Behandling af mekanisk betingede nerveskader

Perifer nerveskade (PNS) medfører betydelig morbiditet. Årsagerne til PNS er kirurgi, traume, idiopatiske eller infektion, og behandling af skaden afhænger af årsagen.

Denne artikel omhandler håndteringen af mekanisk betinget skade efter traume eller kirurgi.

Perifere nerver består af aksoner, som er indlejret i endoneurium, og grupper heraf omkranses af et perineurium, som samlet danner en fascikel. Fasciklerne er ligeledes organiseret i grupper, som hver omkranses af et epineurium og samlet danner den perifere nerve (Figur 1).

Ved PNS undergår den distale del såkaldt wallerisk degeneration [1]. Processen omfatter specifikke morfologiske og biokemiske forandringer i aksoner og schwannske celler samt rekruttering af makrofager fra blodbanen, hvorved der etableres et mikromiljø, som muliggør aksonal regeneration og dannelse af en tubulær struktur. Den proksimale del af en beskadiget nerve påbegynder efter ca. fire dage en proces, hvor aksonale »spirer« vokser ud med det intakte endoneurium som stillads, ca. 1 mm pr. dag. Hvis nerveskaden er af en sådan karakter, at de aksonale »spirer« formår at møde den tubulære struktur ved den distale nerveende, kan nervefunktionen genoprettes over tid, men større defekter eller dannelse af arvæv kan forhindre dette [2].

Succesfuld genoprettelse af funktion efter PNS afhænger af en række faktorer for hurtig genoprettelse af nervens kontinuitet [3]. De væsentlige faktorer er korrekt behandling i form af diagnostik og operation samt patientrelaterede faktorer som alder og komorbiditet [4], skadens lokalisation (distale nerver er mere klart differentierede i sensoriske eller motoriske, mens proksimal skade ofte er mere kompleks pga. blandede nerver), skadesmekanisme samt grad af skade på omkringliggende væv [4, 5].

KLASSIFIKATION

De generelt anvendte klassifikationer for PNS er Seddons fra 1942 [6] og Sunderlands fra 1951 [7]. Begge klassificerer PNS ud fra nervens anatomi og omfanget af skade. Seddons klassifikation omfatter tre grupper, hhv. »neurapraxi«, »axonotmesis« og »neurotmesis«, mens Sunderland har udvidet klassifikationen til fem grupper med yderligere underinddeling af axonotmesis som vist i Tabel 1. Klinisk vil neuropraksi vise sig som kortvarige føleudfald eller parese, der oftest regenererer spontant i løbet af dage til uger [8]. Axonotmesis er skade på dele af nervens anatomi, dog uden total deling, hvilket giver en god prognose med spontan regeneration over uger til måneder, afhængigt af skadesomfang [8]. Neurotmesis defineres som komplet deling af en nerve. Neurotmesis heler ikke spontant og kræver intervention, såfremt funktionen skal genoprettes.

DIAGNOSTIK

Nerveskade vurderes ved almindelig neurologisk undersøgelse og nerveledningsundersøgelse (ENG). Ofte suppleres der med elektromyografi til undersøgelse af musklens aktivitet samt repetitiv nervestimulation til undersøgelse af den neuromuskulære transmissionsevne mhp. differentialdiagnostik. ENG kan ved PNS anvendes til at skelne mellem demyelinisering og aksonal skade. Umiddelbart efter et traume kan man vha. ENG dog kun påvise, hvorvidt en nerveskade er til stede eller ej, og først efter ca. tre uger kan der skelnes imellem de to tilstande [9, 10]. Skaden kan desuden vurderes med billeddiagnostik i form af MR- eller ultralydskanning. Billeddiagnostik kan afsløre behandlingskrævende tilstande som neuromer (nonmalign proliferation af celler, herunder fibroblaster, neuroner og schwannske celler) og interponering af nervefibre i f.eks. fraktur eller laceration [9, 11].

BEHANDLINGSMULIGHEDER

Konservativ behandling

Ofte vil konservativ behandling være førstevalg. Ved traumatisk PNS afhænger anbefalingerne af nervens funktion, innervationsområde og diameter [4, 9, 12]. Da de kirurgiske behandlingsmuligheder kan kræve omfattende eksploration med varierende resultat, skal den pågældende nerve have en væsentlig funktion, før kirurgisk intervention er meningsfuld. PNS på motoriske nerver vil derfor oftere end sensorisk skade medføre kirurgisk intervention [13, 14]. Ved kirurgisk induceret nerveskade anbefales konservativ behandling, medmindre skaden erkendes peroperativt og kan håndteres i samme operation. Skade i forbindelse med kirurgi kan ske uden direkte traume på nerven f.eks. ved træk, tryk eller termisk skade og vil ofte kunne remittere [15]. Ved klinisk kontrol kan ENG gennemføres efter ca. tre uger, og hvis resultaterne er abnorme, anbefales der kontrol-ENG efter 3-6 måneder [10]. Der er i litteraturen ikke konsensus om, hvor længe man skal afvente spontan remission, før man overvejer intervention eller må konstatere, at der ikke kan forventes bedring, men anbefalingerne ligger på 3-9 måneder [4, 14].

Kirurgisk behandling

Ved erkendt eller formodet neurotmesis og i tilfælde, hvor spontan remission udebliver, kan kirurgisk intervention forsøges. Almindeligvis er der indikation for intervention ved nerver > 1-2 mm i diameter og med betydelig funktion, f.eks. digitale nerver (proksimalt for de distale interfalangealled), da sensorisk funktion af hånd og fingre er af stor betydning [16].

Der er ikke konsensus om det optimale tidspunkt for intervention ved neurotmesis. Ved åben skade anbefales eksploration inden for 72 timer [9], mens anbefalingerne for kirurgisk intervention ved lukket skade og evt. behandling ligger på 1-12 uger efter skadestidspunktet [4, 9].

Direkte sutur

Formålet med suturering er præcis apposition af nerveenderne mhp. optimal mulighed for møde mellem de aksonale »spirer« og den tubulære struktur. Direkte suturering udføres optimalt med forsigtig dissektion af nerveenderne mhp. mobilisering, præcis tilpasning og adaptation uden træk samt så få enkeltsuturer som muligt (ofte 2-3 stk. nylon) [4]. Direkte sutur kan anvendes ved defekter på op til 1 cm, såfremt nerveenderne kan adapteres uden træk, idet tension hæmmer regeneration [4, 12]. Der er beskrevet flere forskellige teknikker. Epineural reparation er den konventionelle teknik, hvor alene epineuriet sutureres. Teknikken har en række fordele: Operationstiden er kort, teknikken er simpel, der er minimalt behov for forstørrelse (lup), og det intraneurale indhold kan ikke påvirkes. Ulemperne er træk i vævet selv ved skade uden substanstab pga. den naturlige retraktion, upræcis tilpasning af fasciklerne og behov for mange suturer og dermed øget risiko for ardannelse [4]. Gruppefascikulær reparation omfatter sutur på hver gruppe af fascikler og beskrives i litteraturen at være fordelagtig ved skader på blandede motoriske og sensoriske nerver. Generelt er de intraneurale strukturer mest veldefinerede distalt, og teknikken kan anvendes på nerver, hvor motoriske og sensoriske fibre er adskilt i fascikelgrupper som f.eks. ved n. ulnaris-læsion på niveau med håndleddet [4].

End-to-side-sutur

Forsøg har vist, at beskadigede nerver danner »spirer« både ved endestykket og lateralt. Beskadigede nerver, hvor den proksimale nerveende mangler, kan derfor syes til siden af en nærtliggende nerve i forsøg på at genoprette funktion. Slutresultatet er varierende [9, 17].

Nerve-graft

Berger & Millesi beskrev i 1970’erne høst af nerve-autograft ved nerveskader, hvor direkte sutur ikke er mulig, og metoden er fortsat guldstandard [18]. Nerve-graft indsyes i defekten efter samme metode som beskrevet ved end-to-end-epineural sutur. Oftest anvendes n. suralis pga. begrænset donorstedsmorbiditet. Alternativt kan andre rent sensoriske nerver anvendes, f.eks. n. medialis cutaneus eller n. interosseus posterior fra overekstremiteten [9]. Ved anvendelse af nerve-autograft er det afgørende, at denne indsyes uden træk, hvilket opnås ved høst af en længere donornerve samt soignering og fjernelse af avitalt væv før indsættelse af graft [9]. Det er uklart, hvorvidt orienteringen af nerve-graft har betydning for resultatet. Studier har vist, at omvendt orientering af nerve-grafts kan medføre degeneration af sidegrene, hvilket teoretisk skulle kunne medføre, at al regenerativ aktivitet fordelagtigt rettes mod modtagenerven. Litteraturen tyder dog ikke på,
at dette kan overføres til klinikken [19].

Alternative graft-muligheder

Høst af autograft medfører skade i et raskt område i form af ardannelse, mistet sensibilitet og risiko for neuromdannelse. Med baggrund i biologien bag regeneration af nerver er alternativer som kar, sener og brusk derfor forsøgt, med varierende resultater [20]. Cellulære allografts (kadavernerver) anvendes i udlandet ved behov for multiple lange grafts, og metoden kunne repræsentere en fremtidig behandlingsmulighed i Danmark [9].

Endelig findes der nerverør, som kan være udformet af biologisk eller syntetisk materiale [9, 13]. Nerverør sutureres til hhv. den proksimale og distale nerveende og danner således bro mellem nerveenderne, hvilket medfører stabilitet og kontrolleret, uforstyrret udvækst af aksoner [9, 13, 21]. Metoden er begrænset til defekter på ≤ 3 cm og til nerver af begrænset diameter, og anvendelsesmulighederne afhænger af den anatomiske lokalisation. I håndkirurgien anvendes nerverør f.eks. på defekter, der er op til 2 cm lange og maks. 8 mm i diameter [15, 22].

Afrivning af nerve fra muskel

Ved afrivning af nerve fra muskulatur kan nerven sutureres direkte til musklen. Metoden anvendes ikke rutinemæssigt, men udgør en valid behandlingsmulighed
i tilfælde, hvor ingen af de øvrige behandlingsmuligheder kan anvendes [23].

Nervetransposition

Ved komplet tab af vigtige perifere nerver kan en nerve med mindre vigtig funktion frigøres, transponeres og indsyes mhp. forsyning af området med funktionstab [4, 24]. Nerven beholder således sin oprindelse, men tildeles et nyt innervationsområde. Ved facialisparese kan eksempelvis n. hypoglossus anvendes [25]. Metoden kan give rimelig funktion med bedring af de værste udfald og udnytter plasticiteten i hhv. perifert nervevæv og centralnervesystem (CNS) [26].

KOMPLIKATIONER

Efter PNS kan der opstå neurom, som er en smertefuld fortykkelse på nerven. Neurom opstår pga. traume eller mekanisk påvirkning og dannes hyppigst ved den uforsørgede distale ende af en beskadiget nerve. Forebyggelse af neuromdannnelse omfatter minimering af ardannelse omkring nerver ved præcis adaptation og minimal mængde suturmateriale samt høj kupering af nerver, som ikke kan bevares, f.eks. i forbindelse med amputation. Neurom, som giver vedvarende gener, kræver almindeligvis kirurgisk behandling med excision. Det er beskrevet, at der er mindre risiko for dannelse af neurom, hvis den fri nerveende kan lægges ind i muskelvæv [27].

Ved regeneration efter PNS kan aksoner vokse ind i forkerte fascikler og medføre ændret funktion, hvis sensoriske og motoriske fibre sammenblandes. Fejlagtig sensorisk opfattelse efter PNS er beskrevet af John Mitchell allerede i 1895. Fejlagtig organisation af motorneuroner ses tydeligst efter behandling af skade på n. facialis, hvor forsøg på at smile kan medføre bevægelse af hele nervens innervationsområde og således distortion af ansigtet [3]. Som følge af PNS kan der opstå retrograd degeneration; en patologisk proces, som finder sted i aksonet proksimalt for PNS eller i cellelegemet.

Udfaldet kan være atrofi af aksonet eller tab
af soma i CNS, hvor en omorganisering vil følge [28]. Genoprettelse af funktion er desuden afhængig af hensigtsmæssig genoptræning [29].

KLINISK HÅNDTERING

Nervestatus skal vurderes ved den initiale undersøgelse af alle patienter med traumer. Hyppigheden er beskrevet at være 13-23 pr. 100.000 [30]. Hvis der konstateres nerveskade, anbefales fremgangsmåden i Figur 2. Der kan, afhængigt af den anatomiske lokalisation og nervefunktion, være særlige hensyn, så en speciallæge på området bør konsulteres.

KONKLUSION

Ved skade på nerver med væsentlig funktion er guldstandarden i dag end-to-end-sutur ved nervedefekt < 1 cm og nerve-autograft ved skader > 1 cm, men andre behandlingsmuligheder findes. Skadens karakter og omfang bør udredes grundigt mhp. optimal behandling. Hvis der findes indikation for nervereparation, og ekspertisen ikke forefindes lokalt, bør patienten overflyttes eller henvises efter aftale med modtagende
specialafdeling.

Korrespondance: Madeline T. Kudibal.
E-mail: madelinetherese@hotmail.com

Antaget: 19. december 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. februar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk