Betydelige regionale forskelle i visitation og initial håndtering af akutte kardiologiske patienter

Akutområdet er i rivende udvikling med behandlingen af akutte patienter som fokus for en større organisatorisk ændring i Danmark. I denne brydningstid kan der være behov for at stoppe op og vurdere: Er akutområdet på vej i den rigtige retning, og harmonerer ændringerne med udviklingen inden for den akutte kardiologi?

Sundhedsstyrelsens (SST) rapport »Styrket akutberedskab« fra 2007 [1] anbefalede en samling af hospitalernes akutfunktion til en større fælles akutafdeling samt et øget fokus på præhospital visitation. Som opfølgning på denne rapport blev der i samarbejde mellem Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) og Dansk Selskab for Akutmedicin i 2011 udarbejdet et holdningspapir med titlen »Modtagelse og indlæggelse af akutte patienter med mistænkt hjertesygdom i fælles akut modtagelse (FAM) og på hjerteafdeling« [2].

DCS har i maj 2012 nedsat en arbejdsgruppe med ansvarsområdet akut kardiologi. Det overordnede formål er at sikre udbredelse af viden om alle aspekter af akut kardiologi.

Formålet med nærværende undersøgelse er at beskrive de aktuelle forhold vedrørende akutte kardiologiske patienters vej ind i det danske hospitalsvæsen, og den kan betragtes som en opfølgning på, om anbefalingerne i holdningspapiret [2] efterkommes.

MATERIALE OG METODER

Denne artikel bygger på to datakilder. Den primære kilde er en spørgeskemaundersøgelse (enqueten 2012) udarbejdet af DCS’ arbejdsgruppe for akut kardiologi i september 2012. Skemaet blev sendt til de ledende eller specialeansvarlige overlæger på afdelinger, hvor man modtog akutte hjertepatienter. Ved manglende svar blev der fulgt op med personlig kontakt pr. telefon eller e-mail. DCS’ spørgeskema fokuserede på tre temaer: præhospital telemedicinsk visitation, modtagelse af patienten og modtagende læges kompetencer og tilgængelighed af ekkokardiografi.

Den anden kilde består af hidtil upublicerede data, som blev indsamlet i forbindelse med en spørgeskemaundersøgelse, der udgik fra Center for Akutforskning, Aarhus Universitetshospital »Akutafdelingen – organisering, rekruttering og samarbejde« (spørgeskemaerne kan rekvireres ved henvendelse til den korrespondanceansvarlige forfatter). Der henvises til artiklen af Mackenhauer et al for beskrivelse af materiale og metoder [3].

RESULTATER

Antallet af afdelinger, der modtager akutte kardiologiske patienter i Danmark, er i øjeblikket 37. I DCS’ enquete 2012 opnåede man en svarprocent på 95 (n = 35). Der modtages hjertepatienter på 23 specialiserede kardiologiske afdelinger og 14 internmedicinske afdelinger. Derudover modtages der kardiologiske patienter på 21 fællesakutmodtagelser, som er defineret af SST [1, 4], samt en række medicinske modtageafsnit og skadestuer.

Præhospital, telemedicinsk visitation

Den præhospitale, telemedicinske visitation foretages på 18 af de 35 afdelinger, heraf er 11 kardiologiske, og syv er internmedicinske afdelinger. På de resterende 17 afdelinger foretages visitationen således af en anden afdeling i regionen.

Den televisiterende funktion er bundet op på et enkelt vagtlag. Funktionen kan dog tilhøre vagtlag, hvor kompetenceniveauet varierer, og den kan således varetages af forvagter, bagvagter eller speciallæger. I alt har det visiterende vagtlag på tre afdelinger (17%) minimumskompetence svarende til hoveduddannelse i intern medicin: kardiologi. De tre afdelinger dækker over en betydelig population og belyser, hvilke store regionale forskelle der findes. Alle øvrige televisiterende vagtlag har minimumskompetencer på lavere niveau.

På 49% (n = 17) af afdelingerne deltager kardiologiske speciallæger i den telemedicinske beslutningsproces.

Modtagelse af kardiologiske patienter

Af Mackenhauer et al’s spørgeskemaundersøgelse fremgår det, at organisationen af modtagelsen af akutte hjertepatienter på akutafdelingerne varierer betydeligt. Således fandt man, at man på tre (14%)

af de i øjeblikket 21 planlagte fællesakutafdelinger modtog alle typer akutte patienter, mens man på de resterende 18 (86%) modtog selekterede patienter. Det er bl.a. de kardiologiske patienter, som skiller sig ud og er underlagt særlig visitation uden om akutafdelingen. På fire (19%) hospitaler med fælles akutafdelinger modtages alle kardiologiske patienter direkte på et specialiseret kardiologisk afsnit. På ti (48%) af de fælles akutafdelinger modtog man udvalgte kardiologiske patienter, mens de resterende syv (33%) akutafdelinger modtog alle kardiologiske patienter på akutafdelingen.

Ifølge DCS’ enquete 2012 er det næsten ligeligt fordelt, hvorvidt patienter, som formodes at kunne have akut koronart syndrom, modtages i akutafdelingen/mindre akutmodtagelse eller direkte på en hjerteafdeling (Figur 1). En stor andel af hjertesvigtspatienter indlægges ligeledes direkte på akutafdelingen.

Kompetencer hos modtagende læger

Kompetencerne hos de modtagende læger afhænger af, om patienten modtages på akutafdelingen eller på et kardiologisk afsnit. På akutafdelingen bliver patienten oftest modtaget af en læge i klinisk basisuddannelse eller introduktionsstilling. Hvis patienten derimod visiteres direkte til et kardiologisk afsnit, vil vedkommende oftest blive modtaget af en læge i introduktions- eller hoveduddannelsesstilling i kardiologi (Figur 2). Af DCS’ enquete 2012 fremgår det, at en kardiologisk speciallæge deltager i indlæggelserne på 25 af de 35 (71%) adspurgte kardiologiske afdelinger, hvorimod en speciallæge i et andet grenspeciale deltager ved indlæggelsen på 13 af de 21 (59%) fælles akutafdelinger (Figur 2).

I Mackenhauer et al’s undersøgelse beskrev de 21 ledere på de fælles akutafdelinger, at otte (38%) af afdelingerne havde en kardiologisk speciallæge med tilstedeværelsesvagt fra matriklen eller tilkald hele døgnet, hele året. De resterende 13 (62%) angav en døgnvariation, hvor man på seks (29%) af afdelinger angav at have kardiologisk speciallægedækning af dagvagten, mens den øvrige tid ikke var dækket med hverken tilstedeværelse eller tilkald.

Ekkokardiografisk tilgængelighed

DCS’ enquete viser, at der på 15 af de 21 akutafdelinger (64%) er mulighed for at få foretaget ekkokardiografi døgnet rundt iht. DCS’ retningslinjer (med de diagnostiske muligheder denne giver frem for focus assessed transthoracic echocardiography). Det var muligt at få foretaget ekkokardiografi i udvalgte tidsrum på seks (27%) af afdelingerne, mens man på to afdelinger angav, at det ikke var muligt overhovedet at få foretaget ekkokardiografi.

DISKUSSION

På trods af etablering af fælles akutafdelinger og udfærdigelse af holdningspapir for behandling af akutte kardiologiske patienter findes der regionale forskelle i visitation og initial håndtering af akutte kardiologiske patienter. I denne artikel illustreres det, at man flere steder har valgt at organisere sig helt bogstaveligt med én indgang, og ikke som holdningspapiret anbefaler »med en fælles indgang – dog undtaget patientforløb, der ikke gavnes af dette princip« [2]. Her menes i realiteten især de kardiologiske patienter, hvor den tidsmæssige faktor er afgørende.

Modtagende læge er fortsat oftest yngste læge, særligt på akutafdelingen, og adgangen til kardiologisk ekspertise varierer betydeligt over døgnet. DCS har i forbindelse med planlægningen af den nye sygehusstruktur anbefalet, at der etableres tilstedeværelsesvagt af kardiologiske speciallæger på alle akut-

sygehuse, en anbefaling, som ikke umiddelbart er tiltrådt af SST, men som enkelte regioner har taget til sig. Dette kan hænge sammen med antallet af speciallæger i kardiologi, som skal varetage specialefunktionen, og ligeledes den modstand, der kan være mod at blive delt mellem sit eget speciale og de fælles akutmodtagelser, som beskrevet i tidligere undersøgelser af speciallægedækning på akutafdelingerne [5].

Enqueten fra DCS viser, at den telemedicinske

visitation varetages af læger med meget vekslende kompetencer. Den præhospitale, telemedicinske funktion bruges ikke kun til vurdering af tilstedeværelsen af ST-elevationsmyokardieinfarkt, men også til vurdering af andre aktionsdiagnoser inklusive arytmier eller overledningsforstyrrelser. Derfor vil både klinisk erfaring, indgående kendskab til elektrokar-diografi og kendskab til lokalforholdene på de forskellige modtageenheder være vigtig for at sikre det bedste forløb for patienterne.

Tilgængeligheden af kardiologisk ekkokardiografi er begrænset. Den diagnostiske proces for en række tidsafhængige sygdomme som f.eks. akut hjertesvigt, hvor man behøver ekkokardiografi for at kunne stille diagnosen, fremskyndes ved tilgængeligheden af akut ekkokardiografi.

Dette kan sikres ved en tilstedeværelsesvagt af kardiologiske speciallæger. I flere europæiske lande har man valgt, at ekkokardiografien skal indgå i den initiale diagnostik af de akutte kardiologiske patienter [6] for netop at kvalificere den tidlige diagnostik. Regionerne i Danmark kunne med fordel rette opmærksomheden på at styrke diagnostikken af de tidsafhængige akutte kardiologiske tilstande (f.eks. lungeemboli og aortadissektion).

Disse spørgeskemaundersøgelser er tværsnitsundersøgelser med svar fra akutafdelinger, kardiologiske og intern medicinske afdelinger. Undersøgelserne tillader ikke nogen nærmere beskrivelse af visitationsalgoritmer og prioriteringen, men giver dog indtryk af, at de algoritmer, som er beskrevet i holdningspapiret fra 2011, ikke anvendes optimalt. DCS’ arbejdsgruppe for akut kardiologi vil arbejde på at ensarte visitationen og modtagelsen af de akutte kardiologiske patienter, således at regionale og lokale forskelle minimeres.

KONKLUSION

I denne opgørelse over de kardiologiske patienters vej ind i de danske sygehuse, tilgængeligheden af ekkokardiografi i modtagelsen og kompetencerne hos de modtagende læger findes der fortsat en forskelligartet organisering lokalt og regionalt. Man bør i fremtiden sikre, at præhospitale kliniske fund i videst muligt omfang anvendes til korrekt visitation og akut behandling.

Betjeningen af akutte patienter bør i højere grad baseres på nationale retningslinjer og holdningspapirer fra de lægevidenskabelige selskaber. Kun ved at inddrage specialerne sikres en høj faglig kvalitet og klinisk relevans i retningslinjerne for den akutte behandling.

Korrespondance: Gro Egholm Chisholm, Hjertemedicinsk Afdeling B,

Aarhus Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Aarhus N.

E-mail: grochi@rm.dk

Antaget: 25. april 2013

Publiceret på Ugeskriftet: 22. juli 2013

Interessekonflikter:

Taksigelse: Overlæge Jens Flensted Lassen takkes for fagligt og politisk indput. Desuden for opbakning vedr. artiklen.