Behandling af peritonsillær absces

Peritonsillær absces (PTA) er den hyppigst forekommende dybe infektion i hoved-hals-området [1, 2] og er en komplikation i forbindelse med akut tonsillitis. PTA er en potentielt livsfarlig tilstand [1], der f.eks. kan medføre respirationsproblemer, udvikle sig til para- eller retrofaryngeal absces, nekrotiserende fasciitis, sepsis eller sprede sig ind i halsens karskede og forårsage Lemierres syndrom (septisk, metastaserende tromboflebitis af vena jugularis). PTA er forbundet med betydelig morbiditet. Danmark har muligvis verdens højeste incidens af PTA [3], og der mangler konsensus om behandlingen. Formålet med denne artikel er at udbrede kendskabet til sygdommen, sætte fokus på en alvorlig komplikation i forbindelse med tonsillitis og belyse evidensen for behandling.

Sygdommen ses overvejende af øre-, næse- og halslæger på hospitaler og i speciallægepraksis, men også af almenmedicinere og pædiatere.

METODE

Artiklen er baseret på litteratursøgning i PubMed, The Cochrane Library og Ugeskrift for Læger. Der er søgt på ordene peritonsillar abscess og quinsy i kombination med treatment, microbiology, epidemiology, diagnosis, surgery, incidence . Søgningen er suppleret med udvalgte artikler fra gennemgang af referencerne. Artiklernes relevans er vurderet ud fra studiestørrelse og -type.

PATOGENESE OG EPIDEMIOLOGI

PTA er defineret som abscesdannelse i det peritonsillære væv mellem tonsil og musculus constrictor pharyngis. Sygdommen betragtes traditionelt som en komplikation i forbindelse med akut bakteriel tonsillitis og i sjældnere tilfælde i forbindelse med mononukleose. Sygdommen er hyppigst hos yngre voksne, men der er ikke sikker sæsonvariation [3]. Den hyppigste bakterielle årsag til PTA i Danmark er bakterien Fusobacterium necrophorum , som kan dyrkes fra ca. 25% af patienterne med PTA [3, 4]. Næsthyppigst er Streptococcus pyogenes gr. A (GAS), som kan dyrkes hos ca. 18%. S. pyogenes gruppe C og G, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae og anaerobe bakterier findes også ved PTA. Der er oftest tale om blandingsflora [5, 6].

I Danmark regnes GAS for at være den hyppigste årsag til bakteriel tonsillitis, og tidligere regnedes den også for at være den hyppigste årsag til PTA. I et dansk studie har man påvist en incidens af PTA på 41/100.000/år [3]. Det er den højeste incidens, der er fundet i noget studie om PTA, og det er muligt, at den restriktive holdning til behandling af strep-A-test-negative halsbetændelser spiller en rolle, eftersom 82% af patienterne med PTA er inficeret med en anden bakterie end GAS [3]. En klar sammenhæng mellem restriktiv antibiotisk behandling af halsbetændelse og udvikling af PTA er imidlertid ikke blevet påvist [3, 7]. Den høje incidens kan også skyldes, at der foregår en bedre registrering i Danmark end i andre lande. Incidensen i andre lande varierer mellem 10 og 37/100.000/år [3, 8, 9].

Infektionen kan muligvis også udgå fra de weberske spytkirtler, en gruppe af små spytkirtler, der ligger i den bløde gane ved den øvre tonsilpol [10]. Desuden er sygdommen associeret med rygning og dårlig tandstatus [11, 12].

SYMPTOMER OG OBJEKTIVE FUND

Stort set alle patienter med manifest PTA kan ikke åbne munden helt (trismus) og har betydelige synke- og halssmerter med ensidig overvægt. Trismus skyldes en inflammatorisk påvirkning af musculus pterygoideus [1]. Smerterne stråler typisk op mod det samsidige øre. Trismus kan vanskeliggøre undersøgelsen og er det vigtigste objektive enkeltfund. I oropharynx ses asymmetri med rødme og peritonsillær frembuling af den forreste ganebue og den bløde gane. Tonsillen er ofte forskudt medialt og nedad. Uvula kan være forskudt mod den raske side (Figur 1 ). Ved palpation af oropharynx er der tydelig induration og svær ømhed. Desuden er der ofte hævede lymfeknuder på halsen med overvægt på den syge side, påvirket almentilstand, grødet tale, feber, dehydratio, foetor ex ore, bleghed og tydelige smerter (Figur 2 ), evt. ses der også spytflod. Bilateral PTA forekommer sjældent.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Mononukleose og tonsillitis kan i nogle tilfælde ligne PTA. Asymmetri i oropharynx kan f.eks. skyldes forskel i tonsillernes størrelse, tandabsces, para- eller retrofaryngeal absces, benigne og maligne tumorer i tonsillen eller parafaryngealt samt allergiske reaktioner. Underliggende malignitet bør haves in mente også hos unge, da incidensen af humant papillomvirus-associeret tonsilcancer er stigende. Epiglottitis acuta kan også give betydelige synkesmerter og spytflod, men patienter med denne lidelse har oftest samtidig ømhed ved palpation af larynx og ingen asymmetri i oropharynx.

BEHANDLING

I litteraturen er der ikke fundet konsensus om eller god evidens for, præcis hvilken behandling der er den bedste [1, 9, 13, 14]. På specialafdelingerne i Danmark er der heller ikke et ensartet behandlingsregime. Der er dog konsensus om, at der skal skaffes akut afløb for abscessen. Behandlingen omfatter punktur med en kanyle og/eller stikincision med en kniv og evt. akut tonsillektomi (tonsillektomi à chaud ) eller tonsillektomi efter den akutte fase. Desuden antibiotika-, smerte- og væskebehandling. Man bør initialt bestemme sig for behandlingsregimet - enten tonsillektomi à chaud eller punkturbehandling, som kan foregå ambulant eller under indlæggelse (Tabel 1 ).

OPERATION

Man er i de senere år blevet mere restriktiv med tonsillektomi generelt, og det gælder også i behandlingen af PTA. Almindelig tonsillektomi udføres i Danmark hos 7.000-8.000 patienter om året og medfører oftest kraftige svælgsmerter, især ved synkning. Ca. 5% får efterfølgende blødning, som oftest må behandles på et hospital [15]. Mortalitet ved indgrebet forekommer meget sjældent. Det normale sygdomsforløb efter tonsillektomi er ca. 14 dage, hvorefter normal aktivitet kan genoptages.

Fordelene ved operation frem for punkturbehandling er, at der kun meget sjældent forekommer abscesrecidiv, fordi man fjerner hele »låget« af bylden, og at patienten umiddelbart efter indgrebet er kureret for sin infektionssygdom. Operationsindikation foreligger hos børn og patien ter, der ikke kan kooperere til punktur, ved insufficient behandling af PTA med punktur og antibiotika, ved recidiverende PTA samt hvis der foreligger generel indikation for tonsillektomi (Tabel 1).

Der er relativ indikation for tonsillektomi à chaud hos op til 30% [9]. Hvis operation ikke foretages straks, skal der påbegyndes behandling med antibiotika og selvfølgelig også smertebehandling.

Hvad angår efterblødning, er der ikke entydig evidens for, om det er bedst at operere i det akutte stadie (tonsillektomi à chaud ) eller efter overstået sygdom. I en dansk opgørelse har man sammenlignet risikoen for efterblødning ved tonsillektomi à chaud med tonsillektomi generelt, men ikke specifikt med operation efter overstået PTA [15]. Opgørelsen viste, at der var en markant overhyppighed af efterblødninger efter tonsillektomi à chaud sammenlignet med efter vanlige tonsillektomier, men det var dog ikke signifikant. En væsentlig fordel ved tonsillektomi à chaud er, at patienten kun får én sygdomsperiode i stedet for to som ved tonsillektomi efter overstået sygdom [16]. Samfundsøkonomisk er det ligeledes en fordel at operere i det akutte forløb [17, 18].

PUNKTURBEHANDLING

Fordelene ved punkturbehandling er at man undgår en operation, som kræver generel anæstesi, og at patienten oftest kan behandles ambulant. Behandlingen består i antibiotika, aspiration med en kanyle og evt. incision og dilatation af absceskaviteten. Der er ikke evidens for, at incision er en bedre behandling end punktur. I et stort studie med poolede data fra tre studier viste en poweranalyse, at det ville kræve min. 4.800 patienter at vise en signifikant forskel på incision- og punkturbehandling, og at number needed to treat er for højt til at anbefale incision [12].

Til punktur benyttes en lang, tyk kanyle på en 10 ml- eller 20 ml-sprøjte, og der punkteres og aspireres i abscessens punctum maksimum, forudgået af lokalanæstesi med spray og injektion af et lokalanæstetikum. Der gives smertestillende medicin samt penicillin og metronidazol i 10-14 dage. Der er ikke indikation for mere bredspektret behandling [1]. Ved penicillinallergi gives der f.eks. clindamycin som etstofsbehandling. Patienterne skal følges tæt bl.a. med henblik på en eventuel repunktur. Nogle patienter har pga. almentilstanden og manglende synkeevne behov for indlæggelse til smerte- og væskebehandling samt antibiotikum givet intravenøst (i.v.).

Udenlandske studier tyder på, at ca. 70% af alle patienter, der har PTA, initialt kan behandles uden tonsillektomi og for en stor dels vedkommende ambulant [1, 9, 19]. Ca. 94% af de punkturbehandlede patienter bliver initialt raske ved punktur og antibiotikabehandling, men hos ca. 6% ses der akut behandlingssvigt, hvor man må operere. Til sammenligning kan det nævnes, at ca. 30% af patienterne med PTA i Danmark behandles i speciallægepraksis [3].

Hos unge under 40 år fandt man i et ældre dansk studie en risiko på 22% for en ny PTA efter punkturbehandling [20], men i to større udenlandske opgørelser var risikoen opgjort til hhv. 10-15% [9] og 13% [13].

En metaanalyse viste, at tillægsbehandling med i.v. steroid (f.eks. methylprednisolon 40 mg som engangsordination) kan være et godt supplement til udvalgte patienter med svær hævelse eller svære symptomer [14].

KONKLUSION

På grund af en restriktiv holdning til GAS-negativ tonsillitis og høj incidens af PTA i Danmark er det væsentligt, at der fremover er fokus på antallet af komplikationer i forbindelse med tonsillitis. PTA kan behandles med punktur og antibiotika eller operation. Man kan argumentere for begge behandlingsprincipper med de fordele og ulemper, der er nævnt. Ofte træffes beslutningen om behandlingsmodalitet i tæt samråd med patienten. På baggrund af litteraturen anbefaler vi dog et »konservativt" og ambulant regime med punkturbehandling, hvis det er muligt, dvs. f.eks. til patienter, hvor punkturbehandling kan gennemføres, og hvor der ikke er indikation for tonsillektomi. Patienter med dårlig almentilstand og patienter med kompromitteret synkeevne skal indlægges til væske- og smertebehandling samt i.v. antibiotika, men det anbefales også at behandle med punktur. Hvis der i forvejen er indikation for tonsillektomi, anbefaler vi tonsillektomi à chaud frem for tonsillektomi efter overstået PTA. Flere patienter kunne muligvis også med fordel få deres behandling suppleret med steroid, og vi anbefaler øget opmærksomhed på denne mulighed.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Kristian Anthonsen , Hostrups Have 22, st. th., 1954 Frederiksberg C. E-mail: kanthonsen@cph-metronet.dk

ANTAGET: 5. oktober 2011

FØRST PÅ NETTET: 21. november 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

TAKSIGELSE: Vi takker Birger Hesse for kommentarer og vejledning.

1. Herzon FS, Martin AD. Medical and surgical treatment of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses. Curr Infect Dis Rep 2006;8:196-202.
2. Huang TT, Liu TC, Chen PR et al. Deep neck infection: analysis of 185 cases. Head Neck 2004;26:854.
3. Klug TE, Rusan M, Fuursted K et al. Fusobacterium necrophorum: most prevalent pathogen in peritonsillar abscess in Denmark. Clin Infect Dis 2009;49:1467-72.
4. Klug TE, Henriksen J-J, Fuursted K et al. Significant pathogens in peritonsillar abscesses. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:619-27.
5. Gehrt B, Jensen A, Kristensen LH et al. Kan anaerob dyrkning af svælgpodning forhindre Lemierres syndrom? Ugeskr Læger 2009;171:991-2.
6. Kristensen LH, Jensen A, Prag J. Fusobacterium necrophorum: fra tonsillitis til Lemierres syndrom. Ugeskr Læger 2009;171:987-90.
7. Hidaka H, Kuriyama S, Yano H et al. Precipitating factors in the pathogenesis of peritonsillar abscess and bacteriological significance of the Streptococcus milleri group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:527-32.
8. Risberg S, Engfeldt P, Hugosson S. Incidence of peritonsillar abscess and relationship to age and gender: retrospective study. Scand J Infect Dis 2008;40:792-6.
9. Herzon FS. Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995;105(suppl 74):1-17.
10. Passy V. Pathogenesis of peritonsillar absces. Laryngoscope 1994;104:185-90.
11. Lehnerdt G, Senska K, Fischer M et al. Smoking promotes the formation of peritonsillar abscesses. Laryngorhinootologie 2005;84:676-9.
12. Georgalas C, Kanagalingam J, Zainal A et al. The association between periodontal disease and peritonsillar infection: a prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:91-4.
13. Johnson RF, Stewart MG, Wright CC. An evidence-based review of the treatment of peritonsillar abscess. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:332-43.
14. Steward DL, Welge JA, Myer CM. Do steroids reduce morbidity of tonsillectomy? Meta-analysis of randomized trials. Laryngoscope 2001;111:1712-8.
15. Klug TE, Ovesen T. Blødning efter tonsillektomi: hyppighed og risikofaktorer. Ugeskr Læger 2006;168:26-32.
16. Fagan JJ, Wormald PJ. Quinsy tonsillectomy or interval tonsillectomy - a prospective randomised trial. S Afr Med J 1994;84:689-90.
17. Clerc S, Soldati D. Socioeconomic aspects in the therapy of peritonsillar absscess. Schweiz Med Wochenschr 2000;(suppl 125):17S-19S.
18. Chowdhury CR, Bricknell MC. The management of quinsy - a prospective study. MCJ Laryngol Otol 1992;106:986-8.
19. Khayr W, Taepke J. Management of peritonsillar abscess: needle aspiration versus incision and drainage versus tonsillectomy. Am J Ther 2005;12:344-50.
20. Herbild O, Bonding P. Peritonsillar abscess. Arch Otolaryngol 1981;107:540-2.