Benigne slimhindelidelser i mundhulen

Lidelser i mundhuleslimhinden er hyppige og kan være svært invaliderende. De kan optræde både isolerede og i relation til en række systemiske lidelser, hvorfor kendskab til udredning og behandling er vigtigt. Denne artikel gennemgår patogenese og udredning af udvalgte benigne mundhulelidelser.

Mundhulens anatomi

Mundhulen (cavum oris) afgrænses anteriort af prolabiet, og posteriort grænser mundhulen op til orofarynx afgrænset af de forreste ganebuer, overgangen mellem den hårde og bløde gane og papillae circumvallatae på tungen. Mundslimhinden består af flerlaget pladeepitel med varierende grad af keratinisering, et underliggende bindevæv, små spytkirtler, sensoriske nerveender samt muskelvæv. Lidelser i mundhulen viser sig objektivt ved ændringer i slimhindens farve og/eller struktur.

Farver

Hvidlige ikkeafskrabelige læsioner i mundhulen er ofte udtryk for øget keratinisering, epitelhyperplasi eller fibrin. Eksempler herpå er oral lichen planus eller leukoplaki. Hvidlige, afskrabelige belægninger ses ved pseudomembranøs candidose og består af candidasporer og -hyfer, afstødte epitelceller og debris.

Røde, erytematøse forandringer forekommer typisk som led i (friske) ulcerationer, f.eks. traumatiske eller infektiøse, men kan også være udtryk for atrofi af mundslimhinden, hvor der er reduceret keratinisering og inflammation. Eksempler herpå er atrofisk candidiasis og epitel dysplasi.

Mundhulelæsioner kan også antage andre farver på grund af deponering af pigment, enten endogent eller eksogent betinget. Blåligt pigment (hæmoglobin) optræder f.eks. ved vaskulære og fokal melanose. Afhængigt af, hvor dybt melaninet er beliggende i slimhinden, kan farven også fremstå sort/grålig (Figur 1 B) [1]. Eksogen pigmentering vil også typisk være gråsort f.eks. amalgam [1]. Håret tunge kan give betydende sort/brun misfarvning af tungen grundet kolonisering med pigmentproducerende bakterier.

Infektioner

Herpes simplex-virus

Herpes simplex-virus (HSV)-infektion (hyppig, ca. 80% af voksne har antistoffer mod HSV) kan være subklinisk ved primærinfektion. Ved symptomatisk primærinfektion kan der være svie og brændende smerter og ses vesikler på gingiva og evt. andre områder af mundhulen. Der ses opheling i løbet af 7-10 dage. Ved reaktivering af virus kan der være svie og brændende smerter, som efterfølges af klynger af 2-3 mm store vesikler, der kan videreudvikles til erosioner og konfluere til større læsioner omringet af en rødlig zone [2]. Reaktiveringen opstår oftest på prolabiet (herpes labialis/forkølelsessår) og er karakteriseret ved recidiverende udbrud på samme sted, der heler inden for 10-14 dage [3]. Diagnosen kan stilles på det kliniske billede eller i tvivlstilfælde ved podning til PCR under udbrud. Langt hyppigst HSV1, men også HSV2 kan optræde.

Hånd-, fod- og mundsygdom

Hånd-, fod- og mundsygdom (hyppigst hos børn under syv år) optræder som et udslæt i og omkring munden samt på hænder og fødder (Figur 2 A). I mundhulen vil der ofte være små, smertefulde, erytematøse vesikler på kindslimhinden og tungen, som kan spredes til gane og tonsiller. Symptomerne indtræder akut, men er selvlimiterende i løbet af en uge. Diagnosen er almindeligvis klinisk, men kan verificeres ved påvisning af coxsackie- enterovirus med PCR-podning fra svælg eller vesikel [4].

Oral candidose

Oral candidose er hyppig hos immuninkompetente eller patienter i oral steroid inhalationsbehandling [5]. Infektion forårsages af gærsvampen, Candida og har forskellige kliniske akutte eller kroniske manifestationer. Pseudomembranøs candidose ses typisk hos spædbørn (trøske), immunsvækkelse (hiv/aids) og ved behandling med antibiotika eller cytostatika. Ved pseudomembranøs candidose ses hvidlige, afskrabelige belægninger, der oftest er lokaliseret til kindslimhinde, tunge og gane. Erytematøs candidose kan optræde akut eller kronisk og kan ses som diffus rødme oftest i ganen, på tungeryggen eller kindslimhinden. Den pseudomembranøse og erytematøse candidose kan være asymptomatisk eller forbundet med sviende og brændende smerter, smagsforstyrrelser og tørhedsfornemmelse.

Hyperplastisk candidose kan optræde kronisk og er ofte asymptomatisk. Tilstanden er kendetegnet ved hvide, uafskrabelige belægninger oftest lokaliseret bilateralt i kindslimhinden og kan inddeles i nodulær type og plakagtig type. Ved den nodulære type ses spættede inhomogene forandringer. Ved plakagtig type ses markante homogene forandringer af mundslimhinden.

Diagnosen kan oftest stilles ud fra det kliniske billede med afskrabelige hvidlige belægninger, men øvrige typer kan kræve supplerende podning med kulpodepind, skrab, mikroskopi af udstrygningspræparat eller biopsi med henblik på at udelukke anden patologi [6-7].

Primær syfilis

Primær syfilis (ca. 600-700 tilfælde årligt i Danmark [8]) er karakteriseret ved udvikling af en chanker, der oftest præsenterer sig som et uømt, indureret sår med skinnende overflade og eleverede randzoner. Såret opstår på lokalisationen for inokulation 9-90 dage efter smitte, ses oralt hyppigst i ganen og heler spontant efter 3-8 uger [9]. Diagnosen stilles ved PCR-DNA-påvisning i sekret taget med podepind fra chankeren eller mørkefeltsmikroskopi [10].

Immunmedierede tilstande

Aftøs stomatitis

Aftøs stomatit er en slimhindelidelse, der inddeles i recidiverende aftøs stomatitis (RAS) og aftelignende ulcerationer (ALU). RAS ses hos op til 15-20% af befolkningen og præsenterer sig klinisk med smertefulde, runde til ovale, skarpt afgrænsede, overfladiske og fibrinbeklædte ulcerationer med rød randzone (Figur 2 B). Forandringerne er typisk forudgået af hyperæstesi. Årsagen er ukendt, men menes at være immunmedieret. RAS kan inddeles i tre forskellige typer: minor, major og herpetiform. Minor RAS er hyppigst (80%) og er karakteriseret ved after på 2 til 8 mm i diameter, der heler inden for 7-10 dage. Ved major RAS (10-15 %) er afterne gerne kraterlignende med en diameter på 1 cm eller mere, oftest lokaliseret til tungen, ganen samt læbe- og kindslimhinden. Afterne heler inden for 2-6 uger. Herpetiform RAS (5-10 %) er karakteriseret ved ansamling af multiple små ulcerationer, ses oftest på tungen og mundbunden og heler inden for flere uger. Diagnosen stilles klinisk eller evt. ved biopsi for at udelukke anden patologi [3, 11-12]. For ALU (se Tabel 1).

Oral lichen planus

Oral lichen planus (2% af befolkningen) er en slimhindelidelse med seks subtyper (retikulær, papuløs, plaklignende, erytematøs, ulcerativ og bulløs), og oftest ses flere typer samtidig. Årsagen er ukendt, og tilstanden har malignt potentiale hos 1-3% [9]. Forandringerne ses hyppigst på kindslimhinden, tungen eller gingiva. Der er ofte multiple læsioner [4]. Den retikulære type (hyppigste) er kendetegnet ved hvide, netagtige streger (Wickhams striae) (Figur 2 C) eller papler. Ved den ulcerative type kan der ses områder med ulcerationer samt atrofi og erytem. Mere ukarakteristiske læsioner såsom diffuse atrofiske rødlige (erytematøs type) eller hvidlige plaklignende forandringer (plaklignende type) (Figur 2 D) forekommer også. Bulløs type er sjælden, og ved denne ses vesikler eller bullae. Tilstanden er ofte asymptomatisk, men der kan være sviende og brændende smerter samt øget følsomhed for visse fødeemner. Diagnosen stilles ved biopsi [6, 21-23].

Leukoplaki

Leukoplaki (prævalens på 2-4%) er en overvejende hvidlig forandring i mundslimhinden, der ikke kan forklares som anden patologi. Årsagen er ukendt, men har øget forekomst ved rygning og mekanisk påvirkning fra protese eller skarpe kanter på tænder. Leukoplaki inddeles i homogen og ikkehomogen leukoplaki. Homogen leukoplaki er velafgrænsede, hvide, uafskrabelige, flade eller let eleverede læsioner med glat eller rynket overflade (Figur 2 E). Ikkehomogen leukoplaki ses som diffust afgrænsede, blandede hvidlige og erytematøse elementer (kaldes erytroleukoplaki) med evt. nodulære eller verrukøse komponenter. Den maligne transformationsrisiko for oral leukoplaki er 0,3-17,5% [3], men en del leukoplakier forsvinder spontant. Ikkehomogen leukoplaki har størst risiko for malign udvikling [3]. Diagnosen stilles ved biopsi med henblik på at udelukke anden årsag samt for at vurdere evt. epiteldysplasi [6].

Erytroplaki

Erytroplaki (sjældent, prævalens 0,02% til 0,83%) defineres som et rødt område i slimhinden, der klinisk eller histologisk ikke kan diagnosticeres som nogen anden lidelse. Årsagen er ukendt, men har øget forekomst ved rygning. Det er klinisk analogt med leukoplaki blot med en overvejende rød forandring med en veldefineret, erytematøs macula eller plak med en blød, glat og let bølgende eller granulær overflade. Tilstanden er oftest asymptomatisk. Der er 20% risiko for malignitetsudvikling og bør kontrolleres ved læge eller tandlæge mindst én gang årligt [3, 21]. Diagnosen stilles ved biopsi med henblik på at vurdere evt. epiteldysplasi [21].

Slimhindepemfigoid

Slimhindepemfigoid (incidens ca. 1,3 til 2,0 pr. mio. mennesker [3] er en undertype af bulløs pemfigoid, som skyldes autoantistoffer. Sygdommen debuterer hyppigst i mundslimhinden, men kan også afficere øjne eller hud [24]. I mundslimhinden udvikles bullae, der brister og efterlader overfladiske, smertefulde erosioner. Der er tale om positiv Nikolskys tegn, hvis bullae kan forskydes over slimhinden samt inducere en blære i normalt udseende hud/slimhinde ved trykpåvirkning (Figur 2 F). Forandringerne kan være udbredte eller begrænset til en bestemt region og heler langsomt. På fastbundet gingiva kan læsionerne fremtræde som diffus rødmen (deskvamativ gingivitis). Diagnosen stilles ved biopsier til hhv. almindelig histopatologisk undersøgelse samt til immunofluorescens (to biopsier: én i formalin og én i histocon). Der kan også tages en blodprøve for cirkulerende autoantistoffer [3, 12].

Erythema multiforme

Erythema multiforme (prævalens 0,01 til 1%) [25] er en akut indsættende, mukokutan lidelse, som i de fleste tilfælde menes at være udløst af en infektion med HSV eller mycoplasma pneumoniae. Tilstanden er karakteriseret ved symmetrisk lokaliserede, skydeskivelignende læsioner (kokarder), overvejende palmart/plantart. En mindre del har også slimhindeinvolvering, såkaldt erythema multiforme majus, som i mundhulen præsenterer sig ved skorpebelagte, hæmoragiske ulcerationer (Figur 1 A). Patienter med slimhindeaffektion er ofte alment påvirkede, smerteforpinte og kan være indlæggelseskrævende. Diagnosen stilles på det kliniske billede og hudbiopsi suppleret af podninger for HSV og mycoplasma pneumoniae [9, 12].

Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris er en sjælden (incidens i Nordeuropa 0,5-0,96 pr. mio.), kronisk, alvorlig, autoimmun sygdom, som skyldes aflejring af intercellulære autoantistoffer. Sygdommen debuterer ofte med orale manifestationer, før der ses læsioner i huden. Symptomerne er smerter og blærer, der brister og efterlader diffuse erosive forandringer. Forandringerne kan findes overalt i mundhulen. Diagnosen stilles ved biopsier til hhv. almindelig histopatologisk undersøgelse samt til immunofluorescens (se slimhindepemfigoid). Der kan også tages en blodprøve for cirkulerende autoantistoffer [3, 12].

Stevens-Johnsons syndrom

Stevens-Johnsons syndrom (SJS) er en sjælden (incidens 1-10 personer pr. mio. pr. år) [26] og potentielt dødelig tilstand, som næsten altid er lægemiddeludløst. Klinisk ses almenpåvirkning, epidermal nekrolyse svarende til < 10% af kropsoverfladen samt slimhindeaffektion. Svarende til mundhulen ses røde, crustabelagte læber og erosioner på kindslimhinden og tungen [27]. Diagnosen er klinisk og bekræftes ved hudbiopsi [28].

Traumer

Traumer i mundslimhinden kan opdeles i mekaniske (f.eks. bid), kemiske (f.eks. ætsning) og termiske (f.eks. skoldning). Den kliniske præsentation afhænger af genesen, men ofte ses en mindre, velafgrænset og solitær ulcus eller erosion. I den akutte fase fremstår overfladen glat og erytematøs, mens den senere bliver hvidgullig (fibrin) og omgivet af en smal randzone. Ved palpation findes ømhed og ingen induration. Orale sår, der ikke viser tegn på opheling inden for maksimalt tre uger, skal biopteres med henblik på at udelukke malignitet eller anden underliggende sygdom [9].