Behandling af sarkomer i bevægeapparatet hos voksne

Sarkomer er maligne tumorer, der kan opstå i både knogler og bløddelsvæv, og klassificeres derfor traditionelt som bløddelssarkomer, herunder viscerale sarkomer, og knoglesarkomer. Begge grupper inddeles på baggrund af histopatologiske undersøgelser. De fleste sarkomer gradueres fra malignitetsgrad 1 til 3 [1] og beskriver tumorens metastatiske potentiale og lokale aggressivitet. Lavmaligne tumorer (grad 1) er ofte kun lokalt invasive, mens højmaligne tumorer (grad 2 og 3) har højere tendens til fjernmetastasering.

Idet sarkomer er sjældent forekommende, foregår udredning og behandling af disse tumorer på to centre i Danmark: Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet (onkologi: Herlev Hospital). Hvert sarkomcenter råder over radiologer, onkologer, patologer og kirurger med ekspertise inden for udredning og behandling af sarkomer.

Epidemiologi

Forekomsten af sarkomer i Danmark har været konstant over en årrække. Incidensen er ca. 300 nye tilfælde årligt, svarende til ca. 1% af alle nye cancersygdomme [2]. Bløddelssarkomer ses hyppigere end knoglesarkomer, fordelt i forholdet 3:1. Hyppigheden af bløddelssarkomer stiger med alderen, og de hyppigste histologiske typer er leiomyosarkom og liposarkom [3]. Knoglesarkomer forekommer i alle aldersgrupper, men de hyppigst forekommende typer er osteosarkom, Ewings sarkom og kondrosarkom. Osteosarkomer og Ewings sarkomer diagnosticeres hyppigst hos børn og yngre voksne [4], mens kondrosarkomer primært ses hos patienter over 40 år [5, 6].

Diagnostik/udredning

Sarkomer kan være vanskelige at diagnosticere enten grundet fravær af palpable tumorer ved knoglesarkomer eller forveksling med godartede tumorer ved bløddelssarkomer. Man bør differentialdiagnostisk overveje knoglesarkom ved knoglesmerter uden forudgående traume eller anden oplagt ortopædkirurgisk forklaring [7].

Som for andre kræftformer er der i Danmark etableret kræftpakkeforløb for sarkomer i knogler og bløddele [8]. De forløb har til formål at sikre en bedre behandling og overlevelse af patienter med sarkom [9].

Bløddelssarkomer bør mistænkes og udredes med MR-skanning ved tilstedeværelsen af dybe subfascielle tumorer, hastig vækst i pludselig opstået tumor eller allerede eksisterende tumor, tumorer større end 5 cm samt ved recidiv af tidligere godartet tumor. Den endelige diagnose af sarkomer stilles histopatologisk ud fra relevant biopsimateriale enten via grovnålsbiopsier eller åbne biopsier afhængigt af sarkomtype og anatomisk lokalisation. Godartede tumorer behandles ikke nødvendigvis på et sarkomcenter, herunder kan alle lipomer beliggende subkutant uanset størrelse behandles på ikkespecialiserede sarkomcentre [10]. Det fjernede væv bør altid sendes til histopatologisk undersøgelse for at sikre korrekt diagnose.

Sarkomer metastaserer overvejende hæmatogent og fortrinsvis til lungerne. Derfor udredes alle patienter med sarkomer for mulig fjernmetastasering på diagnosetidspunktet. Patienter med lavmaligne sarkomer udredes med røntgen eller CT af thorax, mens højmaligne sarkomer typisk udredes med FDG-PET-CT-skanning [3, 7].

Ved mistanke om knoglesarkom udredes patienten primært med konventionel røntgen og MR-skanning af relevant anatomisk lokalisation [7]. Ved begrundet mistanke om sarkom på baggrund af den billeddiagnostiske udredning skal der henvises til et af de to sarkomcentre, Aarhus Universitetshospital eller Rigshospitalet. Her vurderes sygehistorien og relevant billeddiagnostik på multidisciplinært team (MDT)-konference med deltagelse af radiologer, onkologer, patologer og ortopædkirurger samt andre kirurgiske specialer ved behov (Figur 1). Hvis mistanken om knoglesarkom opretholdes, foretages UL-vejledt biopsi af tumorens bløddelskomponent eller åben biopsi fra den afficerede knogle [11].

Bløddelstumorer udredes med MR-skanning, mindre subkutane tumorer, evt. initialt med UL-skanning af tumorområdet [3]. Ligesom ved knoglesarkomer skal der også henvises til sarkomcenter og MDT-konferencevurdering, ved begrundet mistanke om bløddelssarkom på MR-skanning. Her vurderes sygehistorien og eksisterende billeddiagnostik. Hvis mistanken om bløddelssarkom persisterer, planlægges UL-vejledt grovnålsbiopsi (Figur 1). Den videre udredning afhænger af den histopatologiske diagnose.

Behandling

Sarkomer behandles forskelligt afhængigt af histologisk type, malignitetsgrad og anatomisk lokalisation (Figur 2 og Figur 3). Fælles for alle sarkomer er, at kirurgisk excision af tumor er en central del af den primære behandlingsstrategi. I takt med udvikling af rekonstruktionsmuligheder, implantater og hjælpeværktøjer tilstræbes samtidig opretholdelse af patientens postoperative funktionelle niveau. Højmaligne osteosarkomer og Ewings sarkomer behandles med præoperativ kemoterapi efterfulgt af kirurgisk tumorfjernelse og til slut postoperativ kemoterapi [12]. Ved Ewings sarkom kan der suppleres med strålebehandling [13, 14]. Kemoterapi og strålebehandling varetages af onkologisk afdeling. Lavmaligne osteosarkomer behandles udelukkende kirurgisk med tumorexcision [15]. Tumorexcision skal gøres efter principperne om vid margin [16, 17]. Dette involverer excision af hele tumor inklusive pseudokapsel samt en bræmme af sundt væv omkring. Ekstremitetsbevarende kirurgi tilstræbes i videst mulige omfang, dog uden at kompromittere den kirurgiske margin. Ved sådanne indgreb kræves rekonstruktion af den resecerede knogle og evt. involverede led. Det gøres enten ved biologisk eller ikkebiologisk rekonstruktion.

Mulighederne for biologisk rekonstruktion omfatter vaskulariseret fibula autograft, strukturel allograft, vendeplastik, knogletransport og masqueletteknikken, som er en membraninduceret knogletransplantation [18-22].

Ved ikkebiologisk rekonstruktion indsættes oftest resektionsproteser, som er modulære implantatsystemer, der kan tilpasses patientens anatomi under operationen og kan erstatte led og dele af en knogle, men også hele knogler (Figur 4). Ved diafysære sarkomer kan der være mulighed for ledbevarende kirurgi, og der kan i stedet indsættes en diafysær protese (bone bridge). Valget af biologisk eller ikkebiologisk rekonstruktion afhænger af flere faktorer, herunder patientens alder, tumortype og lokalisation.

Den biologiske rekonstruktion kræver gode anatomiske og fysiologiske forhold for heling af den afficerede knogle, hvorfor det ikke altid er muligt [19]. Hvis rekonstruktion umuliggøres af tumor, udgør amputation den sidste behandlingsmulighed, men typisk vil 90% af patienterne kunne opereres med ekstremitetsbevarende indgreb.

Behandlingen af kondrosarkomer adskiller sig væsentligt fra de øvrige knoglesarkomer, idet der kun sjældent anvendes kemoterapi [23]. Behandlingen er derfor udelukkende kirurgisk. Derudover skelnes mellem lavmaligne og højmaligne kondrosarkomer, idet den kirurgiske strategi er betydeligt anderledes. Lavmaligne kondrosarkomer kan i visse tilfælde behandles med udskrabning af tumor, som er en intralæsionel excision, og opfyldning af kaviteten med knogletransplantat eller cementering [24]. Højmaligne kondrosarkomer behandles kirurgisk efter samme principper som osteosarkomer og Ewings sarkomer og kræver dermed excision af tumor med vid margin og sædvanligvis også rekonstruktion. Den rekonstruktive kirurgi svarer til den for osteosarkomer og Ewings sarkomer. På samme måde tilbydes amputation, hvis tumorradikalitet ikke kan opnås.

Bløddelssarkomer behandles primært kirurgisk, og kemoterapi anvendes ikke rutinemæssigt som en del af den primære behandling hos voksne med lokal sygdom. Behandlingsstrategien tilrettes den enkelte patient afhængigt af malignitetsgrad, tumorstørrelse og anatomisk lokalisation. Lavmaligne bløddelssarkomer behandles udelukkende med kirurgi, hvor tumor i visse tilfælde kun fjernes marginalt [3]. Der er ikke behov for efterbehandling, og bløddelsrekonstruktion er ofte ikke nødvendig.

Højmaligne bløddelssarkomer behandles ligeledes kirurgisk, men skal som udgangspunkt excideres med vid margin [25]. Derudover udføres supplerende strålebehandling af tumorområdet ved tumorer, som er større end 5 cm, og som er beliggende subfascielt. Strålebehandlingen kan enten udføres præ- eller postoperativt [26, 27]. Postoperativ strålebehandling påbegyndes først, når operationssåret er sufficient helet. Ved excision af højmaligne bløddelssarkomer med vid margin kan der være et behov for bløddelsrekonstruktion. Rekonstruktive strategier kan variere fra anvendelse af delhudstransplantat til en fri vaskulariseret lap samt karrekonstruktioner.

Opfølgning

Formålet med opfølgning efter operation for sarkom er at opspore eventuelle sygdomstilbagefald på et tidligt tidspunkt. Patienter med sarkom følges regelmæssigt, og hyppigheden af kontrolbesøg afhænger af sarkomets malignitetsgrad. Majoriteten af sarkomer kontrolleres i fem år efter operationen. Osteosarkom, Ewings sarkom og myksoide liposarkomer følges dog i ti år. Hver kontrol inkluderer anamnese og objektiv undersøgelse, der suppleres med billeddiagnostiske undersøgelser, afhængigt af sarkomets type, malignitetsgrad og lokalisation, i henhold til gældende retningslinjer.

Patienterne opfordres til at kontakte det behandlende sarkomcenter mellem de planlagte kontrolbesøg, hvis der opstår symptomer som ny tumordannelse, nyopståede smerter i operationsområdet eller almensymptomer såsom træthed, utilsigtet vægttab eller åndenød.

Fremtidsperspektiver

De seneste teknologiske landvindinger inden for medicinsk 3D-printning har muliggjort udviklingen af patientspecifikke kirurgiske instrumenter (PSI) og implantater, hvilket repræsenterer en væsentlig innovation inden for ortopædisk onkologi. Teknologien er blevet en vigtig komponent i moderne ortopædkirurgi ved at muliggøre individuelt tilpassede løsninger, der kan optimere præcision og sikkerhed i fjernelsen af sarkomer [28]. 3D-printede PSI’er er særligt velegnede til dette formål og anvendes allerede på mange større hospitaler, hvor de kan fremstilles med kort produktionstid, ofte inden for et enkelt døgn [29].

Derimod er anvendelsen af 3D-printede implantater i klinisk praksis begrænset af en række udfordringer. Produktionsomkostningerne er betydelige, idet fremstillingen kræver højt specialiseret udstyr og avancerede materialer, som typisk ikke er tilgængelige på individuelle hospitaler. Desuden er fremstillingsprocessen for implantater ofte kompleks og kræver omfattende efterbehandling, herunder overfladebehandling og sterilisering. Disse faktorer bidrager til forlængede produktionstider, hvilket kan være en barriere for integration i kliniske forløb, især inden for kræftpakkeforløb, hvor tidsfaktoren er afgørende.