Behandling af kronisk obstipation hos børn – en gennemgang af et Cochranereview

Obstipation er en hyppig lidelse blandt børn. I studier fra adskillige lande varierer prævalensen mellem 0,7% og 29,6% [1]. I et dansk studie havde 3,2% af børn i alderen 9-13 år obstipation [2]. Det estimeres endvidere, at obstipation repræsenterer 3-5% af alle ambulante forløb i pædiatrisk regi og op til 25% af ambulante pædiatriske gastroenterologiske forløb [3].

Hos over 90% af børn med kronisk obstipation finder man ikke nogen organisk årsag [4, 5], hvorfor tilstanden klassificeres som funktionel. Både i Danmark og internationalt anvendes de symptombaserede Rom III-kriterier til klassifikation af kronisk funktionel obstipation og andre funktionelle tarmsygdomme [6, 7] (Tabel 1). Den hyppigste årsag til udvikling af obstipation hos børn er withholding (tilbageholdelse af afføring) oftest pga. oplevelsen af smertefuld defækation. Undertrykkelse af tømningsrefleksen fører til yderligere obstipation, som udvikler sig til kronisk obstipation [5]. Komplikationer hertil er analfissurer og fækal inkontinens, som igen er med til at forværre tilstanden. Forlænget tarmpassagetid, abnorm defækationsdynamik, nedsat rektal sensibilitet og øget rektal kapacitet menes at bidrage til udvikling af obstipation. I denne artikel vil vi belyse behandlingen af kronisk funktionel obstipation hos børn med udgangspunkt i det nyligt publicerede Cochranereview [8].

UDREDNING, BEHANDLING OG OPFØLGNING

Udredning for funktionel obstipation foregår primært hos den praktiserende læge efter Dansk Pædiatrisk Selskabs retningslinjer [6]. Oftest er grundig anamnese og objektiv undersøgelse nok til at stille diagnosen funktionel obstipation. Dette kan suppleres med en afføringsdagbog ført over en 2-3-ugers periode. Organisk årsag skal udelukkes; den hyppigste er mb. Hirschsprung. Ved behandlingsrefraktær obstipation kan der være behov for henvisning til en specialafdeling. Transabdominal ultralydskanning af rectumdiameteren er en noninvasiv, hurtig og for barnet og forældrene illustrativ undersøgelse. Undersøgelsen bruges som led i udredning og i opfølgning. Colontransittidsbestemmelse bruges primært i dag til differentiering mellem fækal inkontinens med og uden obstipation. Det er vigtigt at stille diagnosen så tidligt som muligt, da en hurtigt igangsat behandling vil bedre effekten betydeligt. Den hyppigst anvendte behandling af obstipation består af de fire elementer: undervisning, udtømning, vedligeholdelsesbehandling og opfølgning. Undervisningen har to formål: at give familien og barnet en forståelse for tilstanden og at sikre barnet instruktion i gode toiletvaner. Udtømning er nødvendig inden påbegyndelse af vedligeholdelsesbehandling. Udtømning initieres oftest ved at give højdosis-polyethylenglycol (PEG) 1,0-1,5 g/kg i 3-6 dage evt. suppleret med klyx i tre dage [6]. Vedligeholdelsesbehandlingen påbegyndes i forlængelse af udtømningen. Laksantia grupperes efter, om virkningsmekanismen primært er osmotisk (laktulose, magnesiumoxid eller pulver med macrogol 3350 og elektrolytter) eller peristaltikfremmende (bisacodyl eller natriumpikosulfat). Til børn > 2 år foretrækkes PEG, hvorimod der til børn < 2 år anbefales laktulose. Peristaltikfremmende midler er ikke en del af standardbehandlingen ved funktionel obstipation. Til justering af behandling findes redskabet Bristolskalaen, som er en illustration af afføringstyper. Denne skala bruges også som led i udredningen. Et behandlingsforløb bør minimum vare seks måneder og ofte 12 måneder.

Opfølgning er vigtig for at sikre, at barnet får den korrekte mængde vedligeholdelsesbehandling og ikke for hurtigt trappes ud af behandlingen og derved får recidiv.

OSMOTIC AND STIMULANT LAXATIVES FOR
THE MANAGEMENT OF CHILDHOOD CONSTIPATION

I Cochranereviewet sammenlignes studier inden for vedligeholdelsesbehandling af funktionel obstipation [8]. Formålet var at evaluere effekten og sikkerheden af brugen af osmotisk og stimulerende afføringsmidler hos børn med obstipation. Forfatterne gennemgik 18 randomiserede studier, som enten var sammenlignende eller placebokontrollerede. Afføringsmidlerne var PEG, laktulose, magnesia, olie, sennepsglykosider, laktitol, klysma og fibre. Det primære effektmål var afføringshyppighed, og de sekundære effektmål var fækal inkontinens, udtømning, behov for yderligere behandling og bivirkninger. Resultatet af Cochraneartiklen tyder på, at PEG (i Danmark kendt under handelsnavnene Movicol/Moxalole) både er mere effektivt end placebo (to studier) til at øge afføringshyppigheden hos børn med kronisk obstipation og endvidere er mere effektivt end midlerne laktulose (fem studier), magnesia (tre studier), olie (to studier) og klysma (et studie). Bivirkninger, inklusive flatulens, mavesmerter, kvalme, diarré og hovedpine, synes også at være bedre for PEG end for de andre midler. Laktulose er det afføringsmiddel, som er undersøgt flest gange i sammenlignede studier hos børn (ti studier), men der findes ingen placebostudier.
I alle studier på nær ét fandt man, at laktulose var mindre effektivt end de sammenlignede præparater, og at bivirkningerne flatulens og mavesmerter var hyppigere. Fortolkningen af Cochraneoversigten skal dog ses i lyset af den metodologiske kvalitet og statistiske problemer. Den samlede vurdering af metodologisk kvalitet viste høj risiko for bias inden for de tre parametre blinding (syv studier), mangelfuld rapportering (to studier) og selektiv rapportering (fem studier). Dette medfører endelig, at yderligere studier meget vel kan have en betydelig indvirkning på den aktuelle samlede vurdering af PEG. Desuden savnes followupstudier i forhold til langtidsbehandling for alle afføringsmidler.

DISKUSSION

Der synes at være bedre effekt og færre bivirkninger af PEG end laktulose, som ud over PEG er det hyppigst anvendte afføringsmiddel hos børn. Imidlertid savnes langtidsfollowupstudier og velstrukturerede randomiserede kontrollerede studier med et stort antal børn. Et mere reelt primært effektmål end afføringshyppighed ville være, om obstipationen blev kureret, da funktionel obstipation også forekommer med normal afføringshyppighed (Tabel 1). PEG er i Danmark godkendt til brug hos børn > 2 år. Det er kasuistisk rapporteret, at PEG kan bruges til børn < 2 år, og i et fransk studie påviste man, at børn ned til seks måneder tålte PEG-behandling af tre måneders varighed, uden at elektrolytstatus blev påvirket [9]. National Institute for Health and Clinical Excellence erkender, at PEG også bliver brugt til børn < 1 år [10]. Yderligere forskning mhp. mulig godkendelse til de yngste børn er derfor ønskværdig. På pædiatriske afdelinger i Danmark er PEG førstevalg til behandling af funktionel obstipation, hvorfor konklusionen i Cochranereviewet er i overensstemmelse med generel klinisk praksis.

KORRESPONDANCE: Cecilie Ejerskov Pedersen, Børneafdeling A, Aarhus Universitetshospital, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Aarhus N. E-mail: cecilie@ejerskov.dk

ANTAGET: 26. februar 2013

FØRST PÅ NETTET: 20. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER: