Behandling af patienter med obstruktiv søvnapnø-syndrom

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er en respiratorisk lidelse med søvnrelaterede vejrtrækningspauser som følge af øget modstand i de øvre luftveje. Obstruktiv søvnapnø-syndrom (OSAS) defineres som OSA med dagtræthed. OSA forekommer i Danmark hos 10-20% af mænd og 5-9% af kvinder, mens forekomsten af OSAS er 4% for mænd og 2% for kvinder med en øget prævalens blandt ældre og overvægtige [1]. OSAS er forbundet med dagtræthed, reduceret årvågenhed samt nedsat kognitiv funktion og livskvalitet [1]. Tilstanden er ydermere forbundet med forøget risiko for hypertension, kardio- og cerebrovaskulær morbiditet, diabetes og depression [1]. Risikofaktorer for OSAS er alder, overvægt, søvn i rygleje og strukturelle abnormiteter såsom adenoide vegetationer, tonsilhypertrofi, makroglossi samt vækstbetingede kæbeanomalier og kraniofaciale misdannelser, der fører til en forsnævring eller volumenreduktion af de øvre luftveje og derved øger luftvejsmodstanden [1].

DIAGNOSTIK AF OBSTRUKTIV SØVNAPNØ-SYNDROM

OSAS diagnosticeres ud fra anamnestiske oplysninger om dagtræthed samt natlig søvnregistrering og eventuelt en klinisk undersøgelse af de øvre luftveje [2]. Referenceundersøgelsen for søvnregistrering er polysomnografi, som dog er en tids- og personalekrævende undersøgelse. Derfor undersøges patienter, hvor man har mistanke om OSAS i stedet med kardiorespiratorisk monitorering [3]. I udvalgte tilfælde kan man ved diagnostik og behandlingsplanlægning anvende drug-induced sleep endoscopy til visualisering af kollaberingen af de øvre lufte veje under søvnlignende sedering [4]. Sværhedsgraden af OSAS beskrives ved antallet af apnøer/hypopnøer pr. time (apnø-hypopnø-indeks (AHI)) og antal fald i iltmætning pr. time (oxygendesaturationsindeks). OSAS inddeles i mild (AHI 5-14), moderat (AHI 15-29) og svær (AHI ≥ 30) [5]. OSAS behandles enten noninvasivt eller kirurgisk med det formål at normalisere AHI og reducere dagtrætheden [6, 7]. Kriteriet for succes af kirurgisk behandling kan defineres som AHI < 20 og ≥ 50% AHI-reduktion efter kirurgi [8].

BEHANDLING AF OBSTRUKTIV SØVNAPNØ-SYNDROM

Noninvasiv behandling

OSAS behandles med livsstilsændringer i form af motion, vægttab, reduktion af alkoholforbrug og sovemedicin. Vægttab er en væsentlig del af behandlingen af overvægtige med OSAS [9]. Brug af sleep position trainers til at fremtvinge søvn i sideleje kan føre til en reduktion af AHI og dagtræthed hos patienter med primært apnøer eller hyponøer i rygleje [10].

Continuous positive airway pressure

Continuous positive airway pressure (CPAP) anvendes som den primære behandling af patienter med moderat til svær OSAS. CPAP er en livslang behandling, som er yderst effektiv til opnåelse af en normalisering af AHI [11]. Bivirkningerne ved CPAP er masketilpasningsproblemer, nasal tilstopning, næseflåd, irritation af hud og slimhinder, oppustethed, flatulens, mavesmerter og hovedpine. Den primære udfordring ved CPAP-behandling er komplians. Omkring 15% af patienterne afviser behandlingen efter kun et døgn, og efter et år er kompliansen 60-85% [12].

Mandibular advancement devices

Mandibular advancement devices (MAD)-skinner anbefales i stigende grad til patienter med mild til moderat OSAS og til patienter, som ikke ønsker eller tåler CPAP-behandling [13, 14]. MAD-skinner øger det orofaryngeale volumen i de øvre luftveje ved protrusion af underkæben og reducerer derved risikoen for et kollaps af luftvejene [15]. Ved mild til moderat OSAS har behandlingen næsten samme effekt på snorken, AHI og dagtræthed som CPAP [16, 17]. Kompliansen er bedre ved anvendelse af MAD-skinner end ved CPAP, men langtidseffekten af behandlingen aftager hos nogle patienter [16, 17]. MAD-skinner kan være forbundet med bivirkninger såsom forbigående hypersalivation, kæbeleds- og muskelsymptomer og irreversible ændringer i tandstillingen [13, 14].

KIRURGISK BEHANDLING

Næsekirurgi

Nasal obstruktion kan være en medvirkende faktor til udvikling af OSAS, da næsekaviteten sammen med den bløde gane udgør op til 50% af den samlede modstand i de øvre luftveje [18, 19]. Udviklingsanomalier i form af næsepolypper, knogledeformiteter, conchahypertrofi og septumdeviationer kan pga. et negativt intraluminalt tryk føre til kollaps af de øvre luftveje i oro- og hypopharynx [18, 19]. Næsekirurgi hos patienter med OSAS indbefatter septumplastik og conchareduktion med det formål at mindske luftmodstanden gennem næsen [18, 19]. Isoleret næsekirurgi hos patienter med nasalobstruktion har vist sig at være effektiv til at øge CPAP-komplians, men har haft en begrænset effekt på AHI [18, 19].

Uvulopalatofaryngoplastik

Uvulopalatofaryngoplastik (UPPP) og variationer heraf er internationalt en af de hyppigst anvendte kirurgiske behandlinger hos patienter med mild til moderat OSAS [20]. I behandlingen indgår kirurgisk fjernelse af uvula og tonsiller samt reduktion af ganebuen. Hos udvalgte patienter med OSAS har UPPP en kirurgisk succesrate på 33-52%, men effekten af behandlingen aftager med tiden [8, 20]. UPPP er forbundet med ubehag og postoperative smerter samt mulige langtidsbivirkninger i form af fremmedlegemefornemmelse (31%), dysfagi (17%), dysfoni (9%), dysgeusi (8%) og velofaryngeal dysfunktion (8%) [21].

Transoral robotkirurgi

Transoral robotkirurgi (TORS) er en variation af procedurer, hvor der foretages endoskopisk fjernelse af væv i oropharynx og hypopharynx. TORS er et supplement til anden kirurgisk behandling af OSAS og er primært målrettet til kirurgi omkring tungeroden [22]. TORS giver visuelt en forbedring af oversigtsforholdene i operationsfeltet og bedre ergonomi. Behandlingen består primært i resektion af tungebasis og er forbundet med komplikationer i form af forbigående dysfagi, blødning og faryngeal stenose [22]. Ved TORS-behandling af patienter med OSAS har man kunnet påvise forbedring af AHI og dagtræthed, men der mangler videnskabelig dokumentation af behandlingen [22].

Genioglossusavancering

Avancering af genioglossusmuskulaturen er beskrevet som en metode til at forhindre kollaps af de øvre luftveje [23]. Ved genioglossusavancering laves der en retangulær osteotomi fortil på underkæben omkring genioglossusmuskulaturens tilhæftning, som herefter avanceres. Derved opnås der en udstrækning af tungemuskulaturen, hvilket forhindrer kollaps af den hypofaryngeale del af den øvre luftvej [23]. Som isoleret behandling af OSAS har genioglossusavancering hos patienter med svær OSAS vist en kirurgisk succesrate på 35-62% [8, 23]. Behandlingen er forbundet med risici i form af skade på tænderne i underkæben, sensiblitetsforstyrrelser i tænderne og underlæben/hagen samt synkebesvær [23].

Nervestimulation

Udviklingen af nervestimulatorer til n. hypoglossus har over de seneste år ført til en behandling, hvor man ved elektrisk stimulering af genioglossusmuskulaturen udløser protrusion af tungen ved inspiration [24]. Nervestimulatoren indopereres som en pacemaker, og der placeres en elektrode i n. hypoglossus og en sensorisk elektrode i interkostalmuskulaturen, som registrerer inspiratorisk vejrtrækningsbesvær. Behandlingen forhindrer kollaps af de øvre luftveje og kan anvendes til særligt udvalgte patienter, som har moderat til svær OSAS og ikke kan tåle CPAP-behandling [24].

Maxillomandibular avancering

Maxillomandibular avancering (MMA) (Figur 1) kan føre til en signifikant udvidelse af de øvre luftveje. Ved MMA opnås der en volumenforøgelse af de nasofaryngeale, retropalatinale og hypofaryngeale luftveje, såvel medio-lateralt som anterior-posteriort [25]. MMA er den mest effektive kraniofaciale kirurgiske behandling af patienter med OSAS. Behandlingen har i en metaanalyse med 518 patienter med svær OSAS og seks måneders opfølgning vist en kirurgisk succesrate på 86%, og 43% blev kureret for OSAS [26]. 73,5% af patienterne havde tidligere fået foretaget søvnkirurgi (tonsillektomi, UPPP, septumplastik, conchareduktion eller partiel resektion af tungebasis), dog havde patienterne forud for MMA et middel-AHI på 57 [26]. Behandlingen består af en kombination af en Le Fort I-osteotomi, hvor overkæben løsnes fra mellemansigtet og føres frem, og en sagittal splitosteotomi i begge sider af underkæben, således at den tandbærende del af underkæben kan flyttes fremad. Dental bøjlebehandling før og efter operationen kan hos nogle patienter blive nødvendig. Ved behandlingen ses der komplikationer i form af sensibilitetsforstyrrelser i underlæben/hagen (25-50%), skader på tænderne i overkæben (1%), kæbeledsresorptioner og skeletal relaps af den kirurgiske behandling [26, 27].

Bariatrisk kirurgi

Overvægt er en stor risikofaktor for udvikling af OSAS. Overvægt øger det respiratoriske arbejde, og fedtophobning i hoved-hals-regionen ændrer egenskaberne i blødvævet og nedsætter volumen, hvorved risikoen for kollaps af de øvre luftveje øges [28]. Vægttab har i adskillige studier vist en langtidseffekt i AHI-reduktion og derved forbedring af OSAS [8]. Dog vil størstedelen af de overvægtige patienter ikke kunne behandles sufficient for OSAS med vægttab alene, og de vil derfor have behov for yderligere behandling [28-30]. Bariatrisk kirurgi kan være et element i behandling af OSAS hos overvægtige patienter, men langtidseffekten er stadig usikker [28-30].

KONKLUSION

CPAP er med klinisk veldokumenteret effekt den primære behandling af patienter med OSAS. MAD-skinner anvendes til patienter, som har mild til moderat OSAS og ikke ønsker eller tåler CPAP, men behandlingen er endnu ikke en del af det offentlige behandlingstilbud. Kirurgisk behandling bør overvejes ved moderat til svær OSAS med komorbiditeter og udtalt dagtræthed, hvor noninvasiv behandling ikke har haft effekt eller ikke tåles. Kirurgisk behandling af patienter med OSAS har til formål at eliminere kollaps og nedsætte modstanden i de øvre luftveje under søvn uden at forårsage nedsættelse af den normale funktion. Udvælgelsen af patienterne til søvnkirurgi bør foregå i et multidisciplinært samarbejde mellem relevante medicinske og kirurgiske specialer. Anvendelse af drug-induced sleep endoscopy i forbindelse med den diagnostiske udredning kan muligvis bidrage til en visualisering af, hvor kollaberingen opstår i de øvre luftveje og kan derved føre til en individuel kirurgisk behandlingsplan for patienter med OSAS. I Danmark omfatter kirurgisk behandling af OSAS på nuværende tidspunkt næsekirurgi, UPPP, TORS, bariatrisk kirurgi og kun i mindre grad MMA. De kirurgiske behandlinger for OSAS kan anvendes alene eller i kombination. MMA skal i højere grad integreres i de behandlingstilbud, der findes for patienter med OSAS. Behandlingen bør tilbydes patienter, som har moderat til svær OSAS og ikke kan tåle eller har manglende komplians til noninvasiv behandling, og til patienter, der ikke har haft effekt af tidligere søvnkirurgi eller har en vækstbetinget kæbeanomali.MMA udføres rutinemæssigt hos patienter med vækstbetingede kæbeanomalier på alle landets kæbekirurgiske afdelinger og er godkendt af Sundhedsstyrelsen til behandling af OSAS.

KORRESPONDANCE:Kristoffer Schwartz. E-mail: Kristoffer.schwartz@rsyd.dk

ANTAGET: 18. november 2020

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 11. januar 2021

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk