Behandling af seksualkriminelle

Virker behandling af seksualkriminelle? I den videnskabelige litteratur er der ikke et entydigt svar på dette spørgsmål – mens det i nogle systematiske review rapporteres, at behandling af seksualkriminelle mindsker de behandledes risiko for at begå fornyet seksualkriminalitet, konkluderes det i andre, at der enten ikke er dokumenteret effekt af behandlingen, eller at den empiriske evidens ikke er tilstrækkelig til at konkludere noget endegyldigt om behandlingseffekt [1]. I et forsøg på at opnå et overblik over evidensen for behandlingseffekten for seksualkriminelle, er der tidligere gennemført overview af systematiske reviews af behandlingseffekten [2, 3]. I disse overview har man rapporteret om lovende effekt af behandling af seksualkriminelle [2, 3]. Imidlertid er der ikke skelnet mellem behandlingseffekten for henholdsvis unge og voksne i tidligere overview. Da den største gruppe af behandlede er voksne personer, som er dømt for at begå seksualkriminalitet, er formålet med denne artikel at foretage en systematisk opsummering af evidensen fra systematiske review af den kriminalpræventive effekt af behandling af voksne mænd, der har begået seksualkriminalitet.

METODE

Overview er en metode til syntetisering af evidensen fra relaterede systematiske review på et givent område og er identisk med review af review og metareview [4]. Der er foretaget litteratursøgning efter systematiske review i PsycINFO, PubMed og Scopus via søgeordene sex offend*, child molest*, recidiv*, treatment og psychotherapy frem til slut oktober 2020 – uden begrænsning på søgeperioden. In- og eksklusionskriterierne er kategoriseret i henhold til population (P), intervention (I), kontrolgruppe (C) og outcome (O) (PICO-modellen).

Vi inkluderede systematiske review vedrørende behandling af voksne dømte seksualkriminelle mænd (P). De var alle peerreviewede engelsksprogede review – med eller uden metaanalyse – af den kriminalpræventive effekt af alle typer af psykologisk, psykiatrisk, sexologisk, farmakologisk eller kirurgisk behandling (I). Der blev ikke stillet krav til kontrol-/sammenligningsgrupper (C). Review blev inkluderet, uanset om der var undersøgt differentiel effekt af behandling for krænkertyper (f.eks. voldtægt af voksne vs. seksuelle overgreb på børn). Der skulle som minimum fremgå oplysninger om forekomsten af seksualkriminalitet i followupperioden (O). Vi ekskluderede review, der inkluderede både voksne og unge seksualkriminelle, medmindre behandlingseffekten var opgjort separat for voksne. Overviewet er ikke gennemført som et Cochraneoverview [4].

RESULTATER

Søgningen i databaserne gav 15 resultater, hvoraf fire er inkluderet i artiklen jf. ovenstående in- og eksklusionskriterier. Yderligere tre resultater blev identificeret via referencelister, hvorved syv systematiske review – et Cochranereview og seks non-Cochranereview – er inkluderet. Trods inkludering af alle typer af behandling består behandlingen primært i psykoterapeutisk/psykologisk behandling. Nedenfor gennemgås review narrativt. De deskriptive karakteristika for review er præsenteret i Tabel 1 og recidivrater/effektstørrelser i Tabel 2.

Review frem til 1999

I 1989 tog Furby et al [5] initiativ til at gennemføre den første metaanalyse. Imidlertid opgav forfatterne at lave metaanalysen pga. primærundersøgelsernes betragtelige metodiske variation. I stedet gennemførtes et kvalitativt review af 42 analyser, hvor man konkluderede, at: 1) jo længere followupperiode, desto højere forekomst af fornyet kriminalitet (generel kriminalitet), 2) ingen evidens for at behandling reducerede recidivrisiko eller var differentiel effektiv for forskellige krænkertyper (hhv. voldtægt af voksne vs. krænkelse af egne eller andres børn) og 3) en vis evidens for, at recidivrater var differentierede for forskellige krænkertyper: Personer, der havde begået seksualkriminalitet mod børn, recidiverede i mindre grad end f.eks. voldtægtsdømte.

Review 2000-2009

I 2009 publicerede Hanson et al [1] en metaanalyse med 23 studier, hvor man undersøgte effekten af en såkaldt RNR-tilgang, hvor behandling tilpasses den dømtes recidivrisiko (risk), behandlingsbehov (need) og styrker og udfordringer (responsivity). I analysen blev der kun inkluderet studier, der opfyldte et vist antal metodiske kvalitetskrav jf. Collaborative Outcome Data Committee-retningslinjer [11]. Analysen viste, at behandlede havde lavere recidiv til både seksualkriminalitet (11% vs. 19%, p < 0,05) og generel kriminalitet (32% vs. 48%, p < 0,05) end ubehandlede. Behandlingsformer, der er baseret på RNR-principper, havde større effekt for begge kriminalitetstyper end de øvrige behandlingsprogrammer.

Review 2010-2020

Dennis et al [6] publicerede i 2012 et Cochranereview, som udelukkende var baseret på ti randomiserede kontrollerede studier (RCT). I reviewet konkluderedes det, at behandling ikke reducerede risikoen for fornyet seksualkriminalitet, uanset om der var anvendt kognitiv adfærdsterapi (KAT) (relativ risiko (RR) = 1,10; 95% konfidens-interval (KI): 0,78-1,56, p > 0,05) eller psykodynamisk intervention (RR = 1,87; 95% KI: 0,78-4,47, p > 0,05). Behovet for at udføre RCT’er blev accentueret.

I 2015 publicerede Walton & Chou [7] et kvalitativt review af studier af effekten af behandling af personer, der har begået seksualkriminalitet mod børn (k = 10). I alt 14% af de behandlede mod 19% af de ubehandlede recidiverede til seksualkriminalitet (p-værdi uoplyst). Kun i tre af ti undersøgelser rapporterede man om en signifikant positiv behandlingseffekt, hvorfor forfatterne ikke fandt det muligt at konkludere noget entydigt om behandlingseffekten. Der blev efterlyst metodisk stærkere undersøgelser.

I 2015 publicerede Grønnerød et al [8] den første metaanalyse af effekten af psykologisk intervention hos personer, der havde begået seksualkriminalitet mod børn (k = 14). I analysen fandt man, at 18% af de behandlede mod 20% af kontrolpersonerne begik fornyet seksualkriminalitet, hvilket er en lav behandlingseffekt, såvel for de ni studier, der levede op til de opstillede metodiske kriterier (r = 0,03; 95% KI: -0,04-0,10), som ved inklusion af samtlige studier (r = 0,08; 95% KI: 0,02-0,14). Forfatterne konkluderede, at der ikke var evidens for, at psykologisk behandling af personer, der har begået seksualkriminalitet mod børn, reducerede risikoen for fornyet seksualkriminalitet.

Mpofu et al [9] publicerede i 2018 et review, hvor de undersøgte effekten af KAT til seksualkriminelle med moderat eller høj recidivrisiko (k = 10). De behandlede havde lavere risiko end kontrolpersonerne for at begå seksualkriminalitet (10% vs. 18%, p < 0,05), vold (21% vs. 33%, p-værdi uoplyst) og generel kriminalitet (27% vs. 51%, p-værdi uoplyst). Forfatterne konkluderede, at KAT var en effektiv behandlingsform til forebyggelse af såvel seksualkriminalitet som andre former for kriminalitet, men fremhævede behovet for at matche kontrolpersoner på relevante variable som f.eks. krænkertype, recidivrisiko, alder, familiestøtte, behandlingstype.

Senest har Harrison et al [10] i 2020 publiceret en metaanalyse, hvor de har undersøgt behandlingseffektivitet af KAT blandt voksne mandlige seksualkriminelle. Forfatterne fandt en positiv effekt af KAT for seksualkriminalitet (oddsratio (OR) = 0,64, p < 0,005) og vold (OR = 0,64, p < 0,05) men ikke for generel kriminalitet (OR = 0,81, p > 0,05). Yderligere fandtes i metaanalysen, at der var større effekt af KAT i 1990’erne end i 1980’erne og 2000’erne.

DISKUSSION OG KONKLUSION

Der er inkluderet syv systematiske review i denne artikel om behandlingseffekt for voksne seksualkriminelle. I tre ud af de syv review rapporterede man om signifikant lavere forekomst af fornyet seksualkriminalitet blandt behandlede [1, 9, 10], og i yderligere to rapporterede man om lavere recidiv for behandlede, men uden angivelse af om forskellen var signifikant [6, 7]. I de resterende to review rapporterede man om manglende effekt [5, 8]. Der blev også rapporteret om signifikant lavere forekomst af generel kriminalitet [1] og vold [10] blandt behandlede. I review med fund af positiv effekt havde behandlede henholdsvis syv og 16 procentpoint lavere risiko for at begå seksualkriminalitet og generel kriminalitet end ubehandlede. Overordnet beskrives behandlingseffekten som lav-moderat.

Den største behandlingseffekt blev rapporteret for KAT og RNR-tilgang [1, 9]. Den laveste effekt rapporteredes for behandling af personer, som var dømt for at begå seksualkriminalitet mod børn [7, 8]. I andre systematiske review, der er ekskluderet fra denne artikel pga. deres inklusion af unge seksualkriminelle, har man desuden rapporteret om en stor effekt af farmakologisk og kirurgisk kønsdriftsdæmpende behandlingsformer med snæver indikation [12] samt behandling givet i nyere tid, mens den laveste effekt rapporteredes for behandling i fængsler, ren gruppebehandling; gruppebehandling har større effekt, når der suppleres med individuel behandling [13].

Tilliden til fund af positiv behandlingseffekt bør dog modereres af, at mange primærundersøgelser er metodologisk svage og kun opfylder få af de nutidige minimumskrav til videnskabelige undersøgelser, ligesom den positive effekt synes at være stærkere i metodisk svage studier end i metodisk stærkere studier [1]. Forskelle mellem behandledes og ubehandledes recidivrater kan således være forårsaget af forskelle i juridiske forhold (f.eks. kan retspraksis variere, og der kan være forskelligartet operationalisering af kriminelt recidiv), followup (varierer fra få måneder til år), samples (forskelle i f.eks. motivation, recidivrisiko og krænkertype) og kontekst (f.eks. gruppebehandling, behandling i fængsler og intervention) snarere end at være et udtryk for behandlingseffekt. Det er således velbegrundet, når man i tidligere review manede til forsigtighed i forhold til endegyldigt at konkludere, at behandling har en positiv effekt [1, 13-14].

Gennemførelse af kontrollerede undersøgelser, gerne RCT’er, anbefales [1, 6, 7, 14]. RCT for seksualkriminelle er dog omdiskuteret, da det opfattes som uetisk ikke at give behandling til de personer, som er vurderet til at være recidivtruede eller særligt motiverede for behandling, idet mulig effektiv behandling kan medvirke til at forebygge seksuelle overgreb. Der efterlyses desuden flere og bedre undersøgelser, hvor der anvendes lang followuptid, og hvor man også analyserer behandlingseffekt i lyset af, om behandling mindsker grovhed og frekvens af recidivet, og om behandling er differentiel effektiv for forskellige typer krænkere, idet seksualkriminelle udgør en heterogen gruppe [1, 13].

I danske primærundersøgelser af behandlingseffekt, rapporteres der også blandede resultater [12, 15-18] (Tabel 3). To af denne artikels forfattere evaluerer i øjeblikket effekten af den danske behandlingsordning, herunder dels om behandling på lang sigt mindsker forekomsten, grovheden og frekvensen af fornyet seksualkriminalitet og anden kriminalitet, dels om behandling udsætter tidspunktet for recidiv og er differentiel effektiv for de respektive krænkertyper [19].

Effekten af behandling af seksualkriminelle har været drøftet i fire årtier uden klar konklusion. Dette overview peger i tråd med to tidligere overview af systematiske review på, at nogle former for behandling mindsker recidivrisikoen for nogle seksualkriminelle [2, 3]. Der er dog generelt tale om lav post-behandlingseffekt for seksualkriminalitet; antageligt er der højere kriminalpræventiv behandlingseffekt for vold og generel kriminalitet. Resultaterne vedrørende behandlingseffekt bør tolkes med varsomhed, idet overviewet kun inkluderer syv systematiske review. Det er dog afgørende at understrege, at selv lav effekt på dette område kan have stor samfundsmæssig/samfundsøkonomisk betydning, idet forebyggelse af selv få overgreb vejer tungt pga. de mange og alvorlige konsekvenser af overgreb for ofrene, pårørende og dømte.

Der er behov for at videreudvikle forebyggelsesindsatsen på området. De præventive tiltag skal rette sig mod såvel hele befolkningen som højrisikogrupper, herunder ikkedømte (f.eks. personer med seksuel interesse i børn, der ikke har begået seksuelt overgreb på børn) og allerede dømte. De præventive tiltag kan bestå i oplysning, udbygning af den anonyme telefonrådgivning og udvikling af mere effektive behandlingsformer. I forhold til kvalitetsudviklinger der behov for finansiering og planlægning af flere og bedre kontinuerte kontrollerede effektundersøgelser nationalt og internationalt [13-14, 17, 20].

Korrespondance Susanne Bengtson
E-mail: susanne.bengtson.pedersen@regionh.dk
Antaget 25. februar 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 26. april 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V08200571