Behandling med hjemmeilt i Danmark

Denne statusartikel omhandlende behandling med ilt i hjemmet vil gennemgå indikationerne, effekt, praktiske forhold og behandlingsstrategier.

HVEM KAN FÅ HJEMMEILT?

Behandling med hjemmeilt gives primært til patienter med vedvarende eller intermitterende hypoxæmi grundet lunge- og/eller hjertelidelse. Derudover kan behandlingen gives i palliativt øjemed ved dyspnø, f.eks. til patienter med lungekræft.

Enkelte patienter får ilttilskud for at lindre Hortons hovedpine, og sjældnere gives behandlingen på anden indikation, f.eks. til børn med svær pneumoni, lymfom eller kongenit hjerte- eller lungelidelse. Iltbehandling til børn og patienter med Hortons hovedpine vil ikke blive yderligere berørt.

Den hyppigst ordinerede form af hjemmeilt er kontinuerligt ilttilskud (long-term oxygen treatment (LTOT)), sjældnere ordineres ilttilskud ved natlig desaturation (nocturnal oxygen therapy (NOT)), intermitterende ilttilskud ved fysisk anstrengelse eller ilttilskud ved anfaldsvis desaturation og dyspnø (short-burst oxygen therapy (SBOT)).

Mere end 80% af patienterne med KOL, som ender med af få LTOT, starter behandlingen i forbindelse med en indlæggelse med lungebetændelse og/eller forværring af KOL. Op mod halvdelen af disse patienter retter sig efterfølgende så meget, at de efter tre måneder kan undvære ilttilskuddet [1].

DANSK ILTREGISTER

Dansk iltregister blev etableret i 1994 og indeholder oplysninger om alle danske patienter, som modtager/har modtaget behandling med hjemmeilt – herunder start- og eventuel slutdato for behandling, iltordination (flow, timer/dag, iltudstyr), tilgrundliggende diagnose(r), adhærens, overlevelse, rygestatus samt niveau af hypoxæmi.

INCIDENS OG PRÆVALENS

I 2016 var incidensen og prævalensen for behandling med LTOT til patienter med KOL henholdsvis 32,2 og 48,1 pr. 100.000 indbyggere i Danmark [1]. Tabel 1 viser et overblik over antal patienter i Danmark med LTOT i de seneste år.

ILTUDSTYR OG TILGÆNGELIGHED

Udbuddet af iltkilder er under stadig udvikling. Store som små stålcylindre er efterhånden erstattet af støjsvage koncentratorer, flydende ilt og letvægtsflasker.

Stationære iltkoncentratorer tilknyttet elnettet er den hyppigst anvendte form for hjemmeilt med en vægt på 15-20 kg. De opkoncentrerer den atmosfæriske luft til renhedsgrader på 90-98% ved iltflow op til 9 l/min. Ved behov for højere iltflow benyttes to koncentratorer. Patienten er forbundet til koncentratoren med en tynd plasticslange med en længde på 20-30 m, så man kan færdes frit i hjemmet under behandlingen. Iltleverandøren sørger for regelmæssige eftersyn – typisk hver tredje måned.

Andre patienter modtager ilt fra stationære beholdere med flydende ilt. Disse beholdere indeholder ilt til 1-4 ugers forbrug. Fra den stationære beholder tappes ilten på mindre, bærbare beholdere. Dette tilbydes især til de mest mobile patienter, hvor behandlingen kan fremme fysisk aktivitet, give større frihed samt bidrage til øget adhærens. I 2021 fik 4,3% af alle med LTOT (eksklusive Hortons hovedpine) flydende ilt. 15,4% havde bærbar koncentrator, som typisk leverer iltflow op til 3 l/min, og 95% havde stationær koncentrator. 48% af patienterne fik ilt på små flasker, enten som backup eller til mobilitet. Procentdelene er sammenlagt højere end 100, da mange patienter har flere iltsystemer (Dansk iltregister).

INDIKATION FOR KONTINUERLIGT ILTTILSKUD

Indikation for LTOT vurderes ud fra kriterierne nævnt i Tabel 2. Kriterierne er baseret på to randomiserede studier: Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) [2] og Medical Research Council Trial (MRC) [3].

I NOTT-studiet fandt man, at iltterapi forlængede overlevelsen hos stabile patienter med KOL. For patienter med kun moderat hypoxæmi i hvile eller ved anstrengelse (arteriel iltsaturation vurderet med pulsoxymeter, SpO₂ = 89-93%) har man derimod ikke kunnet påvise positiv effekt på overlevelse, tid til hospitalisering, seksminutters gangdistance, lungefunktion eller livskvalitet [4].

I MRC-studiet modtog behandlingsgruppen 2 l ilt pr. min eller højere, hvis det var nødvendigt for at opnå et partialtryk af ilt i arterielt blod (PaO₂) > 8,0 kPa. I NOTT-studietblev ilttilskuddet titreret for at opnå PaO₂ > 8,0 kPa i hvile, og der blev suppleret med 1 l ilt pr. min under søvn og anstrengelse. I internationale guidelines anbefaler man i dag iltsaturation > 90% [5, 6] eller ≥ 90% [7] i hvile, under søvn og ved anstrengelse.

Der er ingen studier til dato, som har demonstreret optimale mål for PaO₂ eller partialtryk af CO₂ i arterielt blod (PaCO₂) under iltbehandling.

Man har i stor grad ekstrapoleret evidensen fra KOL-området til øvrige sygdomme, hvor der dog kan gælde andre forhold vedrørende tilstræbt saturation og risiko for ophobning af CO₂.

BIVIRKNINGER TIL KONTINUERLIGT ILTTILSKUD

Ilttilskud kan, især for patienter med KOL, medvirke til stigning i PaCO₂, som videre kan medføre hovedpine, sløvhed og fald i arteriel pH. Dette anses for uhensigtsmæssigt, selv om de reelle konsekvenser heraf er ringe belyst. Risikoen for ophobning af CO₂ i blodet har alligevel gjort, at man i mange tilfælde må acceptere et lavere mål for PaO₂ med ilttilskud.

Andre uønskede og hyppige bivirkninger af behandlingen kan være støjgener, irritative gener og udtørring af slimhinder [8].

Ved meget høje iltkoncentrationer kan man i sjældne tilfælde se vævstoksicitet i lungerne med deraf følgende inflammation, og der kan ses absorptionsatelektaser. Dette er dog ikke påvist ved de flowhastigheder, som typisk anvendes.

KONTINUERLIGT ILTTILSKUD OG RYGNING

I både NOTT- og MRC-studiet tilstræbte man at ekskludere rygere fra forsøgspopulationen, men det viste sig efterfølgende, at en betydelig del (40-50%) af patienterne røg [2, 3]. Der er ikke publiceret data til belysning af effekten af LTOT til rygere, men det er velkendt, at ilttilskud afkorter halveringstiden af carboxyhæmoglobin (CO-hæmoglobin), og det er vist, at ilttilskud under en seksminutters gangtest kan reducere den negative effekt af rygning (forhøjet CO-hæmoglobin i blodet) [9].

Selv om rygere skønnes at have positiv effekt af LTOT, har en del guidelines ekskluderet rygere på grund af (formentligt overdreven) frygt for ildebrand og eksplosion (ved brug af komprimeret ilt). En registerstudie, som inkluderede henholdsvis 23.741 danske og 7.754 svenske patienter med KOL i LTOT-behandling, viste, at antallet af brandulykker var lille, men hyppigheden var dog dobbelt så stor i Danmark som i Sverige (170/100.000 personår i Danmark mod 85/100.000 personår i Sverige) [10].

De seneste, internationale guidelines er blevet mere nuancerede, og mange anfører, at rygning er acceptabelt, hvis patienten er tilstrækkeligt informeret om risici og forstår at håndtere LTOT på en sikker måde [6]. Dersom ilttilskuddet fjernes i forbindelse med udtalt rygning (≥ 10 cigaretter dagligt), kan det være svært at modtage ilttilskud i tilstrækkeligt mange timer i løbet af døgnet. Derfor er det blandt rygere med LTOT særligt vigtigt at kontrollere, om ilttilskud anvendes mindst 15 t. dagligt.

I Dansk Lungemedicinsk Selskab har holdningen været, at LTOT kan overvejes til rygere, som bruger ilten mindst 15 t. i døgnet, som udviser forståelse for at holde ilt og ild adskilt, og som har svær hypoxæmi (PaO₂ < 6,7 kPa). I disse tilfælde anses risikoen for beskeden. I de seneste år har internationale guidelines også åbnet op for ilttilskud til rygere, hvis det håndteres sikkert (Tabel 3).

KONTROL AF KONTINUERLIGT ILTTILSKUD

Studier har vist, at ordination og kontrol af LTOT bedst varetages af afdelinger med lungemedicinsk ekspertise [12]. I særlige tilfælde kan behandlingen ordineres af andre læger, hvis kriterierne for behandlingen efterfølgende sikres af lungemedicinske eksperter.

Der kan forekomme lokale forskelle i, hvordan opfølgning varetages. På nogle hospitaler bliver patienterne ringet op af en iltsygeplejerske allerede 1-2 uger efter opstart i LTOT. Alle patienter kontrolleres enten i ambulatoriet eller ved hjemmebesøg af iltsygeplejerske efter 3-6 måneder. Her skal man sikre fortsat indikation for LTOT, og at ilten anvendes korrekt uden væsentlige gener.

Ved denne kontrol bliver der, hvis indiceret, taget en arteriepunktur. Arteriel iltsaturation vurderet med arteriegasanalyse (SatO₂) kan være vejledende for, hvorvidt iltbehandlingen bør fortsætte eller kan seponeres (Tabel 4).

Hos ca. halvdelen bliver iltbehandlingen seponeret efter kort tid, når patienten har rettet sig klinisk [13].

BILKØRSEL VED KONTINUERLIGT ILTTILSKUD

Ved hypoxæmi nedsættes koncentrationen og reaktionshastigheden, hvilket kan være farligt i trafikken [14]. Der er ingen kliniske studier, som har belyst, hvor hypoxæmisk en patient må være, før det vurderes uforsvarligt at lade vedkommende føre et køretøj. Det er dog væsentligt for trafiksikkerheden, at der sættes rimeligt sikre grænser. Baseret på ekspertvurderinger er anbefalingen, at ved PaO₂ (med ilttilskud) < 7,3 kPa skal politiet vurdere, om patienten er egnet til at føre et køretøj. Transportabel ilt skal være forsvarligt fastspændt under kørsel.

FLYREJSER OG KONTINUERLIGT ILTTILSKUD

Forholdene i trykkabinen ombord på et fly svarer til et atmosfæretryk ved 2,4 km højde over havets overflade. Medmindre patienten kan kompensere med øget ventilation, vil iltsaturationen derfor falde under flyvning, hvilket kan medføre kliniske problemer, især hvis flyvningen varer flere timer [15]. Ved at måle iltsaturationen i hvile i en højde svarende til havoverfladen kan man vurdere behovet for ilttilskud under flyvning.

Ved en hypoxitest simuleres iltforholdene svarende til under en flyrejse ved at lade patienten indånde en gasblanding indeholdende 15% ilt. Hvis patienten holder iltsaturation over 87%, eller PaO₂ > 6,6 kPa, skønnes det ikke nødvendigt med ilttilskud under flyvning [16].

Patienter, som i forvejen modtager LTOT, kompenseres for det lavere ilttryk i flykabinen ved under flyvning at øge iltflow med 1-2 l/min – dog til maksimalt 4 l/min.

Desværre udføres hypoxitesten meget få steder i Danmark, så i praksis må man ordinere ilttilskud 2 l/min under flyvning (varighed > 3 t.), hvis SatO₂ < 92%. Lægen skal udfylde Medical Information Form (MEDIF) til flyselskabet om indikationen for ilt under flyvning.

ANDRE FORMER FOR HJEMMEILT END KONTINUERLIGT ILTTILSKUD

Ilttilskud ved natlig desaturation

Natlig desaturation kan forekomme ved en række lidelser, herunder KOL, neuromuskulære lidelser og obstruktiv søvnapnø. Desaturationen skyldes typisk hypoventilation. Det anslås, at 30-40% af patienter med KOL har natlig desaturation trods normal PaO₂ i dagtiden [17, 18]. Desaturation er associeret med forhøjet pulmonaltryk og dårlig overlevelse, men der er ikke påvist positiv effekt af NOT [18, 19].

Evidensen af NOT til patienter med interstitiel lungesygdom (ILS) er sparsom. Et enkelt studie har fundet gavnlig effekt af NOT i form af reduceret takykardi og takypnø, men uden bedring af søvnkvalitet eller respirationsfrekvens.

Intermitterende ilttilskud ved fysisk anstrengelse

Patienter med KOL og ILS oplever ofte åndenød og desaturation ved fysisk anstrengelse. Man har tidligere undersøgt effekten af ilttilskud forud for, under og efter fysisk træning. Ilt forud for fysisk anstrengelse har ikke haft påviselig effekt på gangdistance eller dyspnø [20, 21]. I adskillige, korte studier har man fundet, at ilttilskud under fysisk anstrengelse øger iltsaturationen, anstrengelseskapaciteten og tolerancen for submaksimal anstrengelse samt giver mindre dyspnø [22-24]. Der er ikke påvist langtidseffekter af intermitterende ilttilskud på livskvalitet, hospitalisering eller mortalitet [25].

Med udgangspunkt i den aktuelle evidens skønnes effekten af iltterapi ved anstrengelsesudløst desaturation eller dyspnø at være beskeden [26-28].

Med lavest mulige evidens finder Dansk Lungemedicinsk Selskab og British Thoracic Society, at ambulant iltterapi kan overvejes til patienter med desaturation (≥ 4% i SpO₂) i seksminutters gangtest og med klinisk betydende effekt af iltterapi (øget gangdistance > 54 m under gangtest) [11].

Mange patienter oplever den ambulante iltterapi som generende og ønsker ikke at fortsætte behandlingen på trods af eventuelle positive effekter [29]. Derfor er det vigtigt fortløbende at evaluere indikation for behandling i de tilfælde, hvor ambulant iltterapi ordineres.

Ilttilskud ved anfaldsvis desaturation og dyspnø

Kræftsygdomme, hjerte- og lungesygdomme samt neurologiske sygdomme kan – i avancerede stadier – give åndenød som det dominerende symptom. Der er få, veldesignede studier, som belyser effekten af ilttilskud i disse situationer. Studierne taler imod en generel brug af ilttilskud som palliativ terapi, og SBOT bør derfor kun tilbydes patienter med svær, invaliderende åndenød, når anden pallierende behandling er forsøgt [30]. Effekt og gener af behandlingen bør revurderes efter 3-4 uger.