Skip to main content

Behandling af postoperative smerter

Morten Rune Blichfeldt-Eckhardt1, Jan Mick Jensen2 & Jytte Frandsen Møller2

26. jun. 2017
12 min.

Postoperative smerter er fortsat et stort problem efter de fleste kirurgiske indgreb. På trods af øget fokus i en årrække og tiltagende viden om de skadelige konsekvenser er det veldokumenteret, at behandlingen af postoperative smerter ofte er utilstrækkelig [1]. Flere forhold er af betydning for dette. Med de nuværende lægemidler er tilstrækkelig smertelindring ikke altid mulig, og flere præparater medfører desuden uacceptable bivirkninger. I andre tilfælde, muligvis de fleste, er organisatorisk svigt eller manglende viden hos personalet årsag til, at i øvrigt relevante behandlinger ikke tilbydes til patienterne.

Utilstrækkeligt behandlede postoperative smerter kan medføre udvikling af postoperative komplikationer, forsinket rehabilitering og heraf resulterende nedsat funktionsniveau og livskvalitet.

I denne artikel vil der være en kort gennemgang af smerters patofysiologi samt af forebyggelse og behandling af akutte og kroniske postoperative smerter [2, 3] (Tabel 1).

PATOFYSIOLOGI

Akutte postoperative smerter er typisk en kombination af nociceptive, inflammatoriske og neuropatiske smerter. Nociceptive smerter skyldes direkte traumatisk aktivering af smertereceptorer i hud og væv og antages
at være den dominerende smertetype under indgrebet.
Inflammatoriske smerter er forårsaget af det inflammatoriske respons på vævsskade og er den dominerende smerte i det postoperative forløb frem til opheling. Neuropatiske smerter skyldes skader på nervesystemet og forekommer efter 5-15% af de peroperative nerveskader. De kan betegnes som »dysfunktionelle« i modsætning til nociceptive og inflammatoriske smerter, som har en beskyttende funktion. Viscerale smerter kan være både nociceptive, inflammatoriske og neuropatiske, men adskiller sig fra smerter i hud og bevægeapparat på flere områder. De er mere diffuse, ledsages af autonome reaktioner, meddeles til perifere dele af kroppen og er ofte angstfremkaldende [4].

Samlet set forårsager det kirurgiske traume både en perifer sensibilisering (øget smertefølsomhed i perifere nerver) i det afficerede område og en central sensibilisering (øget følsomhed for afferente input i nociceptive neuroner i det centrale nervesystem), som påvirker smertefølsomheden i det opererede område og de omkringliggende strukturer [5]. Det har tidligere været antaget, at analgetisk behandling, som blev indledt før det kirurgiske traume (præemptiv analgesi), kunne reducere graden af central sensibilisering og derved reducere de postoperative smerter. Dette har ikke været muligt at påvise i kliniske studier, hvorfor teorien er blevet forladt og erstattet af begrebet »præventiv analgesi«, hvor det antages, at man kan reducere graden af central sensibilisering ved at forebygge smertegennembrud og derved reducere forekomsten af behandlingsrefraktære akutte og muligvis kroniske postoperative smerter. Effekten af denne tilgang er fortsat uafklaret [6, 7].

PRÆDIKTION OG PRÆOPERATIV FOREBYGGELSE

Generelt er prædiktion af postoperative smerter vanskelig, og selvom der er sammenhæng mellem omfanget af det kirurgiske traume, herunder skade på dybere strukturer og varighed samt intensitet af de postoperative smerter, er det ikke altid muligt at forudsige, hvilke procedurer der er mest smertefulde. Brugen af skopiske og minimalt invasive procedurer har dog i flere tilfælde vist sig at reducere intensiteten af postoperative smerter [1, 5].

En række individuelle faktorer er relateret til postoperative smerter inden for et bredt spektrum af kirurgiske procedurer. Det gælder især ung alder, kvindeligt køn, præoperative smerter, forventning om smerter efter kirurgi og visse psykiske faktorer – især katastrofetænkning og i et uafklaret omfang genetiske faktorer [8, 9] .

Viden om intensitet og varighed af postoperative smerter ved specifikke kirurgiske indgreb skal indgå i planlægning af den analgetiske behandling. Objektive test af smertetærskler og smertefølsomhed har vist lovende resultater i forhold til detektion af risikopatienter, men kan være komplicerede og tidskrævende [10]. I et enkelt studie har man påvist, at smerterespons ved anlæggelse af i.v.-adgang og propofolindgift muligvis kan prædiktere postoperativ smerteintensitet og opioidbehov [11].

Det anbefales generelt, at patienter præoperativt får optaget en grundig smerteanamnese og informeres om de kirurgiske procedurer, postoperativ adfærd og planer for postoperativ smertelindring. Potentielt bør
patienter, som lider af angst, depression eller katastrofetankegang, modtage præoperativ terapeutisk vejledning eller behandling i forhold til smertehåndtering; dog er effekten heraf ikke afklaret. Det er også uafklaret, om præoperativ medikamentel behandling af angst og depression har effekt på risikoen for postoperative smerter [2, 12].

Patienter med kroniske smerter må ikke afbryde igangværende smertelindrende behandling, og der skal forud for indgrebet lægges en individuel plan for den postoperative smertebehandling inklusive opjustering af opioiddosis under hensyntagen til patientens vanlige forbrug [13].

I et præventivt analgetisk regime indledes analgetisk behandling i form af præmedicin inden indgrebet (med f.eks. paracetamol, nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), dexamethason og gabapentinoider). Evidensen for præmedicinering er i høj grad procedurespecifik. De forskellige farmakologiske muligheder gennemgås i det følgende.

PEROPERATIVE MULIGHEDER FOR FOREBYGGELSE

Ved større torakale og abdominale operationer er epidural smertebehandling mere effektiv og forbundet med færre komplikationer end systemisk opioidbehandling [14, 15]. Specifikke blokader af perifere nerver har ligeledes vist sig at være meget effektive og
opioidbesparende, og komplikationsraten er lille, når blokaden anlægges ultralydvejledt. Virkningsvarigheden af blokade kan forlænges ved at tilsætte forskellige adjuvanter til lokalbedøvelsesmidlet eller ved at anlægge et perifert nervekateter, hvorigennem der sker en kontinuerlig infusion af lokalanæstetikum. En betydelig ulempe ved brugen af perifere nervekatetre er dog, at op til 40% displaceres og er uvirksomme efter operationen [16, 17]. Generelt er en væsentlig begrænsning ved brugen af perifere nerveblokader og katetre, at virkningen kan ophøre ganske brat, og at patienterne derfor relativt hurtigt kan få svære postoperative smerter, når virkningen ophører. Dette skal der tages højde for, når den postoperative smertebehandling planlægges.

Ketamin er et effektivt anæstetikum med kraftig analgetisk virkning. Via påvirkning af N-methyl-D-aspartat (NMDA)-receptoren modulerer ketamin den centrale smerteprocessering og modvirker muligvis central sensibilisering. Såvel intraoperativ behandling med ketamin som en fortsættelse heraf i det postoperative forløb kan reducere intensiteten af akutte postoperative smerter og opioidforbrug og muligvis reducere hyppigheden af kroniske postoperative smerter. Hvad der er den optimale dosis og administration af ketamin, er dog fortsat uafklaret. I anæstetiske doser har ketamin psykomimetiske bivirkninger i form af hallucinationer og mareridt, men i subanæstetiske doser er bivirkningerne sjældne [18].

Intravenøs lidocaininfusion per- og postoperativt har vist lovende resultater efter abdominalkirurgi [19]. Enkeltdosis af dexamethason har vist opioidbesparende effekt med begrænsede bivirkninger [20].

Intraoperativ behandling med en engangsdosis af metadon har vist sig at kunne reducere postoperativ smerteintensitet og opioidforbrug efter ryg-, fødsels- og hjertekirurgi. I modsætning til de øvrige opioider påvirker metadon NMDA-receptorer og kan derigennem muligvis modvirke central sensibilisering [21].

POSTOPERATIV BEHANDLING

En forudsætning for, at smertebehandling kan optimeres, er, at patienternes smerter registreres og monitoreres, og at behandlingen løbende justeres i forhold til resultatet [2].

Opioider har omfattende effekt på både centrale og perifere systemer og er, på trods af flere års ihærdige forsøg på at minimere forbruget, stadig centralt placeret i den postoperative smertebehandling. Opioidbehandling har imidlertid en række uhensigtsmæssige bivirkninger, hvoraf sedation, respirationsdepression, kvalme, opkastning og obstipation er de hyppigste. Samtidig er den ikke altid tilstrækkelig til at sikre en adækvat smertebehandling. Et ofte overset element er, at et forlænget perioperativt opioidforbrug kan udvikle sig til et senere opioidmisbrug, og hjælp til opioidnedtrapning bør derfor indgå i planlægningen af det perioperative forløb [22].

Ved multimodal smertebehandling kombineres lokale, regionale og farmakologiske teknikker med forskellige virkningsmekanismer mhp. at udnytte en additiv eller synergistisk effekt. Således kan der med relativt lave doser af de enkelte stoffer samlet opnås bedre effekt og færre bivirkninger.

Både paracetamol og NSAID/cyclooxygenase-2-
hæmmere er påvist at have betydelig opioidbesparende effekt.

Der skal ved anvendelse af NSAID tages hensyn til kontraindikationer, hvor svær hjerteinsuffiens og svær nyreinsufficiens (glomerulær filtrationsrate < 30 ml/min) er absolutte. Desuden er NSAID muligvis associeret med øget risiko for anastomoselækage efter tarmkirurgi. Der tilrådes forsigtighed ved brug af NSAID til patienter med nedsat nyrefunktion. Behandlingen bør være så kortvarig som muligt, og disse patienter bør løbende monitoreres med måling af kreatininniveau. Ved behov for kortvarig behandling hos personer med risiko for ulcus bør behandlingen kombineres med en protonpumpehæmmer i lav dosering. Hvorvidt korttidsbehandling med NSAID påvirker knogleheling efter ortopædkirurgi, er fortsat uafklaret [23].

Gabapentin og pregabalin har vist opioidbesparende effekt i nogle studier og har muligvis en særlig plads ved postoperative smerter med neuropatisk komponent, men har også bivirkninger i form af sedation, synsforstyrrelser og påvirket kognitiv funktion, hvilket især kan være et problem hos ældre patienter [24, 25].

KRONISKE POSTOPERATIVE SMERTER

Kroniske postoperative smerter defineres som smerter, der har varet over seks måneder efter et kirurgisk indgreb, og hvor andre årsager til smerterne er udelukket. Kroniske postoperative smerter er rapporteret efter en lang række kirurgiske indgreb, og hyppigheden varierer fra 10% til 60%. Hyppigheden af svære, invaliderende kroniske postoperative smerter er 5-10%. Årsagen til og patofysiologien bag kroniske postoperative smerter er fortsat uafklaret. Neuropatiske smerter på baggrund af peroperativ nerveskade antages at være en dominerende faktor, men kan ikke forklare hele billedet. Kronisk inflammation og central sensibilisering er andre mulige mekanismer. Varigheden af indgrebet og kirurgens erfaring har ikke væsentlig betydning [4, 26]. Prædiktorer varierer mellem forskellige kirurgiske procedurer, men som ved akutte postoperative smerter er ung alder, kvindeligt køn, præoperative smerter og katastrofetankegang risikofaktorer på tværs af procedurer [4, 27] (Figur 1).

Akutte postoperative smerter er en af de væsentligste og mest konsistente prædiktorer for kroniske postoperative smerter på tværs af kirurgityper. Det er en nærliggende antagelse, at intense postoperative smerter øger risikoen for central sensibilisering og derved risikoen for kroniske postoperative smerter, og at bedre postoperativ smertelindring, f.eks. i form af præventiv analgesi, kan reducere risikoen for kroniske postoperative smerter. Trods omfattende undersøgelser er evidensen for denne teori begrænset, om end brugen af perioperativ ketamin og regional anæstesi til torakotomi og brystcancerkirurgi har vist lovende resultater [28, 29].

En anden mulig forklaring på sammenhængen mellem akutte og kroniske smerter er, at de deler præoperative risikofaktorer, eller at visse skader (f.eks. nerveskader) øger risikoen for både svære akutte og kroniske postoperative smerter. Om det er muligt at forebygge kroniske postoperative smerter ved at følge risikopatienter efter udskrivelse og påbegynde tidlig diagnostik og behandling, er uafklaret og bør undersøges nærmere, da det potentielt kan spare patienterne for store lidelser og samfundet for store udgifter [30].

KONKLUSION

Tilstrækkelig postoperativ smertelindring er nødvendig for at forebygge perioperative komplikationer og potentielt reducere forekomsten af kroniske postoperative smerter. Men der er behov for en større indsats.

I mange tilfælde er udfordringerne organisatoriske og logistiske, blandt andet er det fortsat de færreste
hospitaler i Danmark, der har et akut smerteteam. Udvikling af individuelt tilpassede forløb, som er baserede på dialog mellem patient og behandlere rummer potentialet til, at der kan ske forbedringer i den postoperative smertebehandling. Der er et påtrængende behov for udvikling af samarbejdet mellem de forskellige sundhedsfaglige personer og enheder, som er involverede i det perioperative forløb. Således efterlyses en mere helhedsorienteret arbejdsgang omkring det perioperative forløb, da den allerede eksisterende viden giver os adskillige muligheder for at forudse og forebygge postoperative smerter.

Korrespondance: Morten Rune Blichfeldt-Eckhardt.
E-mail: mr.be@rsyd.dk

Antaget: 19. april 2017

Interessekonflikter: ingen.

Summary

Treating post-operative pain

Post-operative pain is a problem for many patients and affects recovery, risk of post-operative complications and quality of life. A thorough preoperative evaluation, careful perioperative planning, identification, and individualized treatment of high-risk patients can reduce post-operative pain. Multimodal treatment combines different analgesic techniques in order to utilize synergistic and additive effects of different treatments and has the potential to optimize effects and reduce side effects. Identification and treatment of patients with chronic post-operative pain should be prioritized.

Referencer

LITTERATUR

  1. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ et al. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 2013;118:934-44.

  2. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists‘ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain 2016;17:131-57.

  3. Sinatra R. Causes and consequences of inadequate management of acute pain. Pain Med 2010;11:1859-71.

  4. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.

  5. Brennan TJ. Pathophysiology of postoperative pain. Pain 2011;152:
    S33-S40.

  6. Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology 2002;96:725-41.

  7. Dahl JB, Kehlet H. Preventive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2011;
    24:331-8.

  8. Gerbershagen HJ, Pogatzki-Zahn E, Aduckathil S et al. Procedure-specific risk factor analysis for the development of severe postoperative pain. Anesthesiology 2014;120:1237-45.

  9. Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M et al. Predictors of acute postoperative pain after elective surgery. Clin J Pain 2010;26:87-94.

  10. Werner MU, Mjobo HN, Nielsen PR et al. Prediction of postoperative pain: a systematic review of predictive experimental pain studies. Anesthesiology 2010;112:1494-502.

  11. Persson AK, Pettersson FD, Dyrehag LE et al. Prediction of postoperative pain from assessment of pain induced by venous cannulation and propofol infusion. Acta Anaesthesiol Scand 2016;60:166-76.

  12. Wood TJ, Thornley P, Petruccelli D et al. Preoperative predictors of pain catastrophizing, anxiety, and depression in patients undergoing total joint arthroplasty. J Arthroplasty 2016;31:2750-6.

  13. Zinck L, Sonne NM, Madsen SL et al. Akut smertebehandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin. Ugeskr Læger 2015;177:V10140557.

  14. Popping DM, Elia N, Marret E et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg 2008;143:990-9, 1000.

  15. Rodgers A, Walker N, Schug S et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493.

  16. Richman JM, Liu SS, Courpas G et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? Anesth Analg 2006;
    102:248-57.

  17. Hauritz RW, Pedersen EM, Linde FS et al. Displacement of popliteal sciatic nerve catheters after major foot and ankle surgery: a randomized controlled double-blinded magnetic resonance imaging study. Br J Anaesth 2016;117:220-7.

  18. Bell RF, Dahl JB, Moore RA et al. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004603.

  19. Kranke P, Jokinen J, Pace NL et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery. Cochrane Database Syst Rev 2015;7:CD009642.

  20. Waldron NH, Jones CA, Gan TJ et al. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013;110:191-200.

  21. Gottschalk A, Durieux ME, Nemergut EC. Intraoperative methadone improves postoperative pain control in patients undergoing complex spine surgery. Anesth Analg 2011;112:218-23.

  22. Kharasch ED, Brunt LM. Perioperative opioids and public health. Anesthesiology 2016;124:960-5.

  23. Mathiesen O, Wetterslev J, Kontinen VK et al. Adverse effects of perioperative paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:1182-98.

  24. Doleman B, Heinink TP, Read DJ et al. A systematic review and meta-regression analysis of prophylactic gabapentin for postoperative pain. Anaesthesia 2015;70:1186-204.

  25. Eipe N, Penning J, Yazdi F et al. Perioperative use of pregabalin for acute pain-a systematic review and meta-analysis. Pain 2015;156:1284-300.

  26. Gilron I, Kehlet H. Prevention of chronic pain after surgery: new insights for future research and patient care. Can J Anaesth 2014;61:
    101-11.

  27. Werner MU, Bischoff JM. Persistent postsurgical pain: evidence from breast cancer surgery, groin hernia repair, and lung cancer surgery. Curr Top Behav Neurosci 2014;20:3-29.

  28. Clarke H, Poon M, Weinrib A et al. Preventive analgesia and novel strategies for the prevention of chronic post-surgical pain. Drugs 2015;75:
    339-51.

  29. Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013;111:711-20.

  30. Tiippana E, Hamunen K, Heiskanen T et al. New approach for treatment of prolonged postoperative pain: APS Out-Patient Clinic. Scand J Pain 2016;12:19-24.