af den generelle population af patienter, der er blevet opereret med total knæalloplastik, vil rapportere om utilfredshed med behandlingsresultatet, det er uvist, hvad tallet er for den yngre population, men det må forventes at være højere, da patienter, der er < 40 år på operationstidspunktet, har en hazard ratio for revision på 4,5 sammenlignet med patienter på 70-80 år. Livstidsrisikoen for at have behov for en revision efter total knæalloplastik rapporteres til 35% for mænd i 50’erne [29].

RETTE BEHANDLING TIL RETTE TID

Yngre patienter med knæartrose har ofte et behandlingsønske, der ikke kan honoreres. Det kan føre til frustration hos patienten og pres på den alment praktiserende læge, der har en central rolle i vejledning af patienten og i at sikre, at behandlingsfaserne følges. Foreløbige resultater tyder på, at henvisningsmønstre til og brug af træning som behandlingsmodalitet fortsat ikke er optimale [30].

Den gode henvisning til fysioterapi kan ud over diagnose med fordel indeholde information om symptomer (varighed samt debut – snigende/pludselig),

undersøgelsesfund og risikofaktorer, forbrug af smertestillende medicin samt øvrig sygdomshistorik.

Den gode henvisning til ortopædkirurgi skal gerne indeholde det samme som den gode henvisning til fysioterapi. Dertil bør det tydeligt beskrives, om patienten har modtaget et individualiseret træningsforløb med minimum 12 superviserede træningssessioner, og om patienten har modtaget relevant uddannelse i sin sygdom og vejledning om vægttab. Hertil beskrives,

i hvilken grad der foreligger strukturel artrose.

KONKLUSION

Knæartrose er mindre hyppig blandt mennesker under 45 år end blandt ældre, og det er derfor vigtigt at have tanke på differentialdiagnoser ved udredning af patienter. Behandlingen af yngre følger samme guidelines som behandlingen af midaldrende og ældre og kan opdeles i tre faser: 1) superviseret træning, uddannelse og vægttab, 2) smertestillende medicin og evt. en knæskinne og 3) kirurgi. Fase 1 og 2 skal være gennemført, før henvisning til ortopædkirurgi er relevant.

Korrespondance: Kristoffer W. Barfod. E-mail: kbarfod@dadlnet.dk

Antaget: 7. maj 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. juni 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk