Skip to main content

Behandling af psykotisk depression

Reservelæge Jens Kristoffersen, overlæge Claus Havregaard Sørensen, overlæge Connie Thurøe Nielsen & overlæge Kurt Bjerregaard Stage Syddansk Universitet,Forskningsenheden for Psykiatri, Klinisk Institut, Odense Universitetshospital, Psykiatrisk afdeling P, og Psykiatricenter Vest, Esbjerg

7. nov. 2008
7 min.


Psykotisk depression er hyppigt forekommende blandt hospitaliserede patienter med svær depression. Patienter med denne depressionstype udviser en række særlige karakteristika. De har en højere risiko for suicidal adfærd, de udviser et sværere og mere langvarigt sygdomsbillede, ligesom de efterfølgende har større risiko for recidiv. Undersøgelser viser, at monoterapi med antidepressiva er mere effektiv end antipsykotikamonoterapi. Elektrokonvulsiv terapi (ECT) må stadig anses for den mest effektive behandling, mens tricykliske antidepressiva i monoterapi også har effekt. Såfremt monoterapeutisk antidepressiv behandling ikke har effekt inden for 2-4 uger, kan der tillægges et antipsykotikum.

I henhold til den internationale sygdomsklassifikation ICD-10 forekommer unipolar depression af moderat til svær grad med en punktprævalens på 3,3% i Danmark [1]. Ved depression af moderat til svær grad som hoveddiagnose ses stor komorbiditet til andre psykiatriske lidelser og somatisk lidelser, og lidelsen er ledsaget af en forøget suicidalrisiko. Livstidsrisikoen for depression anslås at være omkring 18%. World Health Organisation forudser, at depression i 2020 vil rykke op på andenpladsen over de økonomisk mest belastende sygdomme på verdensplan. I dag er de årlige omkostninger ved affektive lidelser i Danmark cirka 10 milliarder kroner [2]. Psykotisk depression er ifølge ICD-10's definition altid af svær grad, men udgør kun en mindre del af de svære depressioner. Behandlingen af psykotisk depression adskiller sig på væsentlige punkter fra behandlingen af ikkepsykotisk depression, og dette gennemgås i det følgende.



Karakteristika for psykotisk depression

Ved psykotisk depression er depressionsperioderne af længere varighed, og risikoen for recidiv er højere [3]. Endvidere er risikoen for suicidal adfærd forhøjet, ligesom patienter med psykotisk depression efter remission (en Hamilton Depressionsskalascore på mindre end otte) fortsat har nedsat erhvervsevne og større grad af psykosocial dysfunktion sammenlignet med ikkepsykotiske depressive patienter. Graden af disse deficits ser ud til at fortage sig over tid [3]. Risikoen for at få psykotiske symptomer ved efterfølgende depressioner er også større [3]. Neurobiologiske studier har fundet karakteristika i hypothalamus-hypofyse-binyreaksen i form af højere niveauer af frit kortisol i urinen hos patienter med psykotisk depression sammenlignet med svært depressive uden psykotiske symptomer [4]. Der er yderligere fundet en øget hyppighed af neuropsykologiske deficits i form af kognitive forstyrrelser, og det psykomotoriske tempo er mere påvirket hos patienter med psykotisk depression end hos patienter med svær depression uden psykotiske symptomer. De kognitive deficits er fortsat udtalte to år efter første psykotiske depression og sammenlignelige med de deficits, der optræder hos patienter med skizofreni. De kognitive forstyrrelser hos ikkepsykotiske førstegangsdepressive er mindre udtalte og primært relaterede til opmærksomhedsforstyrrelser [5].

ICD-10 skelner mellem psykotisk depression med stemningskongruente og stemningsinkongruente psykotiske symptomer. Den kliniske betydning heraf er dog uafklaret, idet der ikke findes studier, der har statistisk styrke til at klarlægge eventuelle forskelle i behandlingseffekt ved forskellige interventionsformer, og i det følgende skelnes der derfor ikke mellem de to underformer af psykotisk depression. Psykotisk depression ved bipolar sygdom udgør en særlig udfordring, hvad behandling angår, og selv om der findes flere studier, som omhandler behandlingen af bipolar depression [6], har vi af pladshensyn ikke berørt det i det følgende.

Behandlingsmuligheder

ECT er den mest effektive behandling af psykotisk depression og bør overvejes tidligt i behandlingsforløbet, især ved høj suicidalrisiko, ved delirøse tilstande, eller hvis patienten er spise- eller drikkevægrende [7].

Behandling af psykotisk depression med ECT er bredt accepteret som »guldstandard« (se Figur 1 ) [3]. Der er endog nogle studier, der viser, at ECT er mere effektiv til behandling af psykotisk depression end til behandling af depression uden psykosesymptomer. Således viser et randomiseret nordamerikansk studie, at 95% af en gruppe patienter med psykotisk depression opnåede remission efter ECT-behandling mod 87% af en gruppe patienter med depression uden psykosesymptomer [8]. I den kliniske praksis indebærer behandling med ECT dog særlige overvejelser, idet denne behandling ofte er vanskelig at acceptere for patienten og de pårørende. Endvidere er ECT på kort sigt forbundet med flere udgifter end farmakologisk behandling. ECT-behandling er - ceteris paribus - forbundet med høj risiko for recidiv i månederne efter ophør, såfremt der ikke følges op med forebyggende antidepressiv behandling. Det er dårligt belyst, hvilket antidepressivum, der skal anvendes som profylaktikum efter ECT, idet der kun findes meget få og inkonklusive randomiserede undersøgelser til belysning af denne problemstilling, og studierne skelner ikke mellem psykotisk og ikkepsykotisk depression. Dette er særligt relevant for patienter med psykotiske depressioner grundet den større recidivrate [3]. Danish University Antidepressant Group (DUAG) påbegynder i løbet af 2008 en randomiseret undersøgelse angående profylaktisk behandling af depressive patienter efter ECT.

Tilrettelæggelse af medikamentel behandling af psykotisk depression

I de tilfælde, hvor ECT ikke kan anvendes, er der god evidens for effekt af antidepressiv behandling, omend effekten er mindre end ved ECT. Emnet er belyst i et Cochrane- review af 10 randomiserede undersøgelser, som senere er fulgt op af en publikation af forfatterne til det primære Cochrane- review [9]. Forfatterne anbefaler, at der startes antidepressiv behandling i monoterapi, og at der først påbegyndes kombinationsbehandling med et antipsykotikum, såfremt patienten ikke responderer tilfredsstillende på monoterapi. Tricykliske antidepressiva er sandsynligvis det bedste valg i monoterapi [9] f.eks. nortriptylin under plasmamonitorering.

Valg af antipsykotikum

Evidensen for monoterapeutisk behandling af psykotisk depression med antipsykotika er utilstrækkelig, om end der findes enkelte studier med olanzapin og risperidon [3]. Disse andengenerationsantipsykotika benyttes hyppigt af såvel praktiske som teoretiske årsager i kombination med antidepressiva ved behandling af psykotisk depression. Andengenerationsantipsykot ika er bedre tolererede end førstegenerationsantipsykotika, hvorfor de - ud fra et klinisk synspunkt - bør foretrækkes. Visse andengenerationsantipsykotika har potent antagonistisk effekt på den serotonerge 5-HT2-receptor, hvilket kan være associeret med antidepressiv effekt [3].

Ved kombinationsbehandling bør behandlingen med antipsykotikum fortsætte i mindst fire måneder efter remission [10]. Det er dog vores kliniske erfaring, at det i mange tilfælde er nødvendigt med længere behandling med antipsykotikum i kombination med antidepressiv behandling. Når den antipsykotiske behandling aftrappes, bør dette foregå meget langsomt, f.eks. over 2-3 måneder for at mindske risikoen for recidiv.

Summary

Treatment of psychotic depression

Ugeskr Læger 2008;170(46):3753-3755

Psychotic depression is frequent among hospitalized patients diagnosed with major depression. Patients diagnosed with this type of depression display a number of specific characteristics. They have a higher risk of suicidal behaviour, they have a prolonged and more severe clinical picture and subsequently they have an increased risk of relapse. Studies show that monotherapy with antidepressants is more effective than antipsychotic monotherapy. Electroconvulsive therapy remains the most effective treatment, while tricyclic andidepressants in monotherapy are also effective. An antipsychotic drug can be added if no effect of monotherapeutic antidepressant treatment is observed within two to four weeks.



Korrespondance: Jens Kristoffersen , Psykiatrisk Afdeling P, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: jens.k@dadlnet.dk

Antaget: 9. september 2008

Interessekonflikter: Jens Kristoffersen har modtaget foredragshonorar fra AstraZeneca. Claus Havregaard Sørensen har modtaget foredragshonorarer fra AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly, Pfizer og Wyeth. Connie Thurøe Nielsen har modtaget foredragshonorarer fra AstraZeneca, Pfizer samt Bristol-Myers Squibb. Kurt Bjerregaard Stage har modtaget foredragshonorarer fra Eli Lilly, AstraZeneca, Lundbeck Pharma og fondsmidler fra Eli Lilly, Lundbeck Pharma og Bristol-Myers Squibb.



Referencer

  1. Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. Prevalence of major depression and stress indicators in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2004;109:96-103.
  2. Andlin-Sobocki P, Jonsson B, Wittchen HU et al. Cost of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol 2005;12:1-27.
  3. Tyrka AR, Price LH, Mello MF et al. Psychotic major depression. A benefit-risk assessement of treatment options. Drug Saf 2006;29:491-508.
  4. Anton RF. Urinary free cortisol in psychotic depression. Biol Psychiatry 1987;22:24-34.
  5. Hill SK, Keshavan MS, Thase M et al. Neuropsychological dysfunction in antipsychotic-naive first-episode unipolar psychotic depression. Am J Psychiatry 2004;161:996-1003.
  6. Thase ME, MacFadden, W, Richard H et al. Efficacy of quetiapine monotherapy in bipolar I og II depression. J Clin Psychopharmacol 2006;26:600-9.
  7. Bolwig TG. Elektrokonvulsiv terapi ved behandling af depression. Ugeskr Læger 2007;169:1447-50.
  8. Petrides G, Fink M, Husain MM et al. ECT remission rates in psychotic versus nonpsycohtic depressed patients: A report for CORE. J ECT 2001;17:244-53
  9. Wijkstra J, Lijmer J, Balk FJ et al. Pharmacological treatment of unipolar psychotic depression: Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2006;188:410-5.
  10. Rothschild AJ, Duval SE. How long should patients with psychotic depression stay on antipsychotic drugs. J Clin Psychiatry 2003;64:390-6.