Behandling og opfølgning af tidligt fødte børn i Danmark

I 2018 blev ca. 6,1% af alle børn i Danmark født tidligt med en gestationsalder (GA) < 37 uger. Overlevelsen er steget i de seneste 50 år for alle grupper af tidligt fødte, og i Danmark overlever nu over 99% af de levendefødte børn med en GA på 32-36 uger (moderat tidligt fødte), ca. 97% med en GA på 28-31 uger (meget tidligt fødte) og ca. 66% med en GA < 28 uger (ekstremt tidligt fødte) [1].

Neonatologi er det pædiatriske subspeciale, hvor man beskæftiger sig med sundhed og sygdom hos nyfødte børn, herunder tidligt fødte. Opfølgning af tidligt fødte børn samt viden om prognose er i klinisk og forskningsmæssig sammenhæng også blevet en del af neonatologien.

I denne artikel skitseres de væsentligste elementer i et typisk indlæggelsesforløb for tidligt fødte børn samt prognose og opfølgning. Komplikationer ved særligt ekstremt tidlig fødsel beskrives kort i Tabel 1.

INDLÆGGELSESFORLØB OG BEHANDLING

Et tæt samarbejde mellem obstetrik og føtalmedicin er essentielt. Timing og forberedelse af fødslen er vigtig. Ved fødsel i GA < 28 uger tilstræbes prænatal overflytning af den gravide til en obstetrisk afdeling med tilhørende højt specialiseret funktion i neonatologi. Indgift af kortikosteroid til den gravide, der er i truende fødsel ved GA < 34 uger, for at modne barnets lunger har markant effekt på barnets morbiditet [2] og kombineres ofte med tokolysebehandling i 48 timer mhp. at udskyde fødslen for at opnå den fulde effekt af kortikosteroidet [3]. Sen afnavling, hvis barnets kliniske tilstand tillader det, anbefales i stigende omfang, da det synes at reducere mortaliteten [4].

Det tidligt fødte barn er umodent, og behandling og pleje skal imødegå en række problemer, der er associeret med tidlig fødsel, og minimere risici for komplikationer. Samtidig skal vækst og organudvikling sikres. Facilitering af forældretilknytningen er en central del af patientforløbene, og derfor medindlægges mindst én forælder, som tidligt inddrages i plejen for hurtigt at blive barnets primære omsorgsperson(er).

Indlæggelsesforløb og behandling afhænger især af barnets GA: jo tidligere født, desto længere og mere kompleks er indlæggelsen. Udskrivelsen sker typisk omkring terminstidspunktet, og den sidste del af indlæggelse kan ofte foregå i hjemmet via tidligt hjemmeophold (THO).

Moderat tidligt fødte

Omkring 85% af de tidligt fødte børn er moderat tidligt fødte (2018: n = 3.122) [1]. Børn med GA ≥ 35 uger indlægges ofte på barselsgangen, og kun omkring 65% af de moderat tidligt fødte indlægges umiddelbart på et neonatalafsnit [1]. Ved fødslen gives evt. maske-continuos positive airway pressure (CPAP) og ilttilskud. Hypotermi undgås ved at pakke barnet ind i varmetæpper. Der kan være behov for nasal CPAP (oftest kortvarig), men respiratorbehandling er sjældent nødvendig. Enkelte børn udvikler betydende respiratorisk distress-syndrom, og omkring 5% behandles med surfaktant [5], som gives intratrakealt ved kortvarig intubation efterfulgt af ekstubation [6]. Der påbegyndes ernæring med enten ammemælk eller mælkeerstatning via en nasogastrisk sonde 1-2 timer efter fødslen, og blodsukkerniveauet kontrolleres. Moderen starter udpumpning af mælk kort tid efter fødslen, og barnet overgår til modermælk i takt med, at denne bliver tilgængelig. Intravenøst givet væske er sjældent nødvendig. Lysbehandling ved hyperbilirubinæmi er almindelig. Perinatalt erhvervede infektioner kan ses, men derudover er bakterielle infektioner sjældne.

Meget tidligt fødte

De meget tidligt fødte udgør omkring 10% af de tidligt fødte (2018: n = 408) [1]. Indlæggelsesforløbet indeholder de samme elementer som for de moderat tidligt fødte, men er oftest mere komplekst. På fødegangen kan hypotermi forebygges ved at pakke barnet i en plasticpose [7], og der kan være behov for maskeventilation. Der påbegyndes tidlig CPAP-behandling, omkring 30% udvikler respiratorisk distress-syndrom i en grad, der nødvendiggør behandling med surfaktant [5], og 10-20% får behov for respiratorbehandling (som oftest kortvarig) [8]. I de senere år er man også begyndt at give surfaktant til de meget tidligt fødte børn via et tyndt kateter i trachea, imens barnet selv trækker vejret [9]. Præmaturitetsapnøer er almindelige og behandles med caffeincitrat [10] og evt. nasal CPAP, indtil barnets respirationscenter er modnet tilstrækkeligt, hvilket sker omkring postmenstruel alder (PMA), dvs. gestationsalder + barnets levealder (= 33 uger). Monitoreringen opretholdes, til barnet har minimum en PMA på 34 uger. 1-2 timer efter fødslen påbegyndes early feeding med ammemælk, som ofte suppleres med glukose givet intravenøst i de første døgn. Af og til gives der parenteral ernæring i en kortere periode. Berigelse af amme- og modermælk med ekstra protein og kalorier via en human milk fortifier er almindeligt for at optimere barnets vækst [11]. Infektioner kan ses hos børn med mere komplekse forløb. Svære komplikationer som nekrotiserende enterokolitis, bronkopulmonal dysplasi, præmatur retinopati, cystisk periventrikulær leukomalaci og større intraventrikulær hæmoragi er sjældne (Tabel 1), men der foretages systematisk screening af alle børn med GA < 32 uger med ultralydskanninger af cerebrum og undersøgelse ved en øjenlæge.

Ekstremt tidligt fødte

De ekstremt tidligt fødte børn udgør omkring 5% af de tidligt fødte (2018: n = 172) [1]. Indlæggelsesforløbene varierer betragteligt, men er hyppigt meget komplekse. Børnene tilstræbes født på obstetriske afdelinger med tilhørende højt specialiseret funktion i neonatologi. Efter fødslen forebygges hypotermi ved at pakke barnet i en plastikpose, og der påbegyndes maske-CPAP eller ventilation. Intubation og surfaktant givet på fødestuen kan være nødvendig. Der lægges en intravenøs adgang, gives caffeincitrat og startes infusion med glukose 10%. Barnet lægges i en kuvøse med høj luftfugtighed for at minimere perspiratio insensibilis. På neonatalafdelingen kan der anlægges navlearteriekateter mhp. at tage blodprøver og monitorere blodtryk. Ved påvirket kredsløb gives isoton NaCl eller blodtransfusion og evt. inotropi. Der lægges navlevenekateter eller long-line, og der påbegyndes parenteral ernæring samtidig med minimal early feeding med få milliliter ammemælk. Omkring 60% af børnene behandles med surfaktant [5], og en tilsvarende andel behandles med respirator på et tidspunkt i forløbet. Respiratorbehandling tilsigtes at vare så kort tid som muligt (få dage), men lange forløb forekommer [12]. Man forsøger at undgå hyperventilation [13] og at anvende lavt tidalvolumen for at minimere skadelig overdistension af lungerne (volutraume) [14]. Iltprocenten reguleres mhp. at holde iltmætningen på 90-95% [15]. Den enterale ernæring øges gradvist, og inden for 14 dage kan parenteral ernæring som oftest seponeres [16]. Mælken beriges med human milk fortifier, og der er ofte fordøjelsesbesvær i mange uger. Præmaturitetsapnøer er hyppige, og der er behov for langvarig respiratorisk støtte, typisk CPAP, men behandling med high-flow anvendes i stigende omfang [17]. Antibiotikabehandling overvejes efter fødslen, og hvis barnet bliver ustabilt. Barnet flyttes til en lokal neonatalafdeling, når det er stabilt og har passeret en PMA på 28 uger.

Infektioner ses især i de første leveuger, og svære præmaturitetskomplikationer er fortsat hyppige (Tabel 1).

ORGANISATION OG CENTRALISERING AF BEHANDLINGEN

Særligt ekstremt tidligt fødte børn har risiko for behandlingskrævende komplikationer, som nødvendiggør et tæt samarbejde med læger fra andre specialer herunder børnekirurger, neurokirurger og øjenlæger, og i de senere år er der sket en centralisering af behandlingen.

PROGNOSE OG OPFØLGNING

Viden om tidligt fødte børns prognose

Prognosen for tidligt fødte børn er undersøgt i en lang række studier fra mange forskellige lande, inkl. Danmark [18-20], og mange aspekter er undersøgt helt op i voksenalderen, f.eks. den for tidlige fødsels påvirkning af senere uddannelse, arbejde, indkomst og social integration [21, 22]. Selvom opfølgningsundersøgelser altid lider under tidsforskydningen fra den neonatologiske behandling, er det overordnede billede samstemmende: 1) jo tidligere fødsel, desto større hyppighed af senfølger, 2) senfølger er primært relateret til hjernen: Der er en øget hyppighed af en bred vifte af udviklingsvanskeligheder, mens andre organskader/-forandringer har relativt mindre betydning (det er dog uafklaret, om der i 40-60-årsalderen vil vise sig andre betydende organspecifikke sygdomme), og 3) de fleste af selv ekstremt tidligt fødte børn får en normal tilværelse: De klarer sig i skolen og får uddannelse, job, kæreste og børn. Deres personlighed vil for de flestes vedkommende ikke adskille sig fra baggrundspopulationens [23].

Mortaliteten for tidligt fødte børn ligger langt overvejende i de første leveuger, hvorimod præsentationen af eventuelle funktionelle senfølger er afhængig af barnets alder. Neonatale komplikationer er tidlige prædiktorer for senfølger, men kun større strukturelle hjerneskader (identificeres med ultralydskanning af hjernen) synes at have væsentlig betydning for langtidsprognosen [24-26]. I de første leveår identificeres cerebral parese, nedsat syn, hørenedsættelse og svære grader af forsinket udvikling. I vuggestue- og børnehavealderen viser udviklingstest en øget hyppighed af kognitive og motoriske vanskeligheder [18, 20]. Psykiatriske problemstillinger som ADHD og autisme kan diagnosticeres med stigende alder, mens indlærings- og skolevanskeligheder først for alvor viser sig i skolealderen.

I Danmark var prævalensen af cerebral parese for børn, der blev født i 1999-2007 ca. 6%, 5% og 0,7% for hhv. GA < 28 uger, GA 28-31 uger og GA 32-36 uger [27]. Nedsat syn som følge af præmatur retinopati forekom hos omkring 0,6% af børnene med GA < 32 uger [28], mens risikoen for nedsat hørelse ikke var betydeligt øget [20].

I skolen skærpes kravene, når personlige, sociale og faglige kompetencer for alvor skal udvikles. Skolevanskeligheder kan have mange årsager og kan anvendes som et »samlet funktionelt udfald« med betydning for fremtidige muligheder. I en dansk registerundersøgelse med børn, der var født i perioden 1992-1997, undersøgte man, hvor mange børn der ikke havde fået en fuld niendeklasseseksamen, inden de var fyldt 18 år [29]. Studiet viste, at skolevanskeligheder er associeret med hele spektret af GA: jo lavere GA, desto større hyppighed af vanskeligheder (Figur 1). Population og individuel attributable risk i relation til GA er vist i Tabel 2.

Klinisk opfølgning

Den kliniske opfølgning foregår overvejende lokalt, og for nuværende er der ikke fælles nationale retningslinjer for opfølgningen, men børn med GA < 32 uger følges ambulant i hospitalsregi efter udskrivelsen. De undersøges regelmæssigt, til de når »walking and talking«-alderen, dvs. ca. to år. Børn, der udvikler cerebral parese, visiteres til det neuropædiatriske subspeciale, og tilsvarende gælder ved andre specialespecifikke vanskeligheder. Der er hyppigt en fysioterapeut, ergoterapeut eller sygeplejerske tilkoblet forløbene, som løber parallelt/i samarbejde med de almindelige tilbud i primærsektoren.

Det er ikke påvist, at tidligt fødte børn skal håndteres på en særlig måde, og anbefalingerne baseres på individuelle vurderinger. En del med GA < 32 uger vil erfaringsmæssigt have gavn af struktur og overskuelighed i deres dagligdag, særligt i de første leveår, hvor der også er evidens for øget infektionstilbøjelighed [30]. Psykologiske/pædagogiske vanskeligheder viser sig først for alvor i børnehaven og skolen, hvor mange af børnene ikke har tilknytning til hospitalet, og den kommunale pædagogisk-psykologisk rådgivning er således primært ansvarlig. Det diskuteres, om opfølgningen er tilstrækkelig, og om kommunerne har tilstrækkelig viden om tidligt fødte børn.

Der arbejdes på en ensartet struktureret evaluering af børnenes udvikling, før behandlingen afsluttes i hospitalsregi, dels for at sikre en god overgang til primærsektoren, dels for at få data til central kvalitetsregistrering. Der er desuden projekter undervejs, hvor man undersøger mulighederne for tidlig opsporing af de børn, der har størst behov for ekstra støtte.

KONKLUSION

Overlevelsen for tidligt fødte børn i Danmark er stigende. Neonatale komplikationer og funktionelle senfølger er fortsat hyppige, især blandt ekstremt tidligt fødte børn, hvoraf de fleste dog vil få almindelig skolegang, uddannelse og voksenliv. Der er ambulant opfølgning via hospitalet i de første leveår, mens de hyppigste funktionelle senfølger er af psykologisk/pædagogisk karakter og håndteres i kommunerne via pædagogisk-psykologisk rådgivning.

Korrespondance: Bo Mølholm Hansen. bo.moelholm.hansen@regionh.dk Antaget: 6. februar 2020 Publiceret på Ugeskriftet.dk: 30. marts 2020 Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk