Behandling og håndtering af kongenitte melanocytære naevi

Kongenitte melanocytære naevi (CMN) er medfødte, benigne ansamlinger af nævomelanocytære celler, som skønnes at forekomme hos 2,6% af nyfødte kaukasider [1]. Naevusceller deriverer fra neuralrørets stamceller og vandrer under embryogenesen ud i huden; forekomsten af naevusceller langs kar og nerver, såkaldt angiotropisme, som udtryk for vandring langs disse strukturer er karakteristisk for CMN. Ætiologien er endnu ukendt, men der er mistanke om særlige mutationer. CMN kan være kosmetisk skæmmende, og der er potentiel risiko for malign transformation. Traditionelt klassificeres CMN efter størrelse, hvilket er relevant, fordi malignitetsrisikoen er associeret med størrelsen af læsionen. I det mest benyttede klassifikationssystem inddeler man efter den forventede diameter i voksenalderen i hhv. små (< 1,5 cm), mellemstore (1,5 cm-20 cm) og store naevi (gigantiske kongenitte melanocytære
naevi (GCMN)) (> 20 cm) [2]. Det er beregnet, at et CMN på 12 cm (på hovedet) og 7 cm (på kroppen) i spædbarnealderen vil være 20 cm i voksenalderen [3]. I litteraturen anvendes der forskellige klassifikationssystemer, hvilket vanskeliggør sammenligning af studier.

CMN kan være stigmatiserende for patienten og påvirke den psykosociale trivsel i negativ retning, hvilket kan medføre et stærkt behandlingsbehov. Et hollandsk studie med 29 patienter viste, at 30% havde adfærdsmæssige og 26% emotionelle problemer, mens 69%
af mødrene fandt det frygteligt at have et barn med GCMN [4]. I et svensk studie med alle størrelser af CMN fandt man, at 8% af 192 patienter mente, at deres CMN eller ar efter fjernelse af CMN reducerede aktiviteter og medførte social utilpashed [5].

CMN kan transformere malignt, og risikoen stiger med størrelsen af naevus, men det er vanskeligt at give et samlet estimat [6]. I det mest omfattende arbejde på området har man sammenlignet 35 studier. Her fandt man, at der udvikledes melanom hos 1-31%. Den samlede risiko i de prospektive studier for GCMN var 2-5% med en opfølgningsperiode på 4,5-7,3 år [7]. I et systematisk review fra 2006, hvor man medtog studier med ≥ 20 patienter, fandt man en melanomrisiko på 0,05-10,7%; samlet set 0,7%.

Blandt de 46 melanomtilfælde hos 6.571 patienter var gennemsnitsalderen ved diagnose 15,5 år (medianalder: syv år) [6].

Det overvejes, om tidlig behandling kan reducere risikoen for senere malign transformation, idet man skønner derved at mindske antallet af celler i naevus, men dette er ikke afklaret. I et britisk arbejde fra 2008 dokumenteredes det, at mange CMN med årene spontant afbleges, hvorfor man i dette studie anbefaler, at man tidligst behandler efter det første leveår [8].

Kutant kæmpenaevus og leptomeningeal affektion kan ses samtidigt, såkaldt neurokutan melanocytose (NCM), som kan give udviklingsmæssige forstyrrelser og transformere malignt. Risikoen er størst ved lokalisation af CMN på hhv. hoved, hals og ryg samt ved forekomst af > 20 sattelitnaevi i treårsalderen [9]. Inciden-
sen af NCM blandt patienter med GCMN er angivet til at være 2,5-45%, men estimatet er usikkert [2]. Dia-gnosen stilles ved MR-skanning, som anbefales til børn med neurologiske symptomer samt alle med medfødte sattelitnaevi. Disse patienter, samt patienter hvor
CMN forventes at være > 20 cm i voksenalderen, bør også følges med regelmæssig neuropædiatrisk vurdering [10].

BEHANDLINGSMULIGHEDER

Overordnet findes der tre behandlingsmuligheder: behandling i dermatologisk regi med laser, behandling i kirurgisk regi med curettage eller excision. Her gennemgås principper, evidens samt fordele og ulemper ved de forskellige behandlinger.

Laserbehandling

Laserlys karakteriseres ved at være energirigt, monokromatisk, kohærent og kollimeret. Laser-hud-interaktionen er en selektiv energiafsættelse til melaninholdige strukturer, og der kan med korrekt bølge- og pulslængde opnås selektiv fototermolyse, som er den mest selektive form for vævsdestruktion med minimal påvirkning af de omkringliggende hudstrukturer. Pigmentspecifikke lasere inkluderer quality-switched lasere, som opererer med melaninabsorberende bølgelængder på hhv. 694 nm for rubinlaser, 755 nm for alexandritlaser og 1.064 nm for neodymium-yttrium-aluminum-garnet (bedre kendt under betegnelsen Nd:YAG)-laser. Trods selektiv destruktion ses manglende effekt på de dybtliggende pigmentceller, og der kan ses bivirkninger i form af spættet, ujævn pigmentering samt arvævsdannelse [11].

Der findes 12 studier (hver især med ≥ 10 patienter), hvor man har benyttet sig af laserbehandling; heraf ingen kontrollerede studier. Ni studier er caseserier på evidensniveau IV [12], og to studier er retrospektive studier på evidensniveau III [12]. De fleste patienter er asiatere, hvorfor resultaterne har begrænset relevans for kaukasider. Opfølgningstiderne er korte, typisk ca. 6 mdr., i enkelte studier har man 1-2 års opfølgning, mens man i ét studie har otte års opfølgning [13]; i dette studie med CMN i alle størrelser fandt man tilfredshed hos 45 patienter (87%), mens syv patienter (13%) var utilfredse med resultaterne [13]. Komplikationerne var hypertrofisk arvæv (9%), hyperpigmentering (2%), manglende virkning (9%), recidiv af CMN (9%) og delvist recidiv (4%) [13]. I andre studier har man fundet en større andel med recidiv, delvist recidiv eller repigmentering på hhv. 46%, 80% og 100% [14-16].

Laserbehandling af CMN bruges i Danmark kun i få, udvalgte tilfælde (Figur 1), da effekten oftest er begrænset og temporær, og der er stor recidivrisiko over tid. Ydermere er det uvist, om laserens termiske påvirkning kan inducere malignitet, eller om en laserinduceret ændret hudstruktur kan kamuflere malignitet, så korrekt diagnose forsinkes [17]. Behandlingen bør derfor udelukkende foretages af speciallæger i dermatologi med indgående kendskab til dermatologisk laserbehandling. Hyppig repigmentering kan betyde, at resultatet ikke står mål med indsatsen.

Kirurgiske behandlingsmuligheder

De to kirurgiske behandlinger er curettage og excision. Curettage anvendes hos spædbørn, mens excision kan foretages hele livet. Ved begge metoder er det relevant at sende det fjernede væv til histologisk undersøgelse.

Curettage

Curettage er brug af curette til afskrab af huden og benyttes hos få uger gamle spædbørn. Såret heler i løbet af 1-2 uger (Figur 2). Curettage er en relativt utraumatisk procedure og kan foretages i ét stadie. Behandlingen kan, ud over farvereduktion, være velegnet til reducering af ruhed og behåring, hvilket faciliterer fremtidig kontrol [18].

I tre studier (hver med ≥ 10 patienter) har man benyttet curettage; heraf ingen kontrollerede studier. Der var en caseserie på evidensniveau IV og to retrospektive studier på evidensniveau III [18-20]. Studierne havde en opfølgningstid på op til 30 år, og nogle resultater var gode, men der sås stor risiko for repigmentering, hvilket dog ikke er kvantificeret [18-20]. I et dansk studie med 16 patienter, som havde fået foretaget curettage og gennemsnitligt 11 års opfølgning sås ingen malign transformation [18]. Der foreligger to andre tilsvarende studier, og i det ene blev der fundet et malignt melanom blandt 12 patienter efter gennemsnitligt 10,5 års opfølgning [19]; i det andet sås ingen malign transformation blandt 16 patienter og gennemsnitligt 5,6 års opfølgning [20]. I ingen af studierne opgjorde man kosmetiske resultater eller sammenlignede patienter, som ikke havde fået behandling, med patienter, som havde fået foretaget curettage.

Sårinfektion i ophelingsfasen medfører risiko for fuldhudstab og skæmmende ar. Behandlingen udføres under generel anæstesi med deraf følgende risiko for anæstesikomplikationer. Et stort australsk kohortestudie viste, at tiårige børn, som var blevet udsat for fuld anæstesi inden fireårsalderen, havde signifikant forringet sprog og kognition i forhold til jævnaldrende [21].

Excision

Excision er kirurgisk fjernelse. Mindre naevi kan excideres, og såret lukkes direkte. Nogle større naevi fjernes ved såkaldt serieexcision, hvor man fjerner så stor en del af naevus, som stramning i hudområdet tillader, og lukker såret. Man opererer igen efter 6-12 måneder, når vævet har givet sig; i reglen foretages der i alt 2-4 operationer. Ved excision af større naevi i én seance må huddefekten lukkes med en lapplastik eller hudtransplantat (Figur 3). Herved kommer der ekstra ar, og ved hudtransplantation ses der arkontraktur og niveauforskel til det omgivende væv. Man kan forberede excisionen ved
i området omkring naevus at implantere en eller flere vævsekspandere, som i ugerne efter løbende påfyldes saltvand, så huden udvides successivt. Efter 1-3 måneder excideres naevus, ekspanderen fjernes, og såret lukkes med den udvidede hud (Figur 4) [22].

Der findes otte studier (hver med ≥ 10 patienter), hvor man har benyttet excision til CMN-behandling; heraf et serieexcisionsstudie på evidensniveau IV [23], fem retrospektive studier [24-28] og en tværsnitsundersøgelse på evidensniveau III [29] samt et prospektivt kohortestudie på evidensniveau II [8]. I fire studier har man ikke angivet nogen opfølgningsperiode; det prospektive kohortestudie havde en gennemsnitlig opfølgningstid på 9,1 år [8], mens tværsnitsundersøgelsen med 17 patienter havde en opfølgningstid på 8,7 år [29]. Komplikationer i de to sidstnævnte er beskadigelse af motoriske nervegrene ved lokalisation i ansigtet samt dyspigmentering [8, 29]. Et retrospektivt studie med 12 patienter, 37 vævsekspansioner og uden angivet opfølgningstid viste, at 58% var meget tilfredse, 32% var moderat tilfredse, mens 8% kun var lidt tilfredse med resultaterne. Studiet viste komplika-tioner i form af infektion hos 8%, mekaniske fejl med ekspanderen hos 8%, serom hos 5,4%, sårruptur hos 5,4%, hæmatom hos 2,7% og cikatriceruptur hos 2,7% [27]. De øvrige studier viste tidlige komplikationer som ekspanderproblemer og transplantattab, mens senkomplikationer var ektropion, dyspigmentering og arkontraktur [24, 25].

Der er komplikationer ved vævsekspansion og excision samt i forbindelse med anæstesi, hvis barnet behandles tidligt. Nogle studier viser, at excision kan nedsætte malignitetsrisikoen, hvis der excideres dybt, men der er ingen garanti for, at alle melanocytter medtages [30], hvorfor der altid efterfølgende bør være fokus på malignitetstegn.

HÅNDTERING AF KONGENITTE
MELANOCYTÆRE NAEVI

Det er vanskeligt at give konkrete, generelle anbefalinger, fordi patientgruppen er særdeles heterogen, og fordi der i dag ikke findes en enkeltstående behandlingsmodalitet, som bidrager med en effektiv, sikker og kosmetisk tilfredsstillende fjernelse af CMN. Der er lavt evidensniveau for de forskellige eksisterende behandlinger, recidivtilbøjeligheden er udtalt ved både laser- og curettage-behandling, og excision efterlader ar og kan være særdeles kompliceret. Mange CMN bliver aldrig behandlet, og der er enighed om, at der ikke foreligger en tvingende behandlingsindikation; ej heller for GCMN. Hver enkelt patient vurderes individuelt, og der informeres om behandlingsmuligheder, resultater og risici samt behov for livslang opfølgning for at diagnosticere eventuel malignitet så tidligt som muligt. I planlægningen af håndteringen af CMN skal der tages hensyn til, at CMN kan afblege spontant. Bioptering er indiceret ved mistanke om malignitet.

CMN behandles primært for at forbedre patientens udseende. Alle personer med store CMN (> 20 cm i voksenalder) bør følges med jævnlig kontrol 1-2 gange årligt ved dermatolog/plastikkirurg med anvendelse af fotos til kontrol. Desuden bør alle patienter oplæres i omhyggelig selvundersøgelse med fokus på ændring i naevus, herunder farve, størrelse, ændring i form, sårdannelse og kløe. Enhver mistanke om malignitet bør føre til hurtig specialistvurdering. Ved dårlig selvkontrol bør patienter med CMN følges hos en specialist.

Familier med spædbørn med store og/eller skæmmende CMN bør tilbydes henvisning til vurdering og rådgivning på en plastikkirurgisk/dermatologisk afdeling. Her planlægges i fællesskab med forældrene håndtering af naevus og eventuelt behandlingsniveau samt fremtidig opfølgning.

Vi opfordrer til, at patienter med problematiske CMN fremover diskuteres ved tværfaglige konferencer med deltagelse af både plastikkirurger og dermatologer. Herved sikres deling af erfaringer og viden, og behandlingsmodaliteter kan måske supplere hinanden.

Patienter med CMN på en estimeret diameter ≥ 20 cm i voksenalderen opfordres til at lade sig registrere i den verdensomspændende Nevus Outreach-database på www.nevus.org. Herved øges forskningsmuligheder og viden om denne tilstand.

Korrespondance: Kamille-Amalie Bahn.
E-mail: kamille.bahn@gmail.com

Antaget: 18. juli 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. september 2016

Interessekonflikter:

Taksigelse: Karin Dahlstrøm, Plastikkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, takkes for tilladelse til at offentliggørelse af Figur 3. Endvidere takkes patienterne for tilladelser til offentliggørelse af deres fotos.