Benzodiazepiner ved depression

Der er publiceret et Cochranereview om brugen af benzodiazepiner (BZD) som supplement til antidepressiva i behandlingen af depression [1]. BZD har været markedsført siden begyndelsen af 1960’erne og har afløst langt mere toksiske farmaka som chloralhydrat, babiturater og mebrobamat i den symptomatiske behandling af angst, agitation og insomni, tilstande, som er knyttet til en række psykiatriske og somatiske lidelser. BZD er effektive men har misbrugspotentiale, og mange patienter udvikler tolerans ved længere tids brug, hvorfor udskrivning af BZD i de fleste lande er underlagt stramme retningslinjer.

I betragtning af hvor hyppige og ubehagelige tilstande der er tale om, er forbruget ikke særlig omfattende og har været støt faldende siden midten af 1980’erne, hvor man for at nedbringe selvmordshyppigheden fik stoppet udskrivningen af barbiturater, og mange patienters behandling blev skiftet til BZD [2], som de fleste patienter kun bruger i kort tid eller lejlighedsvist [3]. Der har også været udfoldet store bestræbelser på at erstatte forbruget af BZD og BZD-lignende stoffer med andre behandlinger såvel psykoterapeutiske som farmakologiske, som da også er til hjælp, men desværre kan være forbundet med andre problemer.

En væsentlig indikation for at bruge BZD er symptomatisk behandling af angst ved depression. BZD virker ikke antidepressivt, men kan bruges til behandling af komorbid angst, indtil den specifikke behandling virker. Dette er almindelig rutine, men det er godt, at nogen undersøger, hvor veldokumenteret denne praksis er. I Cochranereviewet konkluderes det, at der er veldokumenteret effekt af BZD-supplement i de første fire uger, men at man herefter i metanalysen ikke kunne se signifikant forskel på effekten fra 1-3 måneder og efter tre måneder. Kvaliteten af evidensen var moderat for den tidlige fase, lav for den næste og meget lav for fasen ud over tre måneder, hvor der kun er ét studie. Fundet er karakteristisk for opgørelser af BZD-effekt
på tværs af diverse lidelser og skyldes mest sigtet med og tidspunktet for studierne og mindre selve BZD-effekten. Patentet på disse stoffer udgik for over 30 år siden, og interessen i at investere i langvarige studier er lav. Det er da også det tredje Cochranereview om problemstillingen, og de inkluderede studier er gamle. Det er således de samme ti studier, som indgik i det sidste review fra 2005, blot tilføjet nye Cochranereviewteknikaliteter. Man kunne altså ønske sig nogle gode langtidsstudier snarere end endnu mere metodologisk akademisk hjulspind.

De inkluderede studier omfatter såvel BZD som hypnotika og anxiolytika, men ikke BZD-lignende stoffer som zopiclon og zolpidem, og effektmål er depressionsgrad. I virkeligheden har mange patienter med depression ikke megen komorbid angst, og derfor burde studierne vel have været målrettet den subgruppe af patienter, som havde det.

Hvis der er tale om patienter med depression og komorbid angst, er remissionsgraden i øvrigt klart mindre både efter første og andet behandlingsforsøg [4].
Det vil jo sige, at der selv efter flere behandlingsforsøg vil være en betydelig restgruppe med fortsat lidelse. Toleransudvikling over for den sedative effekt af anxiolytika sker hurtigt – men kun langsomt om overhovedet for den anxiolytiske.

Det er nærliggende – og i overensstemmelse med klinisk erfaring – at antage, at man kan ekstrapolere erfaring fra de få studier, der findes for langvarig behandling med BZD af diverse angstlidelser, som jo også har stor komorbiditet med affektive lidelser. Også på angstområdet er de fleste studier fra før patentudløbet og ikke designet til nutidens diagnostik af angstlidelser. Disse er af få ugers varighed, hvilket sammen med vurdering af risiko for toleransudvikling og afhængighed ligger til grund for de fleste retningslinjers bestemmelser om højst få uges behandling. Imidlertid er symptomerne på angst og insomni sjældent kun af få ugers varighed, og de få studier, der er langvarige, viser faktisk fortsat effekt herefter [2]. Der er således god mulighed for, at BZD kan hjælpe patienter med depression og fortsatte angstsymptomer også på længere sigt. Omvendt er risikoen for habituering og toleransudvikling til stede. Patienterne skal informeres om denne risiko [5], og man skal følge deres BZD-forbrug kritisk.

Korrespondance: Martin Balslev Jørgensen, Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet. E-mail: Martin.Balslev.Joergensen@regionh.dk

Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk