Behandlingstilbud og nye perspektiver ved psykose

Fokus for denne statusartikel er primære psykoselidelser, defineret som ICD-10 F20 og ICD-10 F22-29, særligt centreret om de længerevarende psykoser med skizofreni som den mest alvorlige. Debut er typisk i ungdomsårene eller den tidlige voksenalder, og lidelserne er forbundet med betydelig påvirkning af livskvalitet og funktionsniveau, reduceret forventet levetid [1] samt store konsekvenser for familie, netværk og samfund [2]. Vi vil redegøre for nogle af de overordnede linjer i psykosebehandling i Danmark, den seneste udvikling og udvalgte områder, som vi forventer får betydning i de kommende år.

Faser i primære psykoselidelser

Før debut af psykose er der ofte en prodromalfase med mere uspecifikke symptomer og snigende udvikling (Figur 1). Forskellige interventioner er afprøvet for at reducere transitionsraten fra det såkaldte clinical high-risk-stadie til primær psykoselidelse, f.eks. kognitiv adfærdsterapi (KAT), case management og familieinddragelse. Nyeste metaanalyse viser manglende effekt og peger på behov for nye og skræddersyede interventionsstrategier og stratificering af den heterogene målgruppe [3]. Antipsykotisk medicin er ikke anbefalet i prodromalfasen [4]. Hvis tilstanden udvikler sig til primær psykoselidelse, opstartes specialiseret tidlig intervention, der i den akutte fase fokuserer på at reducere psykotiske symptomer og styrke psykosociale funktioner. Herefter følger stabiliseringsfasen med fokus på tilbagefaldsforebyggelse, bl.a. ved psykoedukation og genopbygning af hverdagsliv og mestringsstrategier. Vedligeholdelsesfasen fokuserer på recovery (at komme sig helt eller delvist) og fortsat tilbagefaldsforebyggelse og foregår for voksne oftest i sundhedstilbud uden for psykiatrien. Det er ikke lineære faser, og de kan overlappe. Nogle oplever kun én psykotisk episode, andre har perioder med psykotiske tilbagefald, og en mindre gruppe oplever kronisk psykose med begrænset behandlingseffekt. Mange gentagne episoder eller kronisk psykotisk tilstand ses primært ved skizofreni.

Sundhedstilbuddene på psykoseområdet er i udvikling, bl.a. på grund af større økonomisk råderum og opdaterede faglige anbefalinger. Psykiatriplanen har givet et længeventet økonomisk løft til psykiatrien. Midlerne udmøntes løbende frem mod 2030, på nuværende tidspunkt til bl.a. udgående teams til de sværeste psykiske lidelser, opsøgende gadeplansarbejde til de mest udsatte, sammenhængende forløb, mindre indgribende tvang og integreret dobbeltdiagnosebehandling. De fleste af de beskrevne tiltag på psykoseområdet, inkl. Danske Multidisciplinære Psykiatri Grupper (DMPG)-guidelines og forløbsbeskrivelser, omfatter også patienter med skizotypisk sindslidelse (ICD-10 F21). Flere faglige organisationer har påpeget, at finansieringen fortsat ikke er tilstrækkelig i forhold til behovet, og at f.eks. sengekapaciteten er for lav.

Forløbsbeskrivelserne for psykoselidelser

Sundhedsstyrelsen og Social- og Boligstyrelsen udkom i 2024 med hhv. en version til voksenområdet og en version til børn og unge, begge suppleret med anbefalinger om tværsektorielle indsatser [5]. I regi af DMPG er der sideløbende udarbejdet opdaterede kliniske retningslinjer for psykoseområdet [6].

I 1990’erne startede OPUS som et RCT med specialiseret tidlig intervention i København og Aarhus [7]. Forsøget havde stor gennemslagskraft både nationalt og internationalt, og denne behandling ved debuterende primær psykoselidelse er nu udbredt i mange lande. Flere metaanalyser understøtter evidensen [8, 9]. Effekten ses tydeligst under behandling og de første år efter [10]. Den nyeste metaanalyse finder ingen effekter 2-3 år efter interventionens afslutning [9]. Danske registerdata har dog fundet fortsat effekt af OPUS efter klinisk implementering 2-3 år efter endt forløb [11]. Samlet tyder evalueringer på, at en betydelig del af målgruppen har behov for langvarige specialiserede indsatser for at vedligeholde bedring.

Forløbsbeskrivelserne har ensrettet målgruppebeskrivelsen for OPUS-tilbud, hvor der hidtil har været store regionale forskelle. Et toårigt OPUS-tilbud anbefales nu til både større børn, unge og voksne op til 35 år med primær psykoselidelse.

OPUS YOUNG

OPUS YOUNG er det første RCT af tidlig intervention til børn og unge under 18 år [12] (Tabel 1). Forsøget inkluderede 290 børn og unge i alderen 12-17 år i perioden 2021-2025, og hovedresultaterne forventes udgivet inden for det kommende år. Behandlingen bygger på principperne og manualen for OPUS til voksne, men er tilpasset en yngre målgruppe. OPUS YOUNG er implementeret i Region Hovedstaden.

Flexible assertive community treatment

F-ACT (flexible assertive community treatment) er standardbehandling for mennesker med primære psykoselidelser uden for OPUS-målgruppen. F-ACT arbejder assertivt og tværfagligt og veksler mellem intensiv behandling i kriseperioder og mere stabil opfølgning. F-ACT har fokus på recovery efter CHIME-modellen: Connectedness, Hope, Identity, Meaning and Empowerment. Ved psykosedebut efter 35-årsalderen anbefales et OPUS-lignende tilbud i F-ACT-regi eller i OPUS efter individuel vurdering.

Botilbudsteam

Botilbudsteam er et nyt tiltag, der skal styrke samarbejdet mellem psykiatri og socialpsykiatri og lette adgangen til specialiseret behandling. Data fra Region Sjælland og Region Hovedstaden tyder på, at botilbudsteam kan medvirke til færre indlæggelser og mindre tvang. Landsdækkende implementering er en del af tiårsplanen.

Integreret dobbeltdiagnosebehandling

Dobbeltdiagnose dækker over en kombination af psykisk lidelse og rusmiddelproblematik og forekommer hyppigt ved primære psykoselidelser. Dobbeltdiagnose øger risikoen for somatiske sygdomme, komplekse sociale udfordringer og tidlig død sammenlignet med primær psykoselidelse uden komorbidt misbrug [13]. Ved moderat til svær psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik tilbydes nu integreret regional behandling, hvis parallel eller koordineret behandling i kommune og psykiatri ikke er tilstrækkelig. Integreret behandling sigter mod at styrke helhedstænkning og sammenhæng samt at reducere overgange mellem sektorer [14].

Danske Multidisciplinære Psykiatri grupper

Aktuelt har DMPG foranlediget fire kliniske retningslinjer for psykoseområdet [6]. I det følgende fremhæves udvalgte anbefalinger fra retningslinjerne, idet en udtømmende gennemgang ligger uden for denne artikels ramme.

Diagnostik af primære psykoselidelser

Diagnostik af primære psykoselidelser indeholder bl.a. anbefalinger til vurdering af primær psykose vs. stofudløst psykose, hvilket tidligere har været håndteret forskelligt. Primær psykoselidelse bør overvejes efter ophør af rusmiddelbrug i > 1 måned samtidig med vedvarende psykosesymptomer, ved gentagne episoder med stofudløst psykose, eller hvis psykosesymptomer varer > 6 måneder uanset rusmiddelbrug. Særligt sidstnævnte er relevant, da ophør af misbrug i en længere periode ikke altid lykkes. Patienter med misbrug og psykose får derved lettere adgang til specialiseret behandling, hvilket er i tråd med indførelsen af integreret dobbeltdiagnosebehandling. Retningslinjen giver også råd til udredningsmetoder ved diagnostisk tvivl.

Kognitiv og socialkognitiv udredning og behandling

Kognitiv og socialkognitiv udredning og behandling anbefaler, at alle med primære psykoselidelser informeres om de kognitive og socialkognitive vanskeligheder, som ofte ses ved disse lidelser. Herefter vurderes indikation for testning. Det anbefales at fokusere på fem kognitive og tre socialkognitive domæner. Der gives konkrete testforslag, mens spørgeskemaer frarådes på grund af lav validitet. Behandlingsmæssigt anbefales særligt kognitiv remediering, psykoedukation og socialkognitiv træning. Der er ikke evidens for effekt af medicinsk behandling til bedring af kognition og social kognition.

Udredning og behandling af negative symptomer

Udredning og behandling af negative symptomer giver et overblik over negative symptomer opdelt i fem domæner: anhedoni (nedsat glæde/lyst), asocialitet, alogia (sprogfattigdom), avolition (initiativløshed) og affektaffladning (dæmpet affekt). Negative symptomer er associeret med dårligere prognose og behandlingseffekt, nedsat livskvalitet samt lavt psykosocialt funktionsniveau. Brief Negative Symptom Scale anbefales til afdækning af negative symptomer. Der skelnes mellem primære negative symptomer, som ofte er vedvarende, har baggrund i grundlidelsen og kan være til stede i alle faser, vs. sekundære negative symptomer, der kan skyldes f.eks. psykotiske symptomer, bivirkninger, rusmiddelbrug eller komorbid depression. Til behandling af primære negative symptomer anbefales OPUS, social færdighedstræning, kognitiv remediering, motion og KAT. Medicinsk kan antidepressiva eller modafinil overvejes, begge som off-label-behandling. Derudover kan transkraniel magnetisk stimulation forsøges i protokolleret regi.

ECT af patienter med behandlingsrefraktær skizofreni

ECT af patienter med behandlingsrefraktær skizofreni giver anbefalinger til behandling af patienter med skizofreni (fra 12 år), som ikke har tilstrækkelig effekt af mindst to antipsykotika fra forskellige farmakologiske klasser samt har manglende effekt af eller tolerabilitet for clozapin. ECT til børn og unge er en højtspecialiseret funktion. ECT tilbydes i kombination med antipsykotika, og det er god klinisk praksis at anvende validerede psykometriske skalaer til at monitorere behandlingseffekt og bivirkninger. Hos voksne kan ECT som vedligeholdelsesbehandling overvejes hos visse patienter ved dokumenteret effekt af en forudgående ECT-serie. Kognitive bivirkninger som påvirkning af korttidshukommelse og indlæring er typisk forbigående, men kan være årsag til behandlingsophør, hvorfor tilstrækkelig forhåndsinformation til patienter er vigtig.

Hvad ligger forude?

Det medicinske område

Inden for det medicinske område starter forsøg med det nye præparat KarXT op i Danmark i 2026 (medicinalfirmasponsoreret forsøg og klinikerinitieret forsøg). Præparatet adskiller sig fra andre antipsykotika ved at kombinere xanomelin (en muskarinerg acetylkolinreceptoragonist) med trospium (tilsat for at modvirke bivirkninger til perifere muskarinerge effekter) [15]. Med hensyn til behandling af kardiometaboliske bivirkninger ved antipsykotika har metformin som add-on ved opstart af antipsykotisk behandling vist potentiale for forebyggelse af vægtøgning [16], og behandlingen er nogle steder indført som rutine. Glucagon-like peptide (GLP)-1-præparater (f.eks. liraglutid, tirzepatid og semaglutid), som i begrænset omfang er undersøgt specifikt hos mennesker med psykose, er effektivt vægtreducerende og synes ikke associeret med forværring af psykose eller øget mortalitet [17, 18]. GLP-1-præparater kan muligvis dæmpe alkohol- og stoftrang [19-21], men dette bygger på studier uden for psykosefeltet, og det eneste randomiserede forsøg i en psykosepopulation fandt ingen effekt på trang.

Traumer og psykopatologi

Traumer og psykopatologi er et stort fokusområde både internationalt og i Danmark. Barndomstraumer er forbundet med øget risiko for mange psykiske lidelser, og ved primære psykoselidelser er der påvist øget forekomst af alle interpersonelle traumer (f.eks. omsorgssvigt og overgreb) [22]. Flere metaanalyser har demonstreret solid dosis-respons-effekt – jo flere kumulative traumer, jo højere risiko for primære psykoselidelser [23]. De hyppigst anvendte behandlingsmetoder til PTSD og behandlingskrævende traumer ses også effektive og veltolererede ved samtidige primære psykoselidelser (eye movement desensitization and reprocessing therapy, prolonged exposure og traumefokuseret KAT) [24-26].

Interventioner baseret på virtual reality

Interventioner baseret på virtual reality (VR) er et område i vækst, ofte som augmentering til KAT. VR-interventioner er undersøgt i to større danske RCT’er: Challenge [27], som er målrettet behandlingsresistent stemmehøring, og FaceYourFears [28], som er målrettet paranoia. Challenge påviste lille effekt af VR sammenlignet med vanlig behandling og er implementeret enkelte steder i Danmark. FaceYourFears sammenlignede KAT med VR-baseret KAT til psykose i et superioritetsforsøg og fandt stor reduktion i paranoia efter behandling, men ingen forskel mellem KAT og VR-KAT. Da studiet ikke omfattede en kontrolgruppe uden aktiv behandling, kan symptomreduktion ikke entydigt tilskrives terapien. Overordnet vurderes VR lovende på psykoseområdet, men ikke nødvendigvis bedre end KAT [28-30]. Der er brug for flere større metodisk stringente studier inkl. systematisk rapportering af bivirkninger [29].

Perspektivering

Der venter et større implementeringsarbejde – både med baggrund i nye retningslinjer for udredning og behandling, udvidede målgrupper, tiltag i psykiatriplanen og nyere forskningsresultater.