Behandling af kronisk subduralt hæmatom

Kronisk subduralt hæmatom (KSDH) er en hyppig tilstand, hvor der ofte er behov for akut eller subakut neurokirurgisk behandling. Sygdommen har tidligere været genstand for gennemgang i Ugeskrift for Læger [1]. KSDH forekommer oftest hos ældre og består af en væskeansamling mellem hjernens overflade og den hårde hjernehinde (dura mater) [2]. Formodentlig er årsagen et mindre hovedtraume uger til måneder forinden. Det initiale hovedtraume fører direkte eller indirekte til en mindre blødning mellem hjernens overflade og dura mater. Blodet organiseres i løbet af dage til uger, og en hæmatommembran udvikles. Til forskel fra den indre membran, som udvikles på hjernens overflade, har den ydre membran store mængder umodne og utætte, nydannede blodkar [2-4].

På diagnosetidspunktet har patienten ofte globale (hovedpine, opkastninger, bevidsthedspåvirkning) og/eller fokale (hemiparese, afasi) symptomer afhængig af lokalisationen [2, 3].

HYPOTESER FOR PATOFYSIOLOGIEN

Der er tre delvist overlappende hypoteser for udviklingen af et KSDH (Figur 1): osmoseteorien, vækstfaktorteorien og inflammationsteorien.

Osmoseteorien

Nedbrydningen af blodansamlingen fører til dannelse af osmotisk aktive partikler, hvorfor ansamlingen vokser ved osmose og bliver symptomgivende. Efter forsøg med måling af osmolaliteten af hæmatomvæsken er der sået tvivl om denne antagelse som eneste forklaring på dannelsen af KSDH, idet den udtagne væske ikke som antaget var hyperton, men isoton [5]. Forklaringen på dette kan imidlertid være, at et udtømningskrævende hæmatom har opnået en størrelse, hvor toniciteten er reduceret/normaliseret grundet fortynding.

Vækstfaktorteorien

Nyere studier har fokuseret på den ydre membran og de mange umodne og utætte blodkar, der lækker plasma og røde blodlegemer [6]. Ydermere er der ved analyse af hæmatomvæsken fundet flere angiogenesefremmende faktorer, heriblandt vascular endothelial growth factor (VEGF). Det er ikke endeligt klarlagt, fra hvilke celler disse vækstfaktorer produceres [7]. Medicin, som kan reducere ekspressionen af VEGF, som angiotensinkonverterende enzym (ACE)-inhibitorer, er dog ikke påvist at have nogen effekt på størrelsen af resthæmatom seks uger efter kirurgisk behandling af KSDH [8].

Inflammationsteorien

Hæmatomvæsken har et forhøjet indhold af proinflammatoriske (interleukin (IL)-2R, IL-5, IL-6, IL-7, tumornekrosefaktor-alfa, IL1-beta, IL-2 og IL-4) og antiinflammatoriske cytokiner (IL-10 og IL-13) sammenlignet med indholdet i blodet [9, 10], og vækst af ansamlingen ved en proces, der involverer inflammation, er en teoretisk mulighed. På denne baggrund er behandling med antiinflammatoriske stoffer (glukokortikoider, statiner etc.) blevet foreslået og uden sikker effekt afprøvet som mulige behandlingsmodaliteter [11, 12].

NATIONALE KLINISKE RETNINGSLINJER

I 2012 blev Det danske kroniske subdurale hæmatomstudie (The Danish Chronic Subdural Hematoma Study, DACSUHS) dannet på foranledning af alle de neurokirurgiske afdelingsledelser i Danmark mhp. standardisering, forskning og udvikling samt udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for KSDH-behandling. Der blev nedsat en styregruppe bestående af en speciallæge fra hver afdeling og en forskningsmedarbejder.

Ved udarbejdelsen af de nationale kliniske retningslinjer blev yderligere en sygeplejerske fra hver neurokirurgisk afdeling i Danmark inddraget. Retningslinjerne tager udgangspunkt i ti fokuserede spørgsmål, og intentionen er således alene at beskrive de væsentligste problemer inden for behandling af KSDH. Ved hvert af de fokuserede spørgsmål er anbefalingen givet på grundlag af en systematisk gennemgang af litteraturen, herunder vurdering af international konsensus og konsensus i arbejdsgruppen. Hertil kommer et mere generelt afsnit om sygepleje.

Til graduering af rekommandationsklasserne er der anvendt den internationalt anerkendte Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendation (Tabel 1) [13]. En oversigtsguide for anbefalingerne kan ses i Tabel 2. De komplette retningslinjer kan findes på Dansk Neurokirurgisk Selskabs hjemmeside.

I forlængelse af retningslinjerne er behandlingen på alle afdelinger standardiseret, hvad angår instruks, operationsmetode og skriftlig patientinformation. Standardiseringen var fuldt implementeret fra februar 2018.

DISKUSSION

Den videnskabelige litteratur har vist, at behandlingen af KSDH varierer på flere punkter. Således er det vores erfaring, at behandlingen ikke blot har varieret de neurokirurgiske afdelinger imellem, men også individuelt mellem lægerne. Samtidig udføres behandlingen typisk af de yngste og mindst rutinerede læger i faget. Antallet af indbyggere over 70 år forventes at fordobles over de næste årtier, samtidig med at andelen af ældre, som er i antitrombotisk behandling, sandsynligvis vil fortsætte med at stige. Vi står derfor over for et øget behandlingsbehov af KSDH, hvor standardisering, effektivisering og øget forskning kan medvirke til at imødegå denne udfordring på bedste vis.

Som forventet ved indførelse af retningslinjer kan flere punkter give anledning til debat. Baseret på det forudgående arbejde i DACSUHS, herunder en omfattende litteratursøgning, kan især behandlingsmodaliteten, peroperativt anlæggelse af dræn, adjuverende farmakologisk terapi samt den postoperative tilgang vedrørende mobilisering og kontrolskanninger give anledning til diskussion.

Behandlingsmodalitet

Behandlingsmodalitet bestemmes ud fra symptomer og hjerneskanning. Patienter med milde symptomer uden førligheds- eller livstruende masseeffekt kan kontrolleres klinisk. Anbefalingen er baseret på generel konsensus på området og egentlig evidens mangler [14]. En foreslået skæringslinje for konservativ behandling af KSDH er størrelsen af hæmatomets tykkelse, som skal være < 1 cm.

Tidligere blev patienter, som var over 90 år og havde KSDH, behandlet konservativt, idet man tilskrev dem en høj perioperativ risiko. Studier af små patientpopulationer har imidlertid vist, at det også er sikkert at tilbyde kirurgisk intervention til patienter over 90 år [15-17].

I retningslinjerne lægges der vægt på, at KSDH som udgangspunkt kræver kirurgisk behandling [Video]. Konservativ behandling er en sikker og skånsom behandlingsstrategi, såfremt klinik og billeddiagnostik tillader det. Alder skal ikke være udslagsgivende for valg af behandlingsstrategi. Ved hæmatomer over begge hemisfærer bør begge sider sædvanligvis opereres [18].

Postoperativ drænage

Postoperativ drænage efter operation for KSDH er velundersøgt [19]. Drænet kan placeres subgalealt og subduralt. Yderligere kan drænet have aktivt sug, passivt sug eller kontinuerligt subduralt skyl. Med standardiseringen foretages der indtil videre passiv subdural postoperativ drænage i Danmark. Drænplaceringen varierer dog mellem de skandinaviske lande [20]. Dræntid over 48 timer er ikke fundet at reducere recidivraten, men blot at øge de postoperative komplikationer. Den gennemsnitlige drænperiode i litteraturen er 48 timer, og kortere drænperiode, f.eks. 24 timer, er ikke undersøgt [15, 19-22].

Adjuverende farmakologisk behandling

Medicinsk behandling af KSDH har ikke vist overbevisende effekt. ACE-hæmmere er afprøvet uden klinisk effekt, mens statiner har vist lovende resultater i indledende mindre studier [23, 24]. Behandlingen med steroider og antiepileptika er baseret på stoffernes antiinflammatoriske og antiangiogenetiske egenskaber [25]. Resultater fra observationelle studier har vist positiv effekt af steroid, om end evidensen er for dårlig til anbefaling af konservativ behandling af KSDH med steroid [11]. I igangværende studier belyser hhv. atorvastatin og tranexamsyre som potentielle medikamenter i behandlingen af KSDH, men endelige og konklusive resultater foreligger endnu ikke [26, 27].

Postoperativt regime

Fladt sengeleje har været anvendt som del af det postoperative regime, hvilket bl.a. gav plejemæssige udfordringer ved spisning og hygiejne. Immobilisering øger desuden risikoen for kardiovaskulære komplikationer, infektioner og venetromboser [17]. Tidlig postoperativ mobilisering giver tendens til kortere indlæggelsestid uden forskel i komplikationer eller recidivfrekvens, og der er fundet færre komplikationer ved mobilisering fra operationsdagen end ved mobilisering senere – uden forskel i recidivrate [17]. Ifølge nærværende retningslinjer kan patienten mobiliseres umiddelbart postoperativt, og eleveret hovedgærde anbefales, når patienten i øvrigt er sengeliggende.

Anbefalinger for kontrolskanning efter kirurgisk og konservativ behandling af KSDH indgår i retningslinjerne for det postoperative forløb. Fortsat masseeffekt på en tidlig postoperativ CT af hjernen har vist sig at være en prædiktor for recidiv, og samtidig er der sammenhæng mellem recidiv og volumen af KSDH på CT. Således er et stort præoperativt hæmatomvolumen

(> 120 ml) og et postoperativt volumen større end 22 ml fundet at være prædiktorer for udvikling af recidiv [28]. Postoperativ CT er på den baggrund brugbar til optimering af det postoperative forløb for den enkelte patient [29]. Der er i midlertidigt ingen studier, hvor man på tidlige kontrolskanninger har dokumenteret en umiddelbar behandlingsmæssig konsekvens, om end sandsynligheden for recidiv i visse tilfælde kan forudsiges. Der er i retningslinjer lagt vægt på kun at foretage kontrolskanninger, hvis der ikke er den forventede effekt af operation på patientens symptomer, eller hvis der forekommer rest-/recidivsymptomer, idet sen kontrolskanning ca. seks uger efter operation alene har relevans hos få og udvalgte patientgrupper [30].

FREMTIDSPERSPEKTIVER

Patienter med KSDH udgør en stor population, som ved indførelsen af standardisering opnår ensartet behandling uafhængig af region og hospital i Danmark. Et ensartet behandlingsregime formodes ligeledes at effektivisere behandlingen og give bedre muligheder for forskning og udvikling. Ydermere medfører retningslinjerne en unik platform for fremtidige multicenterstudier. I den forbindelse planlægger DACSUHS et randomiseret klinisk studie med start i 2018, hvor den optimale tidsperiode for postoperativ drænage skal

undersøges.

KORRESPONDANCE: Thorbjørn Søren Rønn Jensen.

E-mail: tjens07@gmail.com. *) delt førsteforfatterskab

ANTAGET: 12. juli 2018

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 15. oktober 2018

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk