Behandling af traumatiske skader på perifere n.facialis

Facialisparese er forbundet med nedsat livskvalitet og øget risiko for udvikling af depression, da ansigtsmimik spiller en vigtig rolle i social omgang og kommunikation [1]. Selvom traumatisk betingede facialispareser er sjældne, må de ikke overses, da der findes gode behandlingsmuligheder, hvis de håndteres rettidigt inden for 24-72 timer [2]. Det er derfor vigtigt at kende til håndteringen af disse skader.

I denne artikel opsummeres den aktuelle viden inden for emnet, og der foreslås en klinisk praktisk tilgang til traumatisk betingede skader på den ekstrakranielle n. facialis (Figur 1).

DIAGNOSTIK

Ætiologi og forekomst

Perifer facialisparese ses hyppigst som en idiopatisk tilstand, såkaldt Bells parese, mens traumatisk betingede pareser er mere sjældne [3, 4]. Læsion af den ekstrakranielle n. facialis forekommer ved traumer med eller uden ansigtsfrakturer, men kan også være iatrogen efter operation af tumorer i hoved-hals-regionen eller kæbekirurgi [3].

Der findes ingen præcise data om incidensen af traumatiske skader på n. facialis. I et dansk prospektivt studie fra 2002 udgjorde Bells parese to tredjedele af alle perifere facialispareser med en specifik incidens på 32/100.000. I den øvrige tredjedel af perifere facialispareser (nonidiopatiske) var 10,9% udløst af traumatiske læsioner [5]. I et nyere tysk studie fra 2021 udgjorde traumatiske læsioner 6,4% og iatrogene skader 25,4% af nonidiopatiske facialispareser [4].

Anatomi og klinisk præsentation

Den kliniske præsentation bestemmes af læsionens lokalisation i n. facialis’ forløb, hvorfor kendskab til nervens anatomi er væsentlig. Hovedstammen af perifere n. facialis træder ud af foramen stylomastoideum, afgiver n. auricularis posterior og fortsætter indlejret i gl. parotidea, hvor den forgrener sig til en temporofacial og cervikofacial stamme, der forgrener sig til hhv. rami (rr.) temporales, rr. zygomatici, rr. buccales, ramus (r.) marginalis og r. colli [6] som illustreret i Figur 2.

Rr. temporales i øvre ansigt og r. marginalis i nedre ansigt læderes oftest ved ansigtsskader, da nervegrenene har et superficielt forløb og kan være solitære uden interne forbindelser til andre nervegrene (Figur 2) [7, 8]. Læsion af rr. temporales forårsager ipsilateral øjenbrynptose og en udglattet pande (Figur 3A). Skade på r. marginalis vil medføre en lammet underlæbe, som ikke kan trækkes ned og vise tænder ved smil, og som er udsat for bid fra patientens tænder (Figur 3B) [8].

I mellemansigtet findes der redundans af nervegrenene, som er internt forbundne (Figur 2) [6]. Derfor er m. orbicularis oculi (øjenlukning), m. zygomaticus major (primære smilemuskel) og m. orbicularis oris (mundlukning) sjældent afficeret som følge af en overfladisk læsion i området mellem øjne og mund, og man vil således typisk have bevaret evnen til at kunne knibe øjne og læber sammen [6].

Ved større og dybe læsioner er der risiko for læsion af multiple nervegrene i mellemansigtet og ultimativt hovedstammen, hvilket vil medføre omfattende pareser på den afficerede ansigtshalvdel.

Jo mere central en læsion, desto flere afficerede muskler. Patienten risikerer at miste evnen til at løfte øjenbrynet, lukke øjet sufficient med risiko for skader på hornhinden og synstab, lukke munden sufficient med inkontinens for væske og føde til følge, trække underlæben kaudalt og dermed bide sig i underlæben, smile og dermed udtrykke sig følelsesmæssigt, hvilket kan have psykosociale konsekvenser, der ikke bør underestimeres [1, 9]. Ved læsion af den ekstrakranielle n. facialis ses ikke affektion af tåreflåd, spytsekretion eller smagssans.

INITIAL HÅNDTERING OG UDREDNING

Ved modtagelse af den tilskadekomne patient bør man først foretage traumegennemgang for at udelukke hovedtraume/ansigtsfrakturer typisk ved CT. Anamnese med tidspunkt for skade, skadesmekanisme og objektiv undersøgelse med gennemgang af n. facialis’ muskelgrupper er essentiel, så behandlingen kan planlægges. Skadestidspunktet er vigtigt, da wallerisk degeneration af aksoner distalt for læsionen allerede 24-72 timer efter nerveskaden medfører, at de perifere nerveender ikke længere kan stimuleres med nervedetektor intraoperativt og dermed bliver svære at identificere [2, 10]. Klinisk undersøgelse med udgangspunkt i n. facialis’ funktion er opsummeret i Tabel 1.

Den objektive undersøgelse bør som minimum bestå af en systematisk gennemgang af ansigtets muskelgrupper og n. facialis’ nervegrene (Tabel 1). Undersøgelsen kan foregå ved at bede patienten om at løfte øjenbrynene, rynke panden, knibe øjnene sammen, smile med og uden at vise tænder, blæse kinderne op mod modstand, spidse munden og vise tænder i undermunden.

Den objektive undersøgelse bør endvidere indebære test af følesans i ansigtet (n. trigeminus), men der er ikke indikation for rekonstruktion af læderede sensoriske nerver i ansigtet. Endvidere vurderes eventuelle skader på tårekirtler/-gange og udførselsgangen af gl. parotis, hvor der kan være behov for udredning og behandling i øjenkirurgisk eller øre-næse-hals-kirurgisk regi.

Parakliniske undersøgelser har begrænset værdi i vurdering af læsioner på n. facialis, og elektroneurografi og elektromyografi anbefales derfor ikke [2, 11].

Hvis n. facialis-læsion erkendes, holdes patienten fastende. For at undgå at de eksponerede nervegrene beskadiges yderligere, renses såret blot ved forsigtig skylning og uden at skrubbe. Defekten fotograferes, så behandlingen kan planlægges i plastikkirurgisk regi. Der kan eventuelt sættes enkelte hudsuturer, og såret kan forbindes afhængigt af defektens størrelse. Patienten kan herefter overflyttes under antibiotikadække til en plastikkirurgisk afdeling med højtspecialiseret funktion til mikrokirurgisk rekonstruktion ved facialisparese. Behandlingen er aktuelt centraliseret på Rigshospitalet.

KIRURGISK BEHANDLING

Nedenstående behandlinger kan foretages på en plastikkirurgisk afdeling med højtspecialiseret mikrokirurgisk funktion med optimale betingelser inden for de første 24 timer efter skadetidspunktet og ikke senere end 72 timer efter skaden.

Eksploration af såret

I generel anæstesi foretages der forsigtig eksploration og oprensning af såret mhp. at identificere læderede nervegrene både proksimalt og perifert for skaden. Under optisk forstørrelse anvendes nervestimulator til identifikation af perifere nervegrene samt – i tilfælde af flere læderede grene – anatomisk kortlægning af, hvilke nervegrene som forsyner hvilke mimiske muskler. Nervelæsioner rekonstrueres som beskrevet herunder.

Hvis nervens kontinuitet findes intakt, eller nerveenderne ikke kan identificeres i såret, kan nerveudfaldet skyldes neuropraksi eller aksonotmese, hvor nerven strukturelt er intakt, men aksoner er komprimeret/beskadiget. Her er der ikke indikation for forsøg på akut nerverekonstruktion. Endelig er det væsentligt at erkende og suturere skader på den mimiske muskulatur, da overskæring af eksempelvis m. zygomaticus major i sig selv kan ligne en ipsilateral facialisparese med ophørt smilefunktion, uden at der nødvendigvis er skade på nervegrene i mellemansigtet. Ved gennemgående defekter i kinden sutureres først slimhinden, derefter den mimiske muskulatur, subcutis og endelig huden [2].

End-to-end-neurorafi

Førstevalget for kirurgisk behandling er mikrokirurgisk suturering (neurorafi). For at aflaste nervetensionen kan man anvende aflastende hudsuturer. Med lupbriller eller ved mikroskopi fridissekeres, mobiliseres og adapteres nerveenderne for at eftergøre nervens naturlige anatomiske placering. Nerveenderne sutureres ved tensionsfri end-to-end-metode med f.eks. nylon 9-0 som enten fascikulære eller epineurale suturer, der giver de bedste forudsætninger for at genvinde nervefunktionen [2, 12].

Nervegraft

Hvis afstanden mellem nerveenderne er for stor trods mobilisering, så neurorafi ikke kan foretages uden tension, anbefales rekonstruktion med indsættelse af nervegraft mellem nerveenderne [2].

Hvis der er brug for et kort segment donornerve, kan man høste autolog n. auricularis magnus, der ligger fordelagtigt nær operationsfeltet [2]. Hvis der er behov for større mængde donornerve, kan man høste n. suralis på underbenet med begrænset donorstedsmorbiditet. Donornerven soigneres med fjernelse af avitalt væv, og større donornerver kan spaltes langs fasciklerne til flere og tyndere segmenter, så det passer til recipientnerven [2, 12, 13]. Efterfølgende sys nervegraften ind mellem nerveenderne.

DISKUSSION

Formålet med tidlig rekonstruktion af læsion på n. facialis er at reinnervere den mimiske muskulatur, som ellers atrofierer efter 18-24 mdr. uden nerveforsyning [2].

Helingsforløbet efter nerverekonstruktion er en langsommelig proces, idet aksoner regenererer fra området før skaden og gennem rekonstruktionen via de perifere nervegrene ud til ansigtsmuskulaturen, hvilket foregår med en estimeret hastighed på ca. 1 mm pr. dag [14].

Derfor anbefaler vi, at patienter efter nerverekonstruktion kontrolleres i plastikkirurgisk regi, hvor der foretages klinisk undersøgelse af den mimiske funktion med billeddokumentation for at følge helingen. Intervallet mellem kontroller kan være 3-6 mdr. bestemt af læsionens lokalisation i forhold til, hvornår man tidligst kan forvente succesfuld reinnervation efter nerveregeneration. For patienter med traumatisk facialisparese uden identificerbar nervelæsion er kontrol ligeledes afgørende for at vurdere eventuelt spontan bedring.

Hvis læsion af n. facialis ikke erkendes i tide, hvis nerverekonstruktionen fejler, eller hvis patienten får vedvarende facialisparese trods formodet intakte/ikkeidentificerbare nervegrene, må den mimiske muskulatur reinnerveres ved nervetransfer for at bevares. Ved nervetransfer kobles en motorisk nervegren fra en nonfacialis-kranienerve (typisk n. massetericus fra n. trigeminus) til større eller mindre grene af n. facialis perifert for skaden og fungerer således som donornerve. Efter reinnervation kan patienten aktivere sin mimiske muskulatur gennem aktivering af n. massetericus ved at bide tænderne sammen. Succesfuld nervetransfer forudsætter, at den mimiske muskulatur fortsat er vital og ikke har været denerveret i mere end 12-18 mdr. [2, 15]. Hvis muskulaturen ikke længere er funktionel pga. langvarig paralyse, som medfører atrofi, må man overveje en sekundær rekonstruktion. Dynamisk rekonstruktion har til formål at genopnå viljestyret mimisk bevægelse og foretages ved transplantation af en ny neuromuskulær enhed (typisk fri gracilismuskellap innerveret af den ipsilaterale n. massetericus). Alternativt kan der foretages statisk rekonstruktion for at opnå symmetri af ansigtet i hvile ved eksempelvis ansigts-/pandeløft med statisk ophæng uden efterfølgende mulighed for viljestyret bevægelse [16-18].

Komplikationer efter nerveskader med bevaret kontinuitet (neuropraksi eller aksonotmese) samt efter mikrokirurgisk rekonstruktion (særligt ved centrale skader tæt på hovedstammen, eller hvis de forkerte centrale/perifere nerveender kobles sammen), omfatter synkinesier samt fokal hypo- og hypertonicitet i mimiske muskler [16, 19-21]. Synkinesier er ufrivillige medbevægelser i forbindelse med en intenderet bevægelse, f.eks. øjenlukning ved voluntært smil [5]. Patofysiologien bag synkinesier er formentlig abnorm nerveregeneration, der forårsager fejlaktivering af mimisk muskulatur ved signaler fra centralnervesystemet [19].

Der mangler evidens på succesraten efter mikrokirurgisk rekonstruktion af ekstrakranielle facialisnervelæsioner. I et tidligere studie, hvor man undersøgte prognosen efter nonidiopatisk facialisparese, subgrupperede man ikke traumatiske læsioner behandlet med mikrokirurgisk rekonstruktion, og dette studie kan derfor ikke bidrage med data herpå [4].

Ved traumatisk læsion af den ekstrakranielle n. facialis anbefaler vi således denne kliniske praktiske tilgang. Rekonstruktion kræver højtspecialiseret mikrokirurgisk behandling inden for 24-72 timer for at give de bedste forudsætninger for at kunne genvinde funktionen af den mimiske muskulatur.

Korrespondance Mona Sharghbin. E-mail: moshar@rm.dk

Antaget 20. juli 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 26. september 202

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V01220018