Behandling af smertefuld skoliose

Den græske læge og filosof Hippokrates beskrev allerede i 400 f.Kr. den skæve ryg skolios i modsætning til den lige rygsøjle ithiscolios [1]. En skoliose defineres som krumning af rygsøjlen i frontalplanet. Krumningen er typisk ledsaget af en varierende grad af rotation af rygsøjlen. Rotationen medfører, at man klinisk kan se en prominens af ribbenene ved foroverbøjning. Radiologisk foreligger der skoliose, når lateralkurven/kurverne i rygsøjlen er større end 10° målt ved Cobbs vinkel (CA)-målemetode (Figur 1).

ÆTIOLOGI

Den ætiologiske baggrund for adolescent idiopatisk skoliose (AIS) er stadig ukendt. Man har undersøgt for en bred vifte af årsager fra biomekaniske til genetiske, men en specifik årsag er endnu ikke fundet, og tilstanden betragtes stadig som værende multifaktorielt betinget [2]. Der ser dog ud til at være fundet en genetisk komponent på baggrund af tvillingestudier og med en familiær disposition, og ligeledes er der fundet en sammenhæng med et dominant arvemønster forbundet med X-kromosomet samt andre genetiske loci i kromosomerne 8, 9, 17 og 19. Derudover har andre influerende faktorer været foreslået, nemlig ændringer i væksthormon- eller melatoninproduktionen, en forbindelse til visse bindevævstyper og til vestibulær dysfunktion [3]. Instabilitet og muskulær ubalance i ryggen er ligeledes blevet foreslået som en »medierende mekanisme«, der kan lede til AIS [4]. Det er foreslået, at musklernes rolle er »balancerende« for denne instabilitet, hvorved den paravertebrale muskulatur forsøger at holde ryggen lige, og hvis man følger udviklingen af rygdeformiteten med tætte mellemrum over tid, »bølger« skævheden frem og tilbage i et forsøg på at holde ryggen i balance pga. underliggende instabilitet [5]. Der er indicier for dette, nemlig at der ved skoliose er forskelle/asymmetri i den paravertebrale muskulaturs morfologi og volumen på de to sider af ryggen og forskelligt elektromyografisk respons ved stimulation [6,7]. En relativt ny hypotese er, at der i puberteten altid vil opstå instabilitet i ryggen, når den vokser, og brystryggen samtidig udretter sin kyfose, og dette er en afgørende faktor eller mekanisme, hvorved skolioser opstår [4,5].

INDDELING

Skolioser kan kategoriseres i to hovedgrupper: strukturelle og ikkestrukturelle. De strukturelle skolioser lader sig ikke korrigere og inddeles typisk i idiopatiske (> 80%), neuromuskulære (~ 5%) og kongenitte (~ 5%). Førstnævnte kan igen underinddeles i en infantil (0-3 år, < 1%), en juvenil (4-9 år ~ 16%) og en adolescent (> 10 år, 80%) gruppe [3]. De ikkestrukturelle skolioser skyldes ofte uens benlængde eller bækkenrotation, som forsvinder, når barnet bøjer sig forover, eller benlængdeforskellen udlignes med et indlæg eller skoforhøjelse. AIS er meget almindelig med en prævalens på 2-3% og forekommer hyppigere hos piger end hos drenge. Størstedelen af skolioserne forbliver stabile spontant, mens resten enten regredierer eller progredierer, mens barnets ryg vokser [8, 9].

BEHANDLINGSSTRATEGI

AIS debuterer som regel i præpuberteten og kan progrediere i løbet af puberteten, indtil væksten ophører, og der kan komme en lille restprogression i løbet af voksenalderen. AIS diagnosticeres almindeligvis ved en kombination af anamnese, klinisk undersøgelse og radiologisk undersøgelse af ryggen. Et typisk udredningsprogram kan ses i Tabel 1 [10,11].

Prognostisk er tidlig diagnosticering vigtig, da man dermed kan tilbyde en mindre generende behandling. Vigtige prædiktorer er resterende vækstpotentiale og kurvestørrelsen ved diagnosetidspunktet. Det resterende vækstpotentiale afgøres af kronologisk alder og skeletmodenhed (som kan måles radiologisk ved bækkenkanten (Risservurdering) og ved et knoglealderestimat foretaget ud fra et røntgenbillede af hånden). Kurvestørrelse ved detektion måles også radiologisk ved CA. Jo yngre, jo mindre skeletmodenhed og jo større kurvestørrelse ved detektion, jo større risiko for så stor en kurvestørrelse som voksen, at det potentielt giver langsigtede helbredsproblemer som for eksempel rygsmerter. Behandlingen er initialt ofte watchful waiting, hvor man klinisk og radiologisk følger udviklingen i CA hver 4.-6. måned for at opdage progression tidligt og vurderer sandsynligheden for progression. Flere faktorer er afgørende: lav alder, lav Risser-grad (radiologisk vurdering af graden af cristavækstzonens forbening) og stor kurvestørrelse (Figur 1). Ved vækstens ophør aftager sandsynligheden for progression og hermed behovet for monitorering. Hvis en progression detekteres og ved lidt større deformiteter på 25° CA (20-45°) behandles med et korset, hvis der er et restvækstpotentiale i ryggen, hvilket hos piger typisk er i de to første år efter menarche. Ved brug af fuldtidskorsetter tilstræbes 23 timers bæretid i døgnet, mens natkorsetter bruges, når man sover. Effekten af korsettet afhænger af komplians med behandlingen. Formålet med korsettet er at stoppe yderligere progression af skoliosekurven og mindske behovet for kirurgi, men medfører kun opretning af kurven, mens man har korsettet på [12], og til trods for korsetbehandlingen får én ud af fem progression. Ved neuromuskulære skolioser mindskes behovet for kirurgi ikke, men et korset har en kropsstabiliserende effekt [13]. Hos patienter med deformiteter > 40-50° og fortsat progression kan kirurgisk korrektion overvejes [14-16]. Her udføres der afstivning af den deformerede del af ryggen – spondylodese – som giver gode korrektioner med op til 70% deformitetsreduktion i frontalplanet ved moderne, avanceret kirurgi. Der mangler gode studier af den korrigerende langtidseffekt af kirurgisk behandling [14], men den tyder på at være en nyttig intervention hos patienter med psykosocial påvirkning, generende smerter og funktionssvigt som følge af skoliosen [15]. Skoliosespecifik fysioterapi er et supplement til konservativ skoliosebehandling. Dette er dog ikke påvist at have nogen korrigerende effekt [17].

Korrektion af deformiteten er som regel det primære formål, men derudover kan man ved interventionen forbygge og behandle kroniske smerter og forbedre den posturale æstetik og livskvalitet [18]. Større skævheder kan forringe lunge- og hjertefunktionen, hvilket kan ses ved de tidligt opståede og ved neuromuskulære skolioser. Ofte er der tale om kosmetiske gener, der går ud over livskvaliteten, og af denne årsag udføres der korrigerende behandlinger [16].

SKOLIOSE OG SMERTER

Der har ikke hidtil været fokuseret på rygsmerter hos børn med skoliose, og den generelle opfattelse har været, at prævalensen af rygsmerter ved AIS var som i baggrundsbefolkningen. Prævalensen er dog væsentlig højere hos børn, nemlig gennemsnitligt 38% [19], og en »skæv« tredje eller fjerde lumbalhvirvel er prædiktor for rygsmerter i voksenalderen, især ved kurver over 16° i CA [20]. Generelt er rygsmerter hos børn et godartet problem og selvlimiterende, men en række andre årsager end skoliose skal overvejes [21]. Disse forskellige årsager til rygsmerter kan ses i Tabel 2 [22, 23].

Ganske få studier omhandler konservativ smertebehandling ved AIS [24-26]. Ingen studier viser, at korsettering eller skoliosespecifikke øvelser virker på AIS-rygsmerter [25, 27], men konsensusvurderingen fra eksperter er, at øvelsesbaserede terapier alene eller i kombination med andre ortopædiske tilgange er en logisk tilgang til at forbedre og opretholde fleksibilitet og funktion hos patienter med AIS og derved også reducerer risikoen for smerte og progression [27]. Derudover skal én anden behandlingsmulighed nævnes:. Botu-linumtoksin (BTX) har været anvendt som off-label, lokaliseret injektionsbehandling til reduktion af muskeltonus i den paravertebrale muskulatur [28-30]. BTX har derudover en god effekt som smertebehandling, idet der ses en reduktion i muskelrelateret smerteintensitet og -frekvens samt selvopfattet funktionel status [28].

Dette kunne være motivation for at bruge muskelrelakserende injektionsbehandling til korrektion af rygskævheden og samtidig give en smertelindrende effekt. Det førstnævnte er undersøgt i få prospektive studier. Nuzzo et al udførte en prospektiv undersøgelse af børn, som havde neuromuskulær grundsygdom og var kandidater til rygkorrigerende kirurgi [28]. Injektion af BTX i den paravertebrale muskulatur medførte en signifikant korrektion af skævheden og bedring i patienternes kliniske tilstand, hvilket forsinkede og minimerede behovet for operation. Resultaterne kunne dog ikke reproduceres i et stærkere videnskabeligt design, nemlig i en tripelblindet, prospektiv undersøgelse foretaget af Wong et al af neuromuskulære skolioser med ultralydvejledt injektionsteknik [29] og heller ikke i en longitudinel prospektiv serie med undersøgelse af den korrigerende effekt af BTX på AIS [30]. Der opstod dog ikke alvorlige bivirkninger eller komplikationer hos deltagerne i studierne, bortset fra ømhed ved injektionsstedet, men den korrigerende effekt og kliniske bedring kunne ikke genfindes.

KONKLUSION

Konklusivt kan BTX ikke anbefales som korrigerende behandling, men kan overvejes ved svært behandlelige og lokaliserede muskulære smerter ved skolioser. I stedet foreslås det, at man i første omgang forsøger med vanlige behandlinger for rygsmerter, hvis udredningen ikke har vist anden specifik årsag til rygsmerterne [19]. Denne behandling vil i første omgang være perifert virkende smertestillende medicin som paracetamol og nonsteroide antireumatika ved behov træning i form af hjemmeøvelser, træning på hold eller træning hos en fysioterapeut. Behandlingsmulighederne er skitseret i Tabel 3 [10].

Korrespondance: Christian Wong. E-mail: cwong0002@regionh.dk

Antaget: 22. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. april 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk