Behandling af postgestationel rectusdiastase

Denne statusartikel fokuserer på postgestationel rectusdiastase. Den præcise forekomst er usikker, men rectusdiastase er en normal fysiologisk tilstand hos gravide i tredje trimester [1-4]. Efter fødslen regredierer tilstanden spontant hos majoriteten, men persisterer et år efter fødslen hos op imod 33% [2]. Det er imidlertid ikke klarlagt, hvor hyppigt kvinder har rectusdiastase på længere sigt, eller om alle har gener af diastasen [4]. Evidensen på området er sparsom, og der er i Danmark ingen nationale retningslinjer for behandlingstilbuddet i det offentlige sygehusvæsen.

Igennem de seneste år er der kommet tiltagende opmærksomhed på rectusdiastase, hvorfor denne patientgruppe i stigende grad ses i almen praksis, hos privatpraktiserende speciallæger og på de offentlige sygehuse. Området har også fået international bevågenhed, og der er for nylig publiceret en svensk og en europæisk guideline om håndtering af rectusdiastase [3, 4].

Formålet med denne statusartikel er at beskrive symptomerne ved postgestationel rectusdiastase og skitsere mulighederne for behandling ud fra den nyeste litteratur.

DEFINITION

Rectusdiastase defineres som en øget afstand mellem rectus abdominis-musklerne. Der er uenighed om de eksakte mål, på hvilket niveau der skal måles, og om det skal gøres ved klinisk undersøgelse eller UL-skanning [5]. Som udgangspunkt defineres rectusdiastase som en afstand mellem rectus abdominis-musklerne (»inter-rectus distance«) på mere end 2-3 cm, målt på umbilikalt niveau, eller 3 cm derover [3, 4].

Ved rectusdiastase ses i modsætning til ved herniering ingen fasciedefekt [6] og dermed ingen risiko for inkarceration. Det er dog ikke ualmindeligt, at de to tilstande optræder samtidig.

SYMPTOMER

Kvinder med gener fra rectusdiastase beskriver symptomer såsom smerter og ubehag i maven, lænde-ryg-smerter, træthed i ryggen og ubehag ved direkte berøring af huden eller ved tryk mod diastasen. Nogle kvinder beskriver vanskeligheder ved at aktivere bugvægsmuskulaturen og gener ved belastning af bugvæggen. Samlet set bliver disse symptomer ofte kaldt manglende eller nedsat »core«-stabilitet [4].

Der kan også være kosmetiske gener forbundet med diastasen såsom fortsat »at se gravid ud« og/eller have hudoverskud på abdomen (Figur 1B). 

Således kan postgestationel rectusdiastase hos nogle kvinder være forbundet med både funktionelle og kosmetiske gener. Det er imidlertid ikke klarlagt, hvorvidt størrelsen af diastasen og et eventuelt samtidigt brok korrelerer til patienternes gener eller til sværhedsgraden af disse. 

FYSISK TRÆNING TIL BEDRING AF RECTUSDIASTASE

På baggrund af litteraturen er det uklart, hvorvidt man skal anbefale motion og fysisk træning til at afhjælpe eller forebygge rectusdiastase. Der findes ingen studier, som underbygger et behov for fysiske restriktioner, og der er ikke rapporteret bivirkninger ved træning. Det er derfor vores opfattelse, at kvinder med rectusdiastase må anbefales at følge generelle anbefalinger om fysisk aktivitet [7-9]. Ydermere er det vist, at fysisk aktivitet under graviditeten kan mindske udvikling af postgestationel rectusdiastase sammenlignet med kvinder, som ikke udfører træning [8].

I hovedparten af de publicerede studier, hvor man har undersøgt effekt af træning af mavemusklerne, er der brugt inter-rectus distance eller abdominal muskelfunktion og i mindre grad subjektive gener til at vurdere effekten af fysisk træning hos kvinder med rectusdiastase [9].

Problemet ved målet inter-rectus distance er, at denne afstand i sig selv formentlig er påvirket af antal graviditeter og ikke nødvendigvis kan forudsige graden af subjektive gener [10-12].

Det optimale træningsregime til kvinder med rectusdiastase kendes ikke. Træning af m. rectus abdominis i form af lige mavebøjninger har været frarådet, mens det i stedet er blevet anbefalet at udføre træning af m. transversus abdominis [8]. Eksperimentelle studier har dog vist, at aktivering af m. transversus abdominis (indtrækning af abdomen med samtidig kontraktion af bækkenbundsmusklerne) øger distancen mellem rectusmusklerne, mens muskelkontraktionen pågår [13], hvorimod aktivering af m. rectus abdominis under både skrå og lige mavebøjninger mindsker distancen [14]. Andre eksperimentelle studier tyder på, at samtidig aktivering af m. transversus abdominis og m. rectus abdominis giver en optimal opspænding af bugvæggen under udførelse af en mavebøjning [15, 16].

Et nyt systematisk review har undersøgt effekten på rectusdiastase ved at gennemføre træningsforløb med hhv. træning af m. transverus abdominis, lige mavebøjninger og bækkenbundstræning [9]. Baseret på syv studier med i alt 380 deltagere konkluderes det, at der er svag evidens for, at både træning af m. transversus abdominis og udførelse af lige mavebøjninger er mere effektivt til afhjælpning af rectusdiastase end ingen træning, men at der ikke er nok evidens til at kunne anbefale et bestemt træningsprogram.

Samlet set er kvaliteten af studierne på området lav, og den rapporterede målbare effekt af træning er minimal, men det vurderes ikke skadeligt, at kvinder med rectusdiastase udfører fysisk træning inklusive mavemuskeltræning.

KIRURGISK BEHANDLING

Kirurgisk behandling af rectusdiastase foregår både i mave-tarm-kirurgisk og i plastikkirurgisk regi, men der eksisterer for nuværende ikke et standardiseret offentligt behandlingstilbud til denne patientgruppe, og behandlingen foregår stort set udelukkende i forbindelse med indikation for abdominalplastik i både offentligt og privat regi [3, 4].

Effekten af operation for rectusdiastase er grundigt gennemgået i et svensk review og retningslinje fra 2021 [3], hvor man undersøgte de funktionelle resultater efter operation, hvor indikationen var symptomer på core-instabilitet. Reviewet inkluderede to randomiserede studier og otte prospektive kohortestudier. Flere forskellige kirurgiske metoder var anvendt i studierne, og man kan ikke ud fra reviewet anbefale en bestemt operationsmetode. Der var god effekt på patienternes gener i alle de rapporterede studier, tillige effekt på f.eks. holdning bedømt ved røntgenundersøgelse af columna og muskelstyrke bedømt ved funktionelle test. Der var ingen væsentlige komplikationer og meget lav forekomst af recidiv efter hhv. seks måneder og to år. Operation ser altså ud til at have en positiv effekt på fysiske symptomer på rectusdiastase, men en placeboeffekt kan dog ikke udelukkes, da der i de fleste studier mangler en kontrolgruppe [3, 4, 17].

Operation i plastikkirurgisk regi

Plastikkirurgisk behandling af rectusdiastase efter graviditet foregår oftest som åben abdominalplastik med linea alba-plikation [18]. Ved denne procedure fjernes overskydende hud fra maven, og rectus abdominus-musklerne samles ved såkaldt plikatur, idet muskelbugene approksimeres ved suturering i den forreste rectusskede nær den mediale kant af musklen (Figur 1C-H).

Det tyder på, at operation med linea alba-plikation på post partum-kvinder med en diastase over 3 cm og relevante fysiske gener muligvis kan afhjælpe kvindernes fysiske og psykiske gener ved operation [17], men evidensen er sparsom.

Derudover kan man i andre studier læse, at indgrebet er forbundet med lav risiko for komplikationer [19], og at det kan gøres uden større risiko for recidiv ved brug af langsom resorberbar sutur [20].

Der er beskrevet variationer af proceduren i forhold til snitføring, anvendelse af suturmateriale, eventuel forstærkning af plikatur med mesh, anvendelse af dræn, smertebehandling, postoperativt regime mv., men grundlæggende er afvigelserne af mindre karakter, og der foreligger ikke tilstrækkelig evidens for at vælge den ene teknik frem for den anden i forhold til patienttilfredshed, komplikationer og recidiv [21-23].

Ved valg af operationsteknik bør man ud fra tilstedeværelsen af samtidigt hernie og mængden af hudoverskud på abdomen foretage en individuel vurdering af den enkelte patient i samarbejde med patienten selv. Patienter bør tidligst vurderes med henblik på operation et år efter sidste fødsel, og de skal være ikkerygere (min. seks uger før operation) og bør være normalvægtige.

Operation i mave-tarm-kirurgisk regi

Der er beskrevet flere forskellige operationsmetoder til korrektion af rectusdiastase i mave-tarm-kirurgisk regi, men der findes ikke god evidens for, at operation afhjælper patienternes symptomer, eller at den ene metode er bedre end den anden i forhold til patienttilfredshed, komplikationer og recidiv [3, 4]. De fleste metoder stammer fra herniekirurgien, hvor der er stærk evidens for, at det er nødvendigt at forstærke med mesh for at undgå recidiv af herniet. Imidlertid er der evidens for, at rectusdiastase i plastikkirurgisk regi kan opereres uden anvendelse af mesh og med lav recidivrate, hvorfor mesh ikke nødvendigvis skal bruges ved operation af rectusdiastase [4]. 

Fordelene ved operation for rectusdiastase i mave-tarm-kirurgisk regi kan findes ved brug af minimalt invasive procedurer hos kvinder uden hudoverskud og dermed uden behov for abdominalplastik. Dette kan gøres ved f.eks. laparoskopisk robotassisteret operation vha. af tre porte, hvor linea alba pliceres, og der tildannes et retromuskulært rum til placeringen af en mesh [6]. Alternativt kan laves en subkutan endoskopisk dissektion med plicering af linea alba og eventuel placering af en mesh oven på fascien [4]. 

POSTOPERATIVT REGIME

Der er manglende evidens for det postoperative regime [4]. Postoperativ brug af elastisk mavebælte og løfterestriktion i de første 4-8 uger efter operationen anvendes af mange. Der er beskrevet nedsat smerte, øget mobilisering og bevidsthed om forsigtighed ved brug af mavebælte, men der er ikke evidens for dette. Desuden er det uklart, hvornår patienter må begynde på fysisk træning igen.

DISKUSSION

Studier om rectusdiastase er generelt af lav kvalitet med mangel på valide målemetoder for både inter-rectus distance og symptomer. Behandlingen af rectusdiastase kan være fysisk træning og/eller operation med henblik på at opnå en fastere bugvæg og at mindske generne ved en slap bugvæg, som ikke kan beskytte abdominalindholdet, og som ikke kan generere et tilstrækkeligt bugpres, når det efterspørges. Nogle patienter vil formentlig kunne opnå tilstrækkelig effekt af træning alene og derfor ikke have behov for kirurgisk intervention [4]. Hvem, der vil have gavn af operation, er meget vanskeligt at vurdere, da der kun er enkelte studier, der tyder på, at nogle patienter oplever subjektiv bedring og øget livskvalitet efter kirurgi [16, 20, 21].

KONKLUSION

Det er fortsat uafklaret, hvilken operativ teknik der har det bedste outcome for patienterne [3, 4, 20] både i forhold til den subjektive oplevelse af forbedret livskvalitet og i forhold til recidivrate og overordnet resultat ved operation i form af bugvægsfunktion. Der er ikke fastlagte kriterier for, hvilke patienter der vil have gavn af og bør tilbydes behandling i offentligt regi, og mange patienter får behandling i privat regi [3, 4].

Der er behov for studier af høj kvalitet, hvor interventionen er velbeskrevet, og hvor der anvendes valide subjektive og objektive målemetoder.

Generelt er evidensen på området sparsom og mangelfuld, og der er behov for flere og bedre studier for bedre at kunne vurdere og vejlede kommende patienter.

Korrespondance Nadia A. Henriksen. E-mail: nadiahenriksen@gmail.com

Antaget 6. december 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 30. januar 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V06220405