Behandling af trichomonas vaginitis hos gravide

Trichomonas vaginitis er en seksuelt overført sygdom, der skyldes flagellaten Trichomonas vaginalis. Ildelugtende, gul-grønt udflåd er det dominerende symptom. Diagnosen stilles ved mikroskopi af wet smear (vaginalsekret tilblandet fysiologisk saltvand).

Trichomonas vaginitis hos gravide er hyppig i nogle lande; således angiver to studier fra henholdsvis Nebraska, USA og Sydafrika frekvenser på 36% henholdsvis 60% (1, 2). Et tredje studie fra Brasilien angiver en frekvens på 2,1% (3). Et arbejde fra Minnesota, USA hvor gravide blev randomiseret til konventionel graviditetskontrol versus supplement med vaginal pH-screening, og wet smear-undersøgelse ved et vaginalt pH over 4,5, viste en frekvens på 1,7% versus 7,8% (4). Der er ikke publiceret systematiske undersøgelser, der beskriver hyppigheden af trichomonas vaginitis hos gravide i Danmark. En rundspørge til danske gynækologer viser, at trichomonas vaginitis hos gravide er meget sjældent forekommende her i landet. Der undersøges dog ikke systematisk for infektionen hos gravide. Det synes ikke afklaret, om en ubehandlet infektion kan medføre præterm fødsel eller intrauterin væksthæmning (2). To nyere studier finder en sammenhæng mellem infektion med Trichomonas vaginalis og for tidlig fødsel, puerperale infektioner og intrauterin væksthæmning (5, 6).

Et Cochrane-review fra 2000, der inkluderer 53 studier, konkluderer, at peroral metronidazol som engangsdosis er effektiv; der var en succesrate på 97-100% ved en uges followup og 93% ved en måneds followup (7). Trichomonas vaginalis er i Danmark følsom for metronidazol; udenlandske undersøgelser viser, at resistens er sjældent forekommende og sædvanligvis kan undgås ved simpel dosisøgning af metronidazol (8). Peroral behandling er sammenlignet med topikal administration af metronidazol til behandling for Trichomonas vaginalis. Topikal administration af metronidazol findes at være insufficient til behandling for Trichomonas vaginalis (9).

Peroral behandling med metronidazol i graviditeten var for blot nogle år siden et kontroversielt emne. På baggrund af dyreforsøg samt enkelte kasuistiske rapporter om ansigtsmisdannelser hos børn, der som fostre havde været eksponerede, blev brugen af metronidazol i graviditeten, specielt i 1. trimester, frarådet. En del såvel ældre som nyere artikler samt metaanalyser, der omfatter mange tusinde graviditeter, hvor moderen har fået metronidazol under graviditeten, har ikke fundet nogen øget misdannelsesfrekvens. Peroral behandling med metronidazol, to gram som engangsdosis, er nu standardbehandling til såvel gravide som ikke-gravide med trichomonas vaginitis. Partneren bør evt. behandles samtidig (2).

Det amerikanske Food and Drug Administration (FDA) placerer metronidazol i risikogruppe B (velkontrollerede humane studier viser ikke teratogenicitet).

Nogle dyreforsøg har vist en øget cancerrisiko hos afkom af metronidazoleksponerede. Humane studier kan ikke bekræfte denne mistanke. Topikal clotrimazol foreslås af nogle til behandling i 1. trimester (2). Clotrimazol er placeret i risikogruppe B. Et studie har sammenlignet effekten af peroral metronidazol og topikal clotrimazol med hensyn til den mikrobiologiske elimination af Trichomonas vaginalis samt symptomreduktion. Ved seks ugers followup-undersøgelse blev Trichomonas vaginalis påvist hos 20% i metronidazolgruppen og hos 88,9% i clotrimazolgruppen. Peroral metronidazol gav ligeledes den største symptomreduktion (10).

Topikal clotrimazol synes derfor ikke effektiv til behandling af trichomonas vaginitis.

Peroral metronidazol er ikke sammenlignet med peroral clotrimazol til behandling af trichomonas vaginitis.

Konklusion

Gravide med trichomonas vaginitis bør som ikke-gravide behandles med peroral metronidazol, to gram som engangsdosis.

Reprints: Lene Ørskov Reuther, klinisk farmakologisk enhed, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

E-mail: lenereuther@hotmail.com