Behandling af menoragi i ambulant regi

Introduktion: Blødningsforstyrrelser er et udbredt problem hos præmenstruelle kvinder. Termoballonbehandling er simpel at udføre og kan gøres ambulant og hurtigt.

Materiale og metoder: I perioden fra januar 2006 til juni 2008 har vi haft 116 Thermablatebehandlinger, og vi har fulgt patienterne i mindst seks måneder. Behandlingerne er hovedsagligt udført ambulant i paracervikalblokade.

Resultater: Der var få problemer forbundet med indgrebet. Den generelle tilfredshed hos patienterne var god, idet 76% var tilfredse eller meget tilfredse. Hos over 80% reduceredes blødningsmængden, men kun 7% blev amenoroiske.

Konklusion: Thermablate er en god behandling ved menoragi og kan gennemføres i paracervikalblokade hos ambulante patienter. Indgrebet er let at udføre, og der er få komplikationer.

Der var stor tilfredshed hos patienterne, også selv om relativt få blev amenoroiske. Behandlingstiltaget har gjort det muligt at udnytte vores sparsomme operationskapacitet til andre patientgrupper.

Kraftige menstruationsblødninger er et udbredt problem, ofte angives en hyppighed på 20% af alle kvinder i fertil alder [1]. Det kan føre til anæmi og give nedsat livskvalitet. Ud over hormonel behandling kan godartede blødningsforstyrrelser behandles med operative indgreb f.eks. endometrieresektion eller -destruktion og mere definitivt hysterektomi.

Hysteroskopisk endometrieresektion (TCER) er en tiltalende form for operativ behandling, men den kræver hysteroskopisk udstyr, kirurgisk ekspertise og træning for at minimere komplikationerne. Endo-metriedestruktion med termoballon blev udviklet som et effektivt, sikkert og simplere alternativ. Det er en god behandlingsmulighed til patienter, der ikke har intrakavitære processer (polypper eller fibromer). Der findes forskellige systemer, i hvilke ballonbehandling med varm væske bruges til endometrieablation [2].

På Slagelse Sygehus har vi siden januar 2006 brugt Thermablate (Figur 1 ), og vi har udført over 150 behandlinger. Vi valgte denne form for behandling, fordi indgrebet kunne udføres ambulant, var let at udføre og havde få komplikationer. Thermablate har en høj arbejdstemperatur (178 °C), hvilket reducerer behandlingstiden til to minutter [3], mens -andre termoballonbehandlingsregimer kræver 8-15 minutters behandling [4-6]. Den højere temperaturgradient forventes at give mindre temperatureffekt dybere end i endometriet, og derfor mindre ubehag for patienterne efter behandlingen. Behandlingstiltaget gjorde det muligt at udnytte vores sparsomme operationskapacitet til andre patientkategorier.

Inklusionskriterier

Kvinder med benigne blødningsforstyrrelser uden intrakavitære processer blev inkluderet. Kvinder med let fibromatøse uteri blev også tilbudt behandlingen. Uterinkavitet måtte højst måle 12 cm. En forudsætning for behandling var bekræftet benign histologi.

Behandlingen egner sig kun til kvinder, der ikke ønsker flere børn. Til gengæld er behandlingen velegnet til patienter, som dårligt tåler generel anæstesi pga. almentilstanden.

Patientmateriale

I perioden fra januar 2006 til juni 2008 havde vi 116 Thermoblatebehandlinger, og vi fulgte patienterne i mindst seks måneder. Det drejer sig om 114 patienter, idet to patienter indgår to gange. Den ene patient, fordi behandlingen første gang måtte afbrydes pga. smerter, og den anden patient har fået to behandlinger med et års mellemrum. Patientgruppens sammensætning belyses i Tabel 1 .

Materiale og metoder

Inden behandlingen fik kvinderne foretaget gynækologisk undersøgelse og vaginal ultralydsskanning inklusive vandskanning for at udelukke intrakavitære processer. Endvidere blev der taget endometriesugebiopsi for at sikre benign histologi.

Kvinderne mødte i gynækologisk ambulatorium. De fik initialt 100 mg diclofenac og 1 g paracetamol peroralt, hvorefter der blev lagt en paracervikal blokade med prilocain-felypressin (Citanest-Octapres-sin) 2-3 ampuller. Vi ventede konsekvent mindst ti minutter for at give blokaden tid til at virke optimalt. Cervix dilateredes til Hegar 7 og Thermablatekate-teret indførtes i uterus med kontrol af sondemål. Efter de to minutters behandling blev kateteret fjernet. Alle patienter blev tilbudt en times hvile under observation i ambulatoriet.

Når apparatet (Thermablate) startes, løber 173° varm glycerin op i siliconeballonen, som i løbet af otte sekunder udfylder uterinkaviteten med et arbejdstryk på 180-200 mmHg. Når ballonen er fuld, vil cirkulationen af varm væske pågå i 120 sekunder. Derefter tømmes ballonen automatisk og kateteret kan ekstraheres. Både fyldningen og styringen af temperaturen i væsken kontrolleres af en mikroprocessor.

Patienterne fik tid til kontrol i gynækologisk ambulatorium efter seks måneder. Her udfyldte de sammen med lægen et spørgeskema. Nogle kvinder udeblev fra denne kontrol. De blev kontaktet pr. brev eller telefon.

Efterfølgende er journalerne gennemgået, og det er registreret, hvor mange der henvendte sig med problemer i op til en måned efter indgrebet, og om der efterfølgende er lavet hysterektomi eller andre blødningsreducerende indgreb.

Umiddelbare resultatet

Seks patienter fik behandlingen udført i generel anæstesi. En pga. paræstesier over for lokalanalgesi, to fordi der samtidig blev lavet akut abrasio pga. kraftig blødning, en fordi patienten var evnesvag og ikke forventedes at kunne kooperere til indgrebet, en pga. ønske, og en fordi Thermablate i paracervikalblokade måtte opgives pga. smerter ved anlæggelsen.

Af de 116 påbegyndte behandlinger fik de 114 gennemført den planlagte behandling med Thermo-blate. I et tilfælde blev en fibromatøs forstørret uterus perforeret i forbindelse med dilatationen, patienten blev efterfølgende hysterektomeret. En anden behandling måtte stoppes pga. smerter ved cervixdilatationen. Kvinden gennemgik en ny behandling med Thermoblate i generel analgesi tre måneder senere.

Af de resterende 114 behandlinger opstod problemer hos 11. Ved to behandlinger blev ballonen udstødt af uterus efter nogle få sekunder, formodentlig fordi ballonkateteret ikke var ført tilstrækkeligt langt ind. Ballonen blev naturligvis øjeblikkeligt fjernet fra vagina. Behandlingerne blev gennemført i samme seance med en ny ballon uden problemer.

Seks blev utilpasse med vasovagalt attak, besvimelse eller kvalme i forbindelse med eller lige efter indgrebet. To af disse blev indlagt til observation i nogle timer. Yderligere en patient blev indlagt til næste dag pga. smerter, der var opstået efter indgreb et.

Hos to kvinder var der mistanke om termisk skade i vagina. Patienterne klagede over smerter, og der beskrives mistanke om termoskade. Ved kontrol senere fandtes normale forhold. Der er ingen yderligere oplysninger i journalerne, om hvordan skaderne kan være opstået.

Totalt blev 17 kvinder set akut/subakut i løbet af første måned på grund af blødning, udflåd eller smerter. Derudover havde fire telefonisk kontakt med afdelingen.

Resultat af opfølgning

I alt besvarede 112 patienter spørgeskemaet om tilfredshed, to kvinder blev tabt i opfølgningsperioden.

Den generelle tilfredshed var god, idet 77% var tilfredse eller meget tilfredse med behandlingen, se Tabel 2 .

Samlet 78 angav, at menstruationernes varighed var aftaget, 22 at de var uændrede, mens tre sagde, at menstruationerne varede længere. 71% var tilfredse med menstruationens varighed.

Efter seks måneder var otte amenoroiske, 29 havde pletblødning, 49 angav at menstruations- styrke var aftaget, 21 at den var uændret, og tre at den var tiltaget.

Nitten kvinder (17%) oplevede hverken en reduktion i blødningsstyrken eller blødningsvarigheden. De blev næsten alle hysterektomeret efterfølgende.

I alt 59 (53%) angav, at menstruationssmerterne var reduceret, 27 (24%) at de var uændrede, og 11 (10%) at de var forværrede. Femten (13%) svarede ved ikke .

Efterfølgende har tre kvinder fået lavet blødningsreducerende indgreb, idet to har fået gentaget Termablatebehandlingen, og en patient har gennemgået TCER. Sidstnævnte patient blev hysterektomeret 11/2 år efter Thermoblatebehandlingen.

I alt 23 patienter (20%) er blevet hysterektomeret. Desuden var der en patient, som ikke var operabel pga. kronisk obstruktiv lungesygdom, ellers ville hun være blevet tilbudt hysterektomi, samlet 24 kvinder (21%). Mediantiden mellem Thermablate og hysterektomi var otte måneder (3-18). Smerter blev angivet som årsag til hysterektomi hos to. En patient blev hysterektomeret pga. voksende uterus og viste sig at have smooth muscle tumor of uncertain malignant potential .

Let fibromatøs forstørret uterus sås lige så hyppigt hos de kvinder, der efterfølgende blev hysterektomeret, som hos de øvrige. Langt flere af de kvinder, der blev hysterektomet, angav at smerterne var tiltaget seks måneder efter Thermablate (37% af de hysterektomerede angav smerter versus 7% af dem, som ikke blev hysterektomeret).

Det var muligt at fremskaffe histologi fra 21 af uteruspræparaterne. Der fandtes adenomyose hos seks (29%) og leiomyomer hos 12 (57%).

Diskussion

Efter at vi er startet med Thermablate, har en stor andel af vores blødningspatienter kunnet gennemgå ambulant behandling i en paracervikal blokade. Det har aflastet trykket på vores operationsafdeling og gjort det muligt at udnytte operationskapaciteten til andre patientgrupper.

Vores patientgruppe var selekteret, idet kvinder, der havde fået oplagt hormonspiral af egen læge eller speciallæge, og som var tilfredse med denne behandling, ikke blev henvist til os. En stor del af vores patienter, var kvinder, der enten havde prøvet hormonspiral uden succes, eller ikke ønskede hormonspiral. Inden behandlingen diskuterede vi behandlingsalternativer, herunder hormonspiral, men meget få af kvinderne ønskede dette. I den periode, hvor vi lavede 116 Thermoblatebehandlinger, blev der på afdelingen udført 48 hysteroskopiske endometrieresektioner.

I en undersøgelse med Thermablate, hvor man brugte et regime, der meget ligner vores, fandtes mindre end halvdelen at have milde smerter under indgrebet, og der var generel stor tilfredshed hos kvinderne umiddelbart efter indgrebet [3]. Sammen-lignet med de personlige erfaringer fra tidligere behandling med udstyr, hvor arbejdstemperaturen var højst 80 °C, havde patienterne meget mindre ondt -efter behandlingen med Thermablate. I studier af -andre ballonapparater beskrives, at patienterne får alfentanil under indgrebet [7], hvilket ikke er nødvendigt ved Thermablate, der kan laves i paracervikalblokade. Det er derfor en god behandlingsmulighed hos patienter med svære, medicinske lidelser.

Indgrebet er hurtigt at lave. I en opgørelse fra England rapporterede forfatterne, at kvinderne gennemsnitligt var 90 minutter i klinikken ved Therma-blate [3]. Dette svarer til vores erfaringer.

I en kinesisk undersøgelse fandt man bedre effekt på blødningsmængden og smerterne ved Thermablate end ved hysteroskopisk TCER [8]. I en anden undersøgelse har man vist samme virkning af termal endometrieablation og TCER, men i den undersøgelse blev der brugt Cavaterm, hvor vi har brugt Thermablate [5].

Der er generel tilfredshed med Thermablate blandt patienterne. I et finsk studie, i hvilket man havde anvendt forskellige apparater til ballonbehandling, var 76% tilfredse [9]. Den mediane opfølgningsperiode var seks år, hvilket tyder på, at tilfredsheden varer ved.

Det overraskede os, at så få af vores patienter blev amenoroiske efter Thermablate. Der er før -beskrevet at 50% blev amenoroiske efter seks -måneder, men det studie var meget lille [10]. Behand-lingseffekten er angivet at stige, hvis der præoperativt gøres endometrietynding [2]. Det er muligvis noget, der kan overvejes, men en del af fordelen ved det hurtige ambulante indgreb forsvinder, hvis patienterne skal have lavet kirurgisk abrasio. Vi overvejer fremover at forsøge at planlægge, så Thermablate gennemføres lige efter menses, hvor slimhinden er tyndest. Alternativt kan man give en medicinsk abrasio eller forbehandle med gestagen. Selv uden dette har vi fået rimelige resultater med stor tilfredshed.

Det er vigtigt, at informere patienterne om, at de ikke kan forvente total blødningsfrihed, men at blødningerne bliver mindre hos 80%.

Vi har tilbudt Thermablate til alle, der opfyldte inklusionskriterierne, også til patienter som inderst inde ønskede hysterektomi. Derfor er det vel ikke overraskende, at 20% efterfølgende blev hysterektomeret. Nogle af vores kvinder blev hysterektomeret pga. smerter.

Det kan være nødvendigt at gentage behandling efter endometrieresektion- eller destruktion. Det angives, at 30% reopereres inden for fem år og mere end 20% hysterektomeres [11]. Selv om hysterektomi løser blødningsproblemet definitivt, har indgrebet betydelig morbiditet, øget risiko for komplikationer, og det er mere bekosteligt.

Konklusion

Thermablate er en nem alternativ behandling ved menoragi og gøres let i paracervikalblokade hos ambulante patienter.

Der er stor tilfredshed hos patienterne. Selv om kun 7% blev amenoroiske, rapporterede over 80% af vores patienter, at blødningsstyrken blev reduceret.

Summary

Outpatient treatment of menorrhagia

Ugeskr Læger 2010;172(19):1443-1446

Introduction: Abnormal menstrual bleeding, menorrhagia, is a common problem in premenopausal women. Thermal balloon ablation can be done with Thermoblate. It is simple to use and can be done quickly in an outpatient setting.

Material and methods: We have performed 116 treatments with Thermablate and followed the patients during a six month period. The treatment was primarily performed in paracervical block to outpatients.

Results: Few problems were observed. The general satisfaction was good, 76% was very or fairly satisfied. More than 80% reported reduced bleeding, but only 7% became amenorrheic.

Conclusion: Thermablate is suitable in treatment of menorrhagia and can be done in par acervical block to outpatients. It is a simple treatment with few complications.

Few became amenorrheic, the majority of patients experienced reduced bleeding and were satisfied.

Vibeke Vestermark , Gynologisk-obstetrisk Afdeling, Slagelse Sygehus, 4200 Slagelse. E-mail: vve@regionsjaelland.dk

Antaget: 23. maj 2009

Interessekonflikter: Ingen