Behandling af kroniske sygdomme hos patienter med demens

Det anslås, at der i Danmark er ca. 85.000 mennesker med demenssygdom, og som følge af den demografiske udvikling vil dette antal stige betragteligt i de næste årtier [1]. Demente patienter lider af samme kroniske sygdomme, som andre patienter, og andelen med flere samtidige sygdomme øges med alderen [2]. Som gruppe betragtet er demente patienter sårbare pga. nedsat evne til at varetage egenomsorg og et ofte i forvejen belastet netværk. Af denne grund har demente brug for en fokuseret og proaktiv sundhedsfaglig tilgang ved håndtering af kronisk sygdom.

I denne artikel vil vi beskrive udvalgte kroniske sygdomme og tilstande hos demente patienter, berøre polyfarmaci og forholde os til den palliative indsats, der bør forberedes i god tid.

KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM

KRAM-faktorer (kost, rygning, alkohol og motion) – herunder rygning og ledsagende inflammation – har betydning for udvikling af både vaskulær demens og Alzheimers demens [3]. Selvom kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) forekommer hyppigt hos demente, er denne gruppe patienter ofte underbehandlet [4]. Det kan skyldes, at demente ikke reagerer adækvat på egne symptomer, ikke søger læge, er vanskelige at undersøge, har svært ved at oplyse om symptomer og har problemer med at administrere inhalationsmedicin [5]. Derfor er grundig og gentagen instruktion vigtig, og et studie har vist, at 95% af personerne i en gruppe demente med en score på 10-24 i minimentalundersøgelse (MMSE) efter tre instruktioner kunne lære at betjene en diskinhalator [6]. I den kliniske hverdag vil mange demente dog have brug for hjælp til inhalationsbehandling, og spacer-behandling kan være hensigtsmæssig. Der er modstridende opfattelser af, om kolinerg behandling ved demenssygdomme forværrer KOL-status hos demente patienter [7]. Generelt anbefales forsigtighed ved moderat til svær KOL og samtidig kolinerg behandling. Der er ikke fundet studier, som tyder på kognitiv påvirkning ved lokal antikolinerg inhalationsbehandling.

HJERTESYGDOM OG HYPERTENSION

Både vaskulær demens og Alzheimers demens har samme risikofaktorer som kardiovaskulær sygdom [8], og både hypertension og iskæmisk hjertesygdom forekommer hyppigt hos demente. Ved hjertesvigt er god egenomsorg afgørende for et vellykket behandlingsforløb, og demente har derfor hyppigt behov for særlig støtte.

Velbehandlede patienter med hjertesvigt har ofte meget lavt blodtryk, og det må løbende vurderes, hvor intensiv hjertesvigtbehandlingen skal være, så der ikke kommer andre alvorlige bivirkninger. Noget tyder på, at et passende blodtryk hos ældre demente patienter er højere end angivet i de generelle anbefalinger [9].

Statinbehandling til de ældste patienter er omdiskuteret. Det ser dog ikke ud til, at statiner har en negativ effekt på den kognitive funktion hos demente [10]. Der kan være andre forhold, som gør, at det hos den enkelte patient kan være en rigtig beslutning at ophøre med statinbehandling.

Ved atrieflimren skal demente ligesom andre vurderes med CHA₂DS₂-VASc-score og HAS-BLED-score, og blodfortyndende behandling bør – under forudsætning af at det kan lade sig gøre på forsvarlig vis – gennemføres hos demente patienter på samme vis som hos ikkedemente. Kolinerg behandling kan give bradykardi og må kun initieres efter ekg-vurdering. Der skal udvises særlig forsigtighed med relevante kontrolforanstaltninger, hvis patienten allerede inden behandlingsstart har atrioventrikulært blok eller bradykardi.

Patienter, der har samtidig hjertesygdom og demens, skal i takt med, at demenssygdommen udvikler sig, løbende vurderes, og der bør i stigende grad fokuseres på symptomkontrol snarere end forebyggende behandling.

URININKONTINENS

Urininkontinens forekommer ofte ved demens og bør udredes, således at typen af inkontinens kan fastslås, og symptomerne bedst muligt afhjælpes. Især er det vigtigt at skelne mellem »ægte« inkontinens og inkontinens, der ikke er direkte relateret til dysfunktion af de fraførende urinveje.

Omfanget af udredning og interventioner fastlægges individuelt under hensyntagen til den samlede helbredstilstand. Udredningen bør tage udgangspunkt i almindelige kliniske vejledninger fra f.eks. Dansk Selskab for Almen Medicin [11]. Skemalagte toiletbesøg faciliteret af trænet personale nedsætter antallet af inkontinensepisoder [12], og bækkenbundstræning har formentligt samme gode effekt på stressinkontinens hos demente patienter som hos ikkedemente personer [13]. Ved udtalt urge-inkontinens kan medicinering overvejes, men på grund af den antikolinerge effekt tilrådes tilbageholdenhed [14], og præparater med lav antikolinerg effekt bør i så fald foretrækkes [15]. Virkning og bivirkninger bør nøje monitoreres, og behandlingen skal seponeres ved fravær af effekt.

FALD

Demens er en selvstændig risikofaktor for fald [16], og demente falder hyppigere end baggrundsbefolkningen. Både gangusikkerhed, rum-retnings-forstyrrelser og eksekutiv dysfunktion er af betydning. Specielt patienter med Lewy body-demens har øget faldrisiko. Disse patienter er prægede af vekslende opmærksomhed, parkinsonisme og ortostatisk hypotension pga. autonom dysfunktion. Som hos andre ældre er baggrunden for fald ofte multifaktoriel, og demente med faldtendens bør gennemgå systematisk faldudredning med efterfølgende intervention [17] (Tabel 1). Ved markant kognitiv og/eller fysisk dysfunktion må udredningen tilpasses individuelt. Udredningen skal indeholde vurdering af distal sensibilitet samt syn, og en evt. synssvækkelse bør korrigeres optimalt. Muskelstyrke og balance bør vurderes. Ud fra ekg, hjertestetoskopi og ortostatisk blodtryk-måling vurderes synkopemistanke. Ved rutineblodprøver og almen helbredsvurdering sikres det, at komorbiditet er optimalt behandlet. Frakturrisiko og osteoporosestatus skal overvejes. Ved medicingennemgang bør der særligt lægges vægt på præparater, der er associeret med fald, dvs. psykotrop og kardiovaskulær medicin. Rådgivning om passende fodtøj og hjemmets indretning evt. ved en kommunal ergoterapeut er relevant. I adskillige studier har man beskrevet effekten af fysisk træning på faldrisiko hos demente [18]. Det kræver dog supervision og støtte under træningen, specielt hvis risikoreduktionen skal fastholdes. Hoftebeskyttere virker, hvis de bruges, og kan med fordel anvendes hos faldtruede demente i plejebolig.

SMERTER

Selvom der formentlig ved demens er neuropatologiske forandringer, som sammen med individuelle faktorer kan have betydning for smerteperceptionen, er der ikke grund til at antage, at demente har mindre intens smerteperception og færre smerter end ikkedemente. Demente underrapporterer smerter [19] og behandles generelt med lavere analgetikadoseringer end jævnaldrende ikkedemente på trods af formodet identisk smerteintensitet [20]. Smerter hos demente er korreleret til adfærdsforstyrrelser, behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD), herunder depressive symptomer og agitation [21]. Smertevurdering og evt. forsøgsvis analgetisk behandling er derfor en del af BPSD-håndteringen. Guldstandard for smertevurdering er egne oplysninger, hvilket er vanskeligt at få hos svært demente, som sjældent kan beskrive smerteintensitet og -kvalitet. Vurderingen af smerter kræver derfor involvering af omsorgspersoner, som kan rapportere om ændringer i adfærd m.m. Der findes smertevurderingsredskaber, men ingen er valideret på dansk. Brugbar er den norskudviklede og validerede smerteskala MOBID2 [22]. I forhold til analgetikabehandling gælder huskereglen start low go slow også her – og som altid skal effekt og bivirkninger løbende vurderes. Opioidbehandling bør ledsages af laksantiabehandling, så obstipation undgås. I et nyligt publiceret dansk registerstudie beskrives et betydende opioidforbrug hos demente [23], hvilket understreger behovet for særlig opmærksomhed på analgetikabehandling hos denne gruppe.

POLYFARMACI

Polyfarmaci defineres ofte som samtidig brug af mere end fem lægemidler. Ældre over 65 år udgør ca. 15% af befolkningen, men forbruger 40-50% af alt receptpligtigt medicin. Indtagelse af mange lægemidler giver risiko for bivirkninger og interaktioner, selvom de enkeltvis er velindicerede. Samtidig viser flere undersøgelser, at kompliansen nedsættes ved behandling med mere end tre lægemidler. Herudover er der begrænset dokumentation for mange lægemidlers effekt hos ældre, blandt andet fordi alder hyppigt er en eksklusionsgrund i medicinstudier [24].

Som anført har ældre demente patienter ligesom ikkedemente personer kroniske sygdomme og får medicin for disse. Der knytter sig særlige udfordringer hertil, både fordi visse typer medicin kan forværre det kognitive funktionsniveau, og fordi demente er i risiko for ikke at anvende deres medicin korrekt. Det bør derfor sikres, at den ordinerede medicin bliver anvendt som ordineret. Oftest vil der være behov for, at pårørende eller andre ressourcepersoner hjælper til hermed. Demens er i et amerikansk studie fundet at være en risikofaktor for polyfarmaci [25], og antallet af præparater har vist sig at være den største risikofaktor for blandt andet indlæggelse forårsaget af medicineringsfejl. Derfor er der god grund til at foretage jævnlige medicingennemgange hos patienter med demens.

Der er internationalt udarbejdet flere systematiske oversigter over uhensigtsmæssig medicin til ældre [26, 27]. I Danmark har Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) udarbejdet en række redskaber til gennemførelse af medicingennemgang. Et af de anbefalede redskaber er rød-gul-grøn-listen, der kan anvendes til at revurdere indikation for en række lægemidler til ældre. Listen er opdelt i behandlingsgrupper og indeholder begrundelser for seponering eller reduktion samt forslag til ændringer. Listen er sidst blevet opdateret i april 2016. Ved enhver medicingennemgang anbefaler IRF, at lægen stiller følgende fem spørgsmål: For hvad? For meget? For lidt? Forkert? For-ever?

PALLIATION

Demens er en dødelig sygdom med terminale plagsomme symptomer som hos cancerpatienter. Allerede tidligt i et demensforløb bør advance care planning (ACP) drøftes [28]. Behandling af komorbiditet kan have en central plads i denne drøftelse, hvor der som hovedregel er behov for en betydelig grad af pårørendeinddragelse. Ved fremskreden demens er apraksi, dysfagi og funktionssvækkelse med ultimativt tab af gangfunktion og tale obligate.

Ernæringsproblemer er ofte til stede, og sondeernæring kan blive genstand for drøftelse. Sondeernæring til terminale demente patienter har ingen sikker gavnlig effekt på hverken livskvalitet, livslængde, vægttab eller tryksår, hvorimod der er risiko for komplikationer i forbindelse med sondeanlæggelse, aspiration og hudproblemer ved brug af en PEG-sonde [29]. Det er af afgørende vigtighed, at denne viden formidles til både familie og plejepersonale. Frem for sondeernæring anbefales assisterede små hyppige måltider med fødeemner eller drikkevarer, som den demente foretrækker, og som sikrer fravær af tørst eller sult og muliggør deltagelse i den sociale aktivitet, som måltidet er [29]. Infektioner – primært pneumoni og urinvejsinfektion – er hyppigt forekommende ved svær demens. Dødeligheden er tæt korreleret hertil, således at prognosen ved infektion eller dysfagi er dårlig med meget begrænset forventet restlevetid [30]. Det er hensigtsmæssigt, hvis ACP er blevet drøftet og dokumenteret på et tidspunkt, hvor den demente ikke var akut syg, således at antibiotika og hospitalsindlæggelse nøje overvejes ved akut sygdom. Oftest vil en palliativ tilgang, hvor der fokuseres på lindring af plagsomme symptomer, være den rigtige løsning, når livets afslutning nærmer sig.

Konklusion/afslutning

Demente bør behandles som andre patienter med kroniske sygdomme og i forbindelse hermed også have adgang til vurdering og behandling i specialambulatorier. Et vellykket behandlingsforløb er afhængigt af, at den dementes samlede helbredsmæssige kapacitet løbende vurderes, således at behandling og undersøgelser/tiltag kan planlægges og justeres under hensyntagen hertil. Almen praksis har som hovedregel ansvaret for den samlede håndtering af kroniske sygdomme, men der kan løbende være behov for tværspecialiseret indsats med inddragelse af flere specialer, f.eks. geriatri og neurologi.

Korrespondance: Hanne Pedersen. E-mail: hanne.pedersen.06@regionh.dk

Antaget: 6. februar 2017

Interessekonflikter: ingen.

Artiklen er baseret på en større litteraturgennemgang, som kan rekvireres hos forfatterne.