Behandling af medicinske komorbiditeter ved demens

Demenssygdomme er karakteriseret ved en erhvervet kognitiv svækkelse, der medfører funktionstab ved dagligdags funktioner. Demenssygdomme er ofte ledsaget af andre symptomer eller sygdomstilstande, enten f.eks. som konsekvens af den underliggende hjernesygdom, eller fordi sygdomstilstanden er en risikofaktor forbundet med demenssygdommen [1]. Et eksempel er epilepsi på baggrund af den neurodegenerative proces eller som komorbiditet eller hypertension og andre vaskulære risikofaktorer, der øger risikoen for at udvikle Alzheimers sygdom [2] og vaskulær demens. Disse komorbiditeter forekommer ofte ved alle demenssygdomme. Hos patienter med demens kan der være betydelige barrierer for rettidig diagnosticering af komorbiditeter og efterfølgende optimal behandling og opfølgning. Næsten alle patienter med en demenssygdom vil have nedsat sygdomsindsigt og egenomsorg. Dette sammen med kognitive svigt kan medføre, at patienter ikke bemærker sygdomstegn eller ikke rapporterer disse til sundhedspersonale [3]. Dette er især et problem for patienter med et svagt netværk, men selv hos patienter med pårørende er der udfordringer.

Der kan også være barrierer hos sundhedspersonalet i forhold til at opspore og behandle komorbiditeter [4]. En nihilistisk holdning kan medføre, at patienter med demens ikke udredes [5], manglende viden om demenssygdomme kan føre til tvivl om, hvorvidt behandling skal igangsættes, eller til at opfølgning ikke tilpasses de specifikke udfordringer, en person med demens kan have. Ofte vil der være behov for faste kontrolbesøg hos lægen eller sundhedspersonalet i stedet for en aftale om at henvende sig ved forværring, nye symptomer eller bivirkninger. Udeblivelser fra kontroller bør følges op telefonisk eller med ny indkaldelse. Der er også behov for fokus på komplians, f.eks. brug af doseringsæsker og involvering af hjemmesygeplejerske til medicindosering, hjemmehjælp til at sikre, at patienten tager medicinen som ordineret, og øget fokus på bivirkninger.

Formålet med denne statusartikel er at gennemgå nogle af de medicinske komorbiditeter med fokus på opsporing, diagnostik og behandling hos patienter med demens. En europæisk retningslinje er for nylig kommet med anvisninger for behandling af visse medicinske komorbiditeter ved demens og vil blive refereret heri [6]. Øvrige medicinske tilstande med særlig relevans for patienter med demens er illustreret i Figur 1.

EPILEPSI VED DEMENS

10-20% af patienter med debut af epilepsi efter 65-årsalderen skønnes at have en neurodegenerativ sygdom [7]. Andelen af patienter med demens, som udvikler epilepsi, er mere usikker. Estimater varierer fra studie til studie, men et rimeligt bud vil være, at 5-10% af patienter med demens har epilepsi [8]. Der kan være et betragteligt mørketal, da f.eks. studier med langtidsmonitorering har vist, at op til 42% har epileptiform aktivitet på eeg [9]. Sammenhængen mellem demens og epilepsi går formentligt i begge retninger, således at neurodegenerative processer øger risikoen for epilepsi, og anfaldsfrekvensen forringer den kognitive funktion [10]. Underrapportering såvel som overrapportering (og -behandling) er en reel risiko pga. nedsat sygdomsindsigt. Ligeledes kan symptomer såsom fluktuationer i f.eks. opmærksomhed (ses ved Lewy body-demens) ligne anfaldsfænomener [11].

Grundig udspørgen af nære pårørende og plejepersonale er vigtig for at opdage epilepsi hos patienter med demenssygdomme. Kun et enkelt studie har undersøgt effekten af antiepileptika i forbindelse med behandling af epilepsi ved demens. Man fandt en ligeværdig effekt på anfaldskontrollen hos patienter med Alzheimers sygdom mellem phenobarbital, levetiracetam og lamotrigin, men med en værre bivirkningsprofil for phenobarbital [12]. Den føromtalte europæiske retningslinje anbefalede brug af nyere antiepileptika med optitrering til laveste mulige dosis under hensyntagen til at opnå en favorabel balance mellem anfaldskontrol og bivirkninger, der ligesom hos kognitivt raske ikke nødvendigvis betyder anfaldsfrihed. Valg af antiepileptika skal ske under hensyntagen til anden medicin og med særlig fokus på bivirkningsprofil [6].

SMERTER VED DEMENS

Smerter er hyppige hos ældre, og det er estimeret, at 50% af alle plejehjemsbeboere jævnligt har smerter, og at halvdelen har kroniske smerter af moderat til svær grad [13]. Der er flere studier, der har vist, at patienter med demens har en lavere rapporteret hyppighed af smerter end ældre uden demens [13, 14], og det synes ikke at kunne forklares af en lavere hyppighed af smertegivende sygdomme. Smerter er subjektive, og identifikation af smerter afhænger af, at patienten kan rapportere smerter. Med tiltagende grad af demens falder evnen til at selvrapportere smerter, og vurdering af smerter bliver derfor også vanskeligere. Patienter med demens kan i nogle tilfælde reagere på smerter ved en ændring i adfærd. Adfærdsmæssige og psykologiske symptomer ved demens såsom uro, vandren, agitation og aggression kan opstå som følge af underliggende smerte (enten akutte eller forværring af kroniske), men det er kun en af mange årsager. Selvrapport er guldstandard, også hos patienter med demens [15], men hos patienter med meget svær demens eller svære kommunikative vanskeligheder kan observation og vurdering af adfærd, som kan indikere smerte, være nødvendig for at finde ud af, om en patient har ondt. Tabel 1 viser en algoritme for identifikation af smerter.

Behandling af smerter hos patienter med demens følger overordnet set de samme retningslinjer som hos ældre i øvrigt [16], men er mere vanskeligt, da patienterne med demens pga. deres hjernesygdom er mere udsatte for at få centrale bivirkninger [17] og kan svækkes kognitivt og miste funktion af selv meget små doser opioider. Til trods for dette er forbruget af opioider større hos ældre med demens og særligt blandt plejehjemsbeboere [18] og er steget betydeligt [19] i de seneste år. I 2018 anbefalede Sundhedsstyrelsen derfor at overveje at reducere dosis af opioider med henblik på seponering under klinisk observation, hvis det er usikkert, om patienten har smerter og/eller effekt af igangværende opioidbehandling.

VASKULÆRE RISIKOFAKTORER VED DEMENS

En del vaskulære risikofaktorer er forbundet med en øget risiko for f.eks. vaskulær demens og Alzheimers sygdom. Dette gælder hypertension, hyperkolesterolæmi, type 2-diabetes, alkohol, rygning, overvægt og fysisk inaktivitet [20]. Der foreligger ikke sikker viden om, at behandling af vaskulære risikofaktorer reducerer progressionshastigheden ved demenssygdomme, men en del indirekte evidens peger i den retning. F.eks. er behandling af ovennævnte risikofaktorer forbundet med en reduceret risiko for apopleksi og leukoaraiose. Sidstnævnte er forandringer i hjernens hvide substans som følge af småkarspatologi som aterosklerose. Både apopleksi og leukoaraiose er forbundet med en betydelig risiko for kognitiv svækkelse og funktionstab [21]. Det understøtter, at rettidig opsporing og behandling af risikofaktorer også bør ske hos patienter med demens.

Et stort svensk observationelt studie af patienter med atrieflimren og behandling med antikoagulantia har vist, at der også hos patienter med demens ses en reduceret risiko for fremtidige tromboemboliske begivenheder, der overstiger den øgede risiko for blødning. Derved opnås en positiv nettogevinst [22]. Derfor bør behandling med antikoagulantia overvejes på lige linje som med kognitivt raske patienter, i hvert fald ved let til moderat demens [6]. Dette bør ske under hensyntagen til, at komplians kan sikres, og øvrige forholdsregler som for andre patienter. Behandling af hypertension og hyperkolesterolæmi bør overvejes på lige fod som hos kognitivt raske patienter med hensyntagen til den enkelte patients situation, herunder alder og risiko for bivirkninger såsom fald [6]. Fysisk aktivitet har vist at gavne patienter med demens [23], selvom mekanismen ikke er kendt og ikke nødvendigvis skyldes en effekt på cerebrovaskulær sundhed. Sund og varieret kost som for kognitivt raske ældre bør sikres. Da nedsat appetit og vægttab er et betydeligt problem hos patienter med demens, bør der dog i de fleste tilfælde være fokus på sufficient og nærende kost og på måltidssituationen (f.eks. påmindelse om at spise, selskab ved måltider, fysisk hjælp) end på at opnå vægttab.

INFEKTIONER VED DEMENS

Sammenhængen mellem demenssygdomme og infektioner er kompleks, og der er stadig mange forskningsmæssigt underbelyste områder. Den nylige COVID-19-pandemi har tydeligt vist, at patienter med demens udgør en meget sårbar gruppe, hvad angår infektioner. Gruppen havde en betragteligt højere infektionsrate og mortalitet under pandemien [24]. Selv efter at der i de første tre måneder af 2022 er set et markant fald i dødeligheden som følge af COVID-19 i befolkningen som helhed, er dødeligheden for personer i plejeboliger forblevet meget høj [25]. Der kan i de danske tal ikke skelnes mellem beboere med eller uden demens, men tallene kan formentlig tages som en indikator på en fortsat høj dødelighed hos personer med demens, da de fleste beboere i plejeboliger har demens.

Også andre infektioner end COVID-19 medfører en højere morbiditet og mortalitet hos personer med demens, også på lang sigt. Et nyligt publiceret dansk registerstudie fandt, at personer med demens havde en øget mortalitet 30 dage efter infektion, som vedblev forhøjet hele ti år efter infektionen sammenlignet med kognitivt raske ældre [26]. Det er uklart, hvorfor patienter med demens rammes hårdere af infektioner. Sygdomme som Alzheimers sygdom har været associeret med et ændret immunrespons [27], og demens kan i sig selv give anledning til en nedsat modstandskraft f.eks. grundet under- eller fejlernæring. Patienter med demens kan også have sværere ved at opretholde en tilstrækkelig god hygiejne, overholde isolationskrav, bruge værnemidler, uforvarende komme til at spise fordærvet mad eller ikke reagere på milde symptomer på infektion, således at tilstanden bliver unødvendigt alvorlig. Patienter med demens og infektion har også en højere risiko for genindlæggelse efter infektion [28]. Samlet set har personer med demens både en øget risiko for infektion, alvorligere forløb og efter overstået infektion en vedvarende øget mortalitet. Ligeledes kan patienter rammes af mere afledte effekter, som f.eks. blev set under COVID-19-epidemien i form af isolationsregimer, der bidrog til ensomhed og forværring i psykiske symptomer og kognitiv funktion [29].

Infektioner kan give anledning til adfærdsændringer hos personer med demens, og udelukkelse af infektioner (og anden somatisk sygdom) bør altid være første skridt ved adfærdsændringer. En lav tærskel for at mistænke infektioner (der erfaringsmæssigt kan være ganske alvorlige selv ved kun diskret forhøjede infektionstal), fokus på forebyggelse af infektioner og generel sundhed ved den enkelte patient er vigtigt.

KONKLUSION

Behandling af komorbiditeter hos patienter med demenssygdomme kan være med til at bedre den kognitive funktion og livskvaliteten. Diagnostiske undersøgelser og behandling bør ikke på forhånd opgives alene på baggrund af tilstedeværelsen af en demenstilstand. En individuel tilgang til diagnostik og behandling tilpasset den enkelte patient er afgørende. Patienter med demens i let til moderat grad har ofte behov for støtte, men vil i mange tilfælde, hvis dette tilbydes, kunne gennemføre samme udredning og kontrol som kognitivt raske patienter.

Korrespondance Kristian Steen Frederiksen E-mail: kristian.steen.frederiksen@regionh.dk

Antaget 6. september 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 7. november 2022

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V04220275